支气管哮喘基层诊疗指南（2026年）

支气管哮喘基层诊疗指南（2026年）一、概述支气管哮喘（以下简称哮喘）是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和/或凌晨发作或加剧，呼吸道症状的具体表现形式和严重程度随时间变化，常伴有可变的呼气气流受限。2025年全国居民慢性病及营养监测数据显示，我国18岁及以上人群哮喘患病率为3.8%，14岁以下儿童患病率达4.2%，全国总患病人数约6500万。基层医疗卫生机构承担着哮喘首诊、长期管理的核心任务，约72%的哮喘患者首诊在基层，规范的基层诊疗可使哮喘控制率提升60%以上，急性发作风险降低78%，显著减少患者住院率和疾病负担。哮喘的危险因素包括宿主因素与环境因素：宿主因素主要有遗传易感性（家族哮喘史者患病风险是无家族史者的2.6倍）、特应质（过敏性鼻炎、特应性皮炎患者哮喘患病率分别高达21.3%和15.7%）、肥胖（BMI≥28kg/㎡人群哮喘患病率为5.1%，显著高于正常体重人群）；环境因素包括变应原暴露（尘螨、花粉、宠物皮毛、真菌孢子等）、空气污染（PM2.5浓度每升高10μg/m³，哮喘急性发作风险升高12%）、职业暴露（油漆、粉尘、化学制剂等）、呼吸道病毒感染（鼻病毒、流感病毒感染是儿童和成人哮喘急性发作的首要诱因，占比分别达85%和62%）、吸烟（包括二手烟暴露，儿童被动吸烟哮喘患病风险升高37%）。二、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准符合以下1~4条，或第4、5条者，可诊断为哮喘：1.反复发作喘息、气促、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理/化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关，常在夜间及凌晨发作或加重。2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。4.排除其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1项气流受限客观检查阳性：（1）支气管舒张试验阳性：吸入短效β₂受体激动剂（SABA，如沙丁胺醇200~400μg）15分钟后，第一秒用力呼气容积（FEV₁）改善率≥12%，且FEV₁绝对值增加≥200ml；或抗炎治疗4周后，FEV₁较基线改善≥12%且绝对值增加≥200ml（除外呼吸道感染）。（2）支气管激发试验阳性：吸入乙酰甲胆碱或组胺后，FEV₁下降≥20%，或运动激发试验FEV₁下降≥15%。（3）呼气流量峰值（PEF）平均每日昼夜变异率≥10%（连续监测2周，每日早晚各测1次，变异率计算方法：(当日PEF最大值-最小值)/[(最大值+最小值)/2]×100%，取2周平均值），或PEF周变异率≥20%。（二）特殊类型哮喘诊断1.咳嗽变异性哮喘（CVA）：咳嗽为唯一或主要症状，无喘息、气促等典型哮喘表现，具备上述气流受限客观检查阳性，抗哮喘治疗有效，排除其他原因引起的慢性咳嗽。CVA占我国慢性咳嗽病因的32.6%，约30%的CVA患者会在3~5年内进展为典型哮喘。2.胸闷变异性哮喘（CTVA）：胸闷为唯一或主要症状，无喘息、咳嗽等表现，肺部无哮鸣音，具备气流受限客观检查阳性，抗哮喘治疗有效。3.运动性哮喘：运动为唯一诱发因素，运动后出现发作性咳嗽、喘息、胸闷，运动激发试验阳性，休息或吸入SABA后症状可快速缓解。4.药物性哮喘：使用阿司匹林、β受体阻滞剂、非甾体类抗炎药等药物后诱发哮喘发作，停药并对症处理后可缓解，再次使用同类药物可复发，其中阿司匹林哮喘占成人哮喘的3.5%~9.6%。5.妊娠期哮喘：妊娠期间首次出现哮喘症状，或既往哮喘患者在妊娠期间症状加重或发作，约4.8%的妊娠女性合并哮喘，不良控制会增加子痫、早产、低出生体重儿的发生风险。（三）哮喘分期与分级1.