抑郁症基层诊疗指南2021

抑郁症基层诊疗指南2021一、概述抑郁症是最常见的心境障碍，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，具有高患病率、高复发率、高致残率、高自杀率特点。根据2019年中国精神卫生调查研究报告显示，我国抑郁障碍的终身患病率为6.8%，12个月患病率为3.6%，其中抑郁症终身患病率为3.4%，12个月患病率为2.1%。抑郁症可导致患者社会功能损害，给家庭和社会带来沉重负担，约15%的抑郁症患者最终死于自杀。基层医疗机构是抑郁症防治的第一道防线，2021版基层诊疗指南基于我国基层医疗服务能力现状，结合国内外最新研究证据，旨在规范基层医务人员对抑郁症的识别、诊断、治疗和长期管理，提高抑郁症基层诊疗同质化水平，降低疾病负担。二、危险因素与识别（一）危险因素抑郁症的发病是遗传、生物、心理、社会多因素共同作用的结果，基层医务人员需重点识别以下高危人群：1.遗传因素：有抑郁症家族史者患病风险是普通人群的2~10倍，一级亲属中有2个及以上抑郁症患者，个体患病风险升高至15%~25%。2.性别因素：女性抑郁症患病率约为男性的1.5~2倍，可能与激素水平波动、应激事件暴露差异、社会角色压力有关，青春期、孕产期、围绝经期女性为高发阶段。3.年龄因素：抑郁症发病高峰年龄段为15~35岁，老年人群抑郁症患病率达7%~10%，合并躯体疾病的老年人群患病率可升高至20%以上，且识别率更低。4.心理与人格因素：具有神经质、完美主义、依赖性人格特质人群，更易出现抑郁症；长期存在焦虑、自卑、应对方式消极人群患病风险显著升高。5.躯体与精神疾病因素：慢性躯体疾病患者，如糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性疼痛、癌症患者，抑郁症发生率是普通人群的2~3倍；合并其他精神障碍如焦虑障碍、物质依赖人群，共病抑郁症比例超过50%。6.社会环境因素：近期经历重大负性生活事件（亲人离世、婚姻破裂、失业、重大躯体疾病、虐待）、长期处于贫困、失业、社会孤立、家庭暴力环境中，会显著增加抑郁症发病风险；长期熬夜、作息不规律、缺乏运动等不良生活方式也会提升患病概率。（二）早期识别抑郁症核心症状可概括为“三低”：情绪低落、兴趣减退、精力不足/疲劳感，多数患者早期症状不典型，易被误认为“心情不好、太累了”，基层就诊患者出现以下表现需高度警惕：1.持续两周以上情绪低落，遇事开心不起来，常感到无助、无望、无用；2.对以往爱好、日常社交活动丧失兴趣，不愿出门，不愿与人交往；3.无明确原因的持续疲劳，休息后也无法缓解，日常简单活动都感到费力；4.伴随睡眠障碍（入睡困难、早醒，早醒是特征性症状，比平时早醒2小时以上）、食欲下降、体重不明原因减轻；5.出现注意力不集中、记忆力下降、自我评价降低，常自责，认为自己做错事，拖累家人；6.反复出现死亡或自杀想法，主诉“活着没有意思”；7.不明原因的慢性疼痛、胃肠道不适、胸闷心慌等躯体不适，经各种检查未发现明确器质性疾病。基层医疗机构可采用简便筛查工具快速识别，常用工具包括患者健康问卷9项（PHQ-9）：总分0~4分为无抑郁，5~9分为轻度抑郁，10~14分为中度抑郁，15~19分为中重度抑郁，20~27分为重度抑郁；对于识别困难的人群可联合9项患者健康问卷（PHQ-9）+7项广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）联合筛查，提高识别准确率。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准抑郁症诊断采用《国际疾病分类第十版》（ICD-10）诊断标准，需满足以下条件：1.核心症状（至少满足2项，典型患者满足3项）：①心境低落；②对平日感兴趣的活动丧失兴趣或愉快感；③精力不足或过度疲劳。2.附加症状：①注意力不集中；②自我评价降低；③自罪观念和无价值感；④认为前途暗淡悲观；⑤自伤或自杀的观念或行为；⑥睡眠障碍；⑦食欲下降。3.严重程度分级：轻度抑郁症：核心症状至少2条，核心+附加症状总共至少4条，日常工作、社交活动存在轻度困难，社会功能轻度受损；中度抑郁症：核心症状至少2条，核心+附加症状总共至少6条，工作、社交、家务活动存在显著困难，社会功能中度受损；重度抑郁症：核心症状3条全部满足，核心+附加症状总共至少8条，几乎不能进行社交、工作和家务活动，社会功能严重受损；若伴随精神病性症状（幻觉、妄想）、木僵则归为重度伴精神病性症状。4.病程要求：符合症状标准的情绪及相关问题持续至少2周，若症状特别严重、进展迅速，或存在自杀行为，病程不足2周也可诊断。（二）鉴别诊断基层需重点与以下疾病鉴别，避免误诊漏诊：1.正常抑郁情绪反应：负性生活事件后出现的情绪低落，通常持续时间不超过2周，程度较轻，不显著影响社会功能，可自行缓解，不符合抑郁症症状和病程标准。2.继发性抑郁：脑器质性疾病（脑卒中、帕金森病、颅内肿瘤、阿尔茨海默病）、躯体疾病（甲状腺功能减退、糖尿病、系统性红斑狼疮、癌症、维生素B12缺乏）、使用某些药物（糖皮质激素、降压药如利血平、β受体阻滞剂、抗肿瘤药、非甾体抗炎药、镇静催眠药）可引发抑郁症状，需详细询问病史、用药史，完善甲状腺功能、头颅影像学等相关检查，明确病因，若抑郁症状由上述明确病因继发，不单独诊断原发性抑郁症。3.双相情感障碍抑郁发作：双相情感障碍患者抑郁发作时与抑郁症临床表现相似，但既往存在明确的躁狂/轻躁狂发作史（持续至少4天的情感高涨、自我评价过高、精力旺盛、活动增多、睡眠需求减少），基层需仔细询问病史，尤其询问患者及家属既往是否有持续一段时间“特别开心、特别有精力、话多、花钱大手大脚”的情况，避免将双相情感障碍误诊为抑郁症，错误使用抗抑郁药物诱发躁狂发作。4.居丧反应：因直系亲属死亡出现的情绪反应，一般以悲伤、思念为主要表现，多数持续3~6个月后逐渐缓解，若抑郁症状持续超过6个月，且符合抑郁症诊断标准，可诊断抑郁症。5.焦虑障碍：抑郁症常共病焦虑障碍，若抑郁症状为原发和主要临床相，焦虑症状为伴随，诊断抑郁症；若焦虑症状为主要临床相，抑郁症状为继发，按主要临床相诊断。四、基层诊疗路径基层医疗机构对抑郁症的诊疗遵循以下路径：1.筛查识别：对高危人群（有家族史、慢性躯体疾病、近期负性生活事件、情绪异常患者）常规采用PHQ-9进行筛查，对PHQ-9总分≥5分的患者进一步评估。2.评估诊断：详细采集病史（现病史、既往史、家族史、用药史、个人史），进行精神检查，符合ICD-10抑郁症诊断标准者明确诊断，同时评估严重程度、自杀风险。3.风险分层处理：轻度抑郁症：可先给予心理干预，定期随访，若心理干预4~6周无改善，启动药物治疗；中度及以上抑郁症：立即启动药物治疗联合心理干预；高自杀风险、重度抑郁症、伴精神病性症状、双相情感障碍待排查、药物治疗效果不佳、诊断不明确患者，立即转诊至上级精神卫生医疗机构，待病情稳定后转回基层维持治疗；对于存在严重自杀风险（已经准备自杀工具、制定自杀计划）的患者，需立即联系家属陪护，同时联系120转诊，严禁延误转诊。五、治疗（一）治疗原则1.全病程治疗：抑郁症复发率高达50%~85%，其中50%的患者在疾病发作后2年内复发，因此需坚持全病程治疗：①急性期治疗（8~12周）：目标控制症状，尽量达到临床治愈，促进社会功能恢复；②巩固期治疗（4~9个月）：目标防止症状复燃，维持社会功能，降低复发风险；③维持期治疗：一般至少2~3年，多次复发（≥3次）、有残留症状、高复发风险患者建议长期维持治疗。