分期（1）急性发作期：喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状突然发生或原有症状急剧加重，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发，伴有呼气流量降低，严重程度可在数小时或数天内出现，偶可危及生命。（2）慢性持续期：患者每周均不同频度和/或不同程度地出现喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状。（3）临床控制期：患者无喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状达4周以上，FEV₁或PEF占预计值百分比≥80%，无需使用缓解药物。2.慢性持续期病情严重程度分级（适用于初始治疗评估）（1）轻度：症状每周<2次，夜间症状每月<2次，发作时不影响活动和睡眠，FEV₁≥80%预计值，PEF变异率<20%。（2）中度：症状每周≥2次但<每日1次，夜间症状每月≥2次但<每周1次，发作时轻度影响活动和睡眠，FEV₁≥60%~<80%预计值，PEF变异率20%~30%。（3）重度：每日有症状，夜间症状每周≥1次，发作时明显影响活动和睡眠，FEV₁<60%预计值，PEF变异率>30%。3.急性发作期严重程度分级临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时-体位可平卧喜坐位端坐呼吸-讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦躁常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓-呼吸频率轻度增加增加常>30次/分-辅助呼吸肌活动及三凹征无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼气相末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱乃至消失脉率（次/分）<100100~120>120脉率变慢或不规则奇脉无，<10mmHg可有，10~25mmHg常有，>25mmHg无（提示呼吸肌疲劳）初始吸入SABA后PEF占预计值或个人最佳值百分比>80%60%~80%<60%或<100L/min，或作用持续时间<2小时-动脉血氧分压（PaO₂，吸空气）正常≥60mmHg<60mmHg-动脉二氧化碳分压（PaCO₂）<45mmHg≤45mmHg>45mmHg-动脉血氧饱和度（SaO₂，吸空气）>95%91%~95%≤90%-（四）鉴别诊断1.慢性阻塞性肺疾病（COPD）：多见于中老年人，有长期吸烟或有害气体暴露史，症状呈进行性加重，气流受限不完全可逆，支气管舒张试验FEV₁改善率<12%，肺功能示FEV₁/用力肺活量（FVC）<70%且舒张后仍低于该值。部分患者可同时存在哮喘和COPD，即哮喘-COPD重叠综合征（ACO），占慢性气道疾病患者的15%~20%，预后较单一疾病更差。2.急性左心衰竭：多见于有高血压、冠心病、风湿性心脏病等基础疾病的中老年患者，发作时症状与哮喘类似，咳粉红色泡沫痰，双肺可闻及广泛湿啰音和哮鸣音，心界扩大、心率增快、心尖部可闻及奔马律，BNP或NT-proBNP显著升高，强心、利尿、扩血管治疗有效。3.上气道阻塞：中央型支气管肺癌、气管支气管结核、复发性多软骨炎、气道异物等疾病导致上气道狭窄，可出现呼吸困难、喘鸣，听诊可闻及吸气相为主的哮鸣音，支气管舒张剂治疗无效，胸部CT、支气管镜检查可明确诊断。4.变态反应性支气管肺曲菌病（ABPA）：反复喘息、咳嗽，咳棕褐色黏痰，外周血嗜酸性粒细胞升高，总IgE>1000IU/ml，曲霉菌特异性IgE、IgG阳性，胸部CT可见中心性支气管扩张、黏液嵌塞征。5.嗜酸粒细胞性肉芽肿性多血管炎（EGPA）：除哮喘症状外，常合并鼻窦炎、过敏性鼻炎，外周血嗜酸性粒细胞>10%，可伴有发热、乏力、体重下降等全身症状，多系统受累（肺、皮肤、神经、心脏等），ANCA抗体多为阳性。三、治疗（一）治疗目标长期控制症状，预防未来风险，即达到并维持哮喘症状控制，减少急性发作、肺功能不可逆损害、药物不良反应的发生风险，维持正常活动水平（包括运动能力），患者自我管理满意度高。2025年全球哮喘防治创议（GINA）提出的哮喘控制标准：无日间症状或每周≤2次；无日常活动（包括运动）受限；无夜间症状或因哮喘憋醒；无需使用缓解药物或每周≤2次；肺功能正常或接近正常。规范治疗下，基层哮喘患者控制率可达70%以上。（二）常用治疗药物哮喘治疗药物分为控制药物和缓解药物两大类。1.控制药物：需要长期规律使用，通过抗炎作用维持哮喘临床控制，减少急性发作。（1）吸入性糖皮质激素（ICS）：是目前最有效的控制药物，为哮喘长期治疗的首选。常用药物及每日剂量：二丙酸倍氯米松低剂量200~500μg，中剂量500~1000μg，高剂量>1000μg；布地奈德低剂量200~400μg，中剂量400~800μg，高剂量>800μg；丙酸氟替卡松低剂量100~250μg，中剂量250~500μg，高剂量>500μg。ICS局部不良反应包括声音嘶哑、口咽部念珠菌感染，吸药后清水漱口可明显降低发生率；长期低剂量使用无明显全身不良反应，高剂量使用时需监测骨质疏松、血糖升高、白内障等风险。（2）ICS/长效β₂受体激动剂（LABA）复合制剂：ICS与LABA具有协同抗炎和平喘作用，疗效优于单一ICS，是中重度哮喘患者首选的初始控制治疗方案，可减少ICS高剂量使用带来的不良反应。常用制剂：布地奈德/福莫特罗（160μg/4.5μg/吸，1~2吸/次，每日2次）、丙酸氟替卡松/沙美特罗（250μg/50μg/吸，1吸/次，每日2次）、倍氯米松/福莫特罗（100μg/6μg/吸，2吸/次，每日2次）。（3）白三烯调节剂（LTRA）：口服给药，依从性好，适用于合并过敏性鼻炎、阿司匹林哮喘、运动性哮喘患者的治疗，可作为轻度哮喘ICS的替代治疗，或中重度哮喘的联合用药，减少ICS剂量。常用药物孟鲁司特，10mg/次，每日1次（成人）；5mg/次，每日1次（6~14岁儿童）。不良反应轻微，偶见胃肠道反应、皮疹、神经精神症状（如兴奋、焦虑、睡眠异常），停药后可恢复。（4）长效抗胆碱能药物（LAMA）：对于使用ICS/LABA仍控制不佳的中重度哮喘患者，加用LAMA可改善肺功能，降低急性发作风险。常用噻托溴铵粉吸入剂，18μg/次，每日1次。不良反应包括口干、口苦，青光眼、前列腺增生患者慎用。（5）茶碱类药物：具有舒张支气管平滑肌、抗炎、免疫调节作用，可作为联合用药用于控制不佳的哮喘患者。常用茶碱缓释片，0.1~0.2g/次，每日2次；氨茶碱0.1g/次，每日3次。茶碱有效血药浓度为5~20μg/ml，超过20μg/ml易出现不良反应，包括恶心、呕吐、心律失常、血压下降，甚至抽搐、死亡，用药期间需监测血药浓度，与西咪替丁、喹诺酮类、大环内酯类药物合用时需减少剂量。（6）生物靶向药物：用于重度难治性哮喘的治疗，需根据表型选择。抗IgE单克隆抗体（奥马珠单抗）适用于血清总IgE升高、变应原明确的中重度过敏性哮喘，每2~4周皮下注射1次，可显著降低急性发作率，改善生活质量；抗IL-5/IL-5R单克隆抗体（美泊利单抗、瑞替珠单抗）适用于外周血嗜酸性粒细胞≥150个/μl的重度嗜酸粒细胞性哮喘；抗IL-4Rα单克隆抗体（度普利尤单抗）适用于嗜酸粒细胞升高或呼出气一氧化氮（FeNO）升高的中重度哮喘，同时可改善合并的特应性皮炎、过敏性鼻炎症状。生物制剂使用前需严格评估适应症，治疗周期至少6个月，基层医疗机构需在上级医院指导下使用，并做好不良反应监测。2.缓解药物：按需使用，用于快速解除支气管痉挛、缓解急性发作症状。（1）短效β₂受体激动剂（SABA）：是缓解哮喘急性症状的首选药物，吸入后5~10分钟起效，作用维持4~6小时。常用沙丁胺醇气雾剂，1~2喷/次，按需使用；特布他林气雾剂，1~2喷/次，按需使用。注意：SABA不宜长期、单一、大量使用，每月使用超过1支（200喷）提示哮喘控制不佳，需调整控制治疗方案；过度使用（每周超过2次）会增加β₂受体敏感性下降、心律失常、低钾血症的风险。（2）短效抗胆碱能药物（SAMA）：舒张支气管作用较SABA弱，起效较慢（15~30分钟），作用维持6~8小时，与SABA联合使用可增强平喘效果，减少不良反应。