2.个体化治疗：根据患者年龄、症状严重程度、合并躯体疾病、药物耐受性、经济情况选择合适的药物和治疗方案，从小剂量起始，逐渐加量，尽可能使用最低有效剂量，减少不良反应。3.联合治疗：中度及以上抑郁症推荐药物治疗联合心理治疗，效果优于单一治疗；难治性抑郁症可联合不同作用机制的药物或物理治疗。4.定期监测：治疗过程中定期监测疗效、不良反应，及时调整治疗方案。（二）药物治疗1.首选药物：基层首选安全性高、耐受性好、药物相互作用少的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），代表药物包括氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰，该类药物疗效肯定，不良反应轻微，患者依从性好，适合长期维持治疗。2.其他推荐药物：5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）：文拉法辛、度洛西汀，对重度抑郁症、伴躯体疼痛症状患者疗效更优；去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺能抗抑郁药（NaSSA）：米氮平，适用于伴失眠、食欲下降的抑郁症患者，可改善睡眠和食欲；选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SSRI）传统药物：三环类抗抑郁药（阿米替林、氯米帕明），疗效肯定但不良反应（抗胆碱能反应、心血管不良反应）较大，不作为首选，仅在SSRIs治疗无效时谨慎使用，需密切监测不良反应；褪黑素受体激动剂：阿戈美拉汀，兼具改善抑郁症状和睡眠的作用，对伴睡眠紊乱的抑郁症患者效果好，需定期监测肝功能。3.用药注意事项：抗抑郁药物一般起效时间为2~4周，用药初期症状改善不明显，需提前告知患者，避免患者自行停药；用药初期可能出现一过性恶心、头痛、头晕、焦虑加重、失眠等不良反应，一般1~2周可逐渐缓解，从小剂量起始可降低不良反应发生率；氟西汀帕罗西汀等SSRIs药物停药需逐渐减量，避免突然停药引发撤药反应（头晕、焦虑、失眠、感觉异常等）；育龄期女性用药需做好避孕，孕产期用药需权衡获益风险，优先选择致畸风险低的药物；老年患者用药需从小剂量（成人剂量的1/2~1/3）起始，缓慢加量，避免体位性低血压、跌倒等不良反应；禁止与单胺氧化酶抑制剂联合使用SSRIs/SNRIs，若需要换药，需间隔至少2周。4.疗效评估与方案调整：急性期治疗4~6周评估疗效，若用药剂量足够、治疗4周无明显症状改善，考虑换用其他作用机制的抗抑郁药物，或转诊至上级精神卫生医疗机构；若治疗6~8周部分有效，可联合心理治疗或调整药物剂量。（三）心理治疗心理治疗是抑郁症治疗的重要组成部分，尤其适合轻度抑郁症、恢复期抑郁症、无法耐受药物治疗的患者，基层可开展以下简便有效的心理干预：1.支持性心理治疗：通过倾听、共情、鼓励、解释、指导，帮助患者正确认识疾病，缓解心理压力，提高应对疾病的信心，适合所有抑郁症患者，可在常规诊疗过程中开展。2.认知行为治疗（CBT）：是目前循证证据最充分的抑郁症心理治疗方法，通过帮助患者识别负性自动思维，纠正不合理认知，建立健康的行为模式，改善抑郁症状，降低复发风险，基层医务人员可接受短期CBT培训后开展，也可指导患者使用标准化CBT自助材料。3.正念疗法、问题解决疗法等：也可帮助患者缓解抑郁情绪，改善应对能力。