常用异丙托溴铵气雾剂，2喷/次，每日3~4次；急性发作时可与SABA联合雾化吸入。不良反应包括口干、视物模糊，青光眼患者慎用。（3）短效茶碱：用于SABA治疗效果不佳的急性发作，常用氨茶碱静脉给药，负荷剂量4~6mg/kg，缓慢静脉注射（时间>10分钟），维持剂量0.5~0.8mg/（kg·h），需监测血药浓度，避免过快输注导致心律失常、猝死。（4）全身用糖皮质激素：用于中重度哮喘急性发作，可快速控制气道炎症，缓解症状。常用泼尼松龙0.5~1mg/（kg·d）口服，疗程5~7天；或甲泼尼龙40~80mg/次，静脉滴注，每日1~2次，症状缓解后改为口服，序贯治疗总疗程3~10天，无需逐步减量。全身不良反应包括血糖升高、水钠潴留、胃肠道反应，短期使用不良反应轻微，长期使用需监测相关风险。（三）慢性持续期的阶梯治疗慢性持续期哮喘治疗应根据患者病情严重程度、控制水平选择初始治疗方案，并定期评估，根据控制情况调整治疗方案（升阶梯或降阶梯）。1.初始治疗方案选择（1）对于诊断为轻度哮喘，且症状偶尔发作（每月<2次，无急性发作危险因素）的患者，可选择第1级治疗：按需使用低剂量ICS/福莫特罗，或按需使用SABA同时规律使用低剂量ICS（每日1次）。研究显示，按需使用低剂量ICS/福莫特罗较单纯按需使用SABA可降低34%的急性发作风险。（2）对于症状每周≥2次，或存在急性发作危险因素（既往1年有哮喘急性发作史、FEV₁<80%预计值、合并过敏性鼻炎、吸烟等）的轻度哮喘患者，选择第2级治疗：规律使用低剂量ICS，或按需使用低剂量ICS/福莫特罗。（3）中度哮喘患者初始选择第3级治疗：规律使用低剂量ICS/LABA，或中剂量ICS。（4）重度哮喘患者初始选择第4级治疗：规律使用中/高剂量ICS/LABA，联合LTRA或茶碱。（5）经第4级治疗仍控制不佳的患者，为第5级治疗：高剂量ICS/LABA联合LAMA，或加用生物靶向药物，或小剂量口服糖皮质激素（泼尼松≤10mg/d），需严格评估获益与风险。2.治疗方案的调整（1）评估时机：初始治疗后每2~4周评估1次，达到控制后每3~6个月评估1次；如果出现急性发作，需在发作后2周内评估控制情况。（2）升阶梯治疗：如果当前治疗方案下患者症状未控制，或存在频繁急性发作（每年≥2次中重度急性发作，或≥1次需要住院的急性发作），排除患者吸入技术不正确、依从性差、持续接触变应原或危险因素后，可升级治疗，升级后2~4周再次评估，若控制达标则维持治疗。（3）降阶梯治疗：当患者哮喘症状控制且肺功能稳定达3个月以上，可考虑降阶梯治疗，逐步减少控制药物的剂量和种类，最终以最低剂量ICS维持治疗，部分控制良好的患者可尝试停用ICS，但需密切监测，若出现症状复发需及时恢复治疗。降阶梯治疗过程中需避免突然停用ICS，否则会导致20%~30%的患者出现急性发作。（4）注意：对于所有阶梯治疗的患者，均应按需使用缓解药物，首选低剂量ICS/福莫特罗作为缓解药物，较单纯SABA可进一步降低急性发作风险。（四）急性发作期的基层处理哮喘急性发作的处理原则是快速缓解气道痉挛、纠正低氧血症、控制气道炎症，防止病情恶化。1.初始评估：立即评估患者生命体征、意识状态、发作严重程度，有条件的检测指脉氧饱和度、PEF，判断分级。2.轻度和中度急性发作处理（1）立即吸入SABA：第1小时内每20分钟吸入2~4喷，之后根据症状缓解情况，每3~4小时吸入1~2喷。（2）联合雾化治疗：若吸入SABA后症状改善不明显，可给予SABA联合SAMA雾化吸入，或联合布地奈德混悬液（1~2mg/次）雾化吸入，每日2~3次。（3）口服糖皮质激素：对于中度发作患者，或吸入SABA后症状仍反复的患者，给予泼尼松龙0.5~1mg/（kg·d）口服，疗程5~7天。（4）经过上述处理后，若患者症状缓解，PEF≥80%预计值或个人最佳值，指脉氧饱和度≥95%，可居家继续治疗，2~3天后随访评估。3.重度和危重度急性发作处理（1）立即给予吸氧，维持指脉氧饱和度在93%~95%（儿童94%~98%）。（2）持续雾化吸入SABA（5~10mg沙丁胺醇或特布他林）联合SAMA（0.5mg异丙托溴铵），第1小时每20分钟1次，之后每1~2小时1次。（3）静脉给予糖皮质激素：甲泼尼龙40~80mg/次，每12小时1次，或琥珀酸氢化可的松200~400mg/次，每8小时1次。（4）静脉给予茶碱类药物：氨茶碱负荷剂量4~6mg/kg，缓慢静脉注射（>10分钟），之后维持剂量0.5~0.8mg/（kg·h），需注意监测心率、心律。（5）经上述处理后，若患者症状无改善，出现PaO₂<60mmHg、PaCO₂>45mmHg、意识障碍、胸腹矛盾运动等情况，需立即联系上级医院转诊，转诊途中需维持氧疗，监测生命体征，必要时给予无创通气支持。4.急性发作的预警指征：当患者出现夜间憋醒、缓解药物使用频率增加（每周>2次）、活动耐量下降、PEF较个人最佳值下降>20%等情况时，提示即将发生急性发作，需及时增加控制药物剂量或就诊，可有效避免重度发作。四、基层管理与健康教育（一）哮喘患者长期管理1.建立患者健康档案：对辖区内哮喘患者进行登记建档，内容包括患者基本信息、病史、诊断时间、严重程度分级、过敏原检测结果、肺功能结果、治疗方案、急性发作史、合并症情况、控制水平评估记录等，每年至少更新1次档案信息。2.定期随访管理：根据患者控制水平确定随访频率，控制良好的患者每3~6个月随访1次，部分控制的患者每1~2个月随访1次，未控制的患者每2~4周随访1次，急性发作患者发作后2周内随访。随访内容包括：症状评估、缓解药物使用情况、肺功能（或PEF）监测、吸入技术评估、依从性评估、危险因素暴露情况、药物不良反应监测、调整治疗方案。3.吸入技术培训：基层医疗机构医护人员需熟练掌握各类吸入装置的正确使用方法，对每一位新诊断、使用新吸入装置的患者进行面对面培训，演示正确使用步骤，让患者重复操作直到完全掌握，每次随访时再次核查吸入技术，纠正错误。常用吸入装置使用要点：（1）压力定量气雾剂（pMDI）：开盖摇匀，缓慢呼气至不能再呼，将咬嘴含入口中，双唇包住咬嘴，在深而慢吸气的同时按压气雾剂喷药，吸气后屏气10秒，缓慢呼气，吸药后清水漱口。（2）干粉吸入剂（DPI，包括准纳器、都保等）：上药，呼气至不能再呼（避免对着装置呼气），将咬嘴含入口中，双唇包住咬嘴，快速用力深吸气，吸气后屏气10秒，缓慢呼气，关闭装置，清水漱口。（3）软雾吸入剂（SMI）：上药，呼气至不能再呼，含住咬嘴，缓慢深吸气，同时按压装置释放药物，吸气后屏气10秒，缓慢呼气，清水漱口。研究显示，仅30%的患者初始能正确使用吸入装置，经过规范培训后正确率可提升至90%以上，吸入技术错误是导致哮喘控制不佳的首要原因，占比达45%。4.合并症管理：积极治疗哮喘相关合并症，可显著改善哮喘控制水平。过敏性鼻炎患者给予鼻用激素、抗组胺药物治疗，可使哮喘急性发作风险降低23%；胃食管反流病患者给予质子泵抑制剂治疗，可减少夜间哮喘发作；肥胖患者通过减重使BMI降至正常范围，可改善肺功能，减少控制药物剂量；戒烟（包括避免二手烟暴露）可使哮喘控制率提升35%，急性发作风险降低42%。5.肺功能监测：有条件的基层医疗卫生机构应配备肺功能仪，对哮喘患者每年至少检测1次肺功能（FEV₁、FVC、FEV₁/FVC），评估肺功能变化，早期发现不可逆气流受限。无条件开展肺功能检测的机构，指导患者居家监测PEF，记录哮喘日记，包括每日症状、缓解药物使用情况、PEF值，复诊时携带，供医生评估病情。（二）健康教育健康教育是哮喘管理的核心内容，可提高患者依从性和自我管理能力，降低38%的住院率。1.疾病认知教育：向患者及家属讲解哮喘的本质是慢性气道炎症，需要长期规范治疗，哮喘可控制但不能根治，避免轻信“根治哮喘”的虚假宣传；讲解哮喘发作的诱因，指导患者识别自身诱发因素并尽量避免，如尘螨过敏者定期清洗床上用品、使用防螨床品，花粉过敏者花粉季减少外出、佩戴口罩和护目镜，避免接触宠物皮毛、刺激性气体，预防呼吸道感染。2.用药教育：告知患者控制药物和缓解药物的区别，强调控制药物需要长期规律使用，即使无症状也不能自行停药；讲解药物常见不良反应及预防方法，如ICS使用后漱口可减少口咽部不良反应，避免患者因担心激素不良反应而擅自停药。3.自我管理技能培训：指导