心理干预一般每周1次，每次30~50分钟，共8~12次，轻度抑郁症可单独使用，中度及以上需联合药物治疗。（四）转诊指征基层医疗机构出现以下情况需及时转诊至上级精神卫生医疗机构：1.评估为高自杀风险，存在明确自杀计划或自杀行为者；2.重度抑郁症、伴幻觉妄想等精神病性症状的抑郁症；3.诊断不明确，怀疑为双相情感障碍或其他重性精神障碍者；4.经规范足剂量足疗程药物治疗后，症状无明显改善的难治性抑郁症；5.出现严重药物不良反应，无法耐受者；6.合并严重躯体疾病，需要联合多学科评估治疗者；7.孕产期、儿童青少年等特殊人群抑郁症，基层无法规范管理者。六、自杀风险评估与干预自杀是抑郁症最严重的后果，基层医务人员必须常规对所有抑郁症患者进行自杀风险评估：（一）风险分层1.低风险：仅存在偶尔的自杀想法，无具体计划，社会功能基本正常，可在家属监护下基层治疗，密切随访。2.中风险：存在持续的自杀想法，有模糊的计划，无准备行为，社会功能受损，需告知家属监护，强化治疗，密切观察，2~3天随访一次，无改善及时转诊。3.高风险：有明确自杀计划，已经准备自杀工具、近期尝试过自杀，或家属无法有效监护，立即转诊，转诊过程中必须安排专人24小时陪护，严禁让患者独处。（二）干预要点1.直接询问患者是否存在自杀想法，不要刻意回避，直接询问不会增加自杀风险；2.对于存在自杀风险的患者，必须告知家属病情，要求家属24小时陪护，移除患者身边危险物品（刀具、绳索、药物等）；3.立即启动强化治疗，高风险患者优先转诊，低中风险患者在监护下治疗，密切随访；4.对自杀未遂患者，首先处理躯体损伤，稳定生命体征后转诊精神卫生机构进一步治疗。七、慢性病管理抑郁症属于可防可治的慢性疾病，基层医疗机构需将抑郁症纳入慢性病管理范畴，开展长期随访管理：（一）建档对明确诊断的抑郁症患者建立健康档案，记录患者基本信息、诊断、治疗方案、不良反应、随访记录、风险评估结果。（二）随访频率急性期治疗：每2~4周随访一次，评估症状变化、不良反应、治疗依从性；巩固期和维持期：每1~3个月随访一次，病情不稳定者缩短随访间隔。（三）随访内容1.评估症状变化，采用PHQ-9量化评估症状改善情况；2.评估自杀风险，及时发现风险并干预；3.评估药物依从性，询问服药情况，解释长期维持治疗的必要性，减少患者自行减药停药；4.询问药物不良反应，及时处理，必要时调整药物或转诊；5.评估社会功能恢复情况，给予心理支持和生活指导，鼓励患者回归社会。（四）康复指导1.生活方式指导：鼓励患者规律作息，避免熬夜，每天坚持30分钟以上中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳等），研究证实规律运动可改善轻度抑郁症状，降低复发风险；避免吸烟、酗酒，减少摄入刺激性饮品；2.社会支持指导：鼓励患者主动与家人朋友沟通，参与力所能及的社会活动，争取家庭和社会支持，避免长期独处；3.复发征兆识别指导：告知患者和家属复发的早期征兆，如睡眠不好、情绪低落、兴趣减退，一旦出现及时就诊，调整治疗方案，预防复发。八、特殊人群抑郁症诊疗要点（一）儿童青少年抑郁症儿童青少年抑郁症发病率逐年升高，2020年我国儿童青少年抑郁症患病率约为2.5%，症状不典型，常表现为烦躁易怒、厌学、行为冲动、躯体不适，情绪低落容易被误认为“青春期叛逆”，基层需提高识别率。轻度抑郁症优先开展心理治疗，规范心理治疗无效再联合药物治疗；药物治疗首选SSRIs，其中舍曲林、氟西汀的儿童青少年用药循证证据充分，需从小剂量起始，密切监测不良反应，尤其用药初期需监测自杀风险（黑框警告提示抗抑郁药物可能增加儿童青少年自杀意念，用药初期需每周随访）；重度抑郁症、高自杀风险及时转