脂肪肝基层诊疗指南（实践版2024）

脂肪肝基层诊疗指南（实践版2024）一、适用范围本指南适用于基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室）全科医生、家庭医生及公共卫生从业人员，用于脂肪肝的早期筛查、初步诊断、风险分层、规范管理、转诊评估及健康宣教，是针对非酒精性脂肪性肝病（NAFLD，占脂肪肝人群90%以上）的基层实践指导，酒精性脂肪肝、药物性脂肪肝等特殊类型脂肪肝可参照本指南中通用管理原则并结合病因处理。二、诊断标准与分型（一）基本定义脂肪肝是指肝细胞内脂肪沉积超过肝脏湿重5%，或肝组织学检查显示30%以上肝细胞发生脂肪变性，排除过量饮酒（男性乙醇摄入量≥30g/d，女性≥15g/d，乙醇换算公式：乙醇量g=饮酒量ml×酒精度数%×0.8）、病毒性肝炎、自身免疫性肝病、肝豆状核变性等特定肝病病因。（二）临床分型1.单纯性脂肪肝：仅存在肝细胞脂肪变性，无炎症、坏死及纤维化，肝功能谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、γ-谷氨酰转移酶（GGT）均在正常范围，患者无明显肝区不适等症状，占脂肪肝人群的70%~80%，进展风险较低。2.脂肪性肝炎（NASH）：肝细胞脂肪变性基础上合并肝细胞损伤、炎症细胞浸润，可伴或不伴纤维化，表现为ALT、AST、GGT持续升高（超过正常值上限1.5倍，且持续3个月以上），部分患者伴乏力、右上腹隐痛，10~15年内肝硬化发生率可达15%~25%。3.脂肪性肝纤维化/肝硬化：炎症长期反复刺激导致肝内纤维组织增生，进展至肝硬化阶段可出现门脉高压、肝功能失代偿表现，10年肝细胞癌发生率为8%~12%，是脂肪肝相关不良预后的核心人群。（三）基层诊断依据符合以下第1项+第2~4项中任意1项，且排除其他肝病病因即可确诊：1.肝脏超声检查符合脂肪肝典型表现：肝实质回声弥漫性增强（亮肝），回声强度高于肾皮质、脾脏；肝内管道结构显示不清；肝脏轻至中度肿大，边缘角圆钝。依据超声表现可分度：轻度：前场回声增强，后场回声衰减不明显，肝内管道结构清晰；中度：前场回声增强，后场回声轻度衰减，肝内管道结构稍模糊；重度：前场回声明显增强，后场回声明显衰减甚至无回声，肝内管道结构无法辨认。2.存在代谢相关危险因素：BMI≥24kg/㎡（超重）或≥28kg/㎡（肥胖）；男性腰围≥90cm、女性≥85cm（中心性肥胖）；2型糖尿病（T2DM）；血脂异常（总胆固醇≥5.2mmol/L、甘油三酯≥1.7mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇≥3.4mmol/L任意一项）；高血压；高尿酸血症。3.肝功能异常：ALT、AST、GGT升高，且AST/ALT<1（除外肝硬化阶段），无其他明确肝损伤原因。4.肝纤维化无创评估异常：Fib-4指数>3.25（计算公式：Fib-4=年龄×AST/（血小板计数×√ALT），单位：年龄岁，AST、ALTU/L，血小板计数×10^9/L），或瞬时弹性成像（FibroScan）受控衰减参数（CAP）≥248dB/m提示脂肪肝，肝脏硬度值（LSM）≥7.3kPa提示显著肝纤维化、≥12.4kPa提示肝硬化。三、筛查与风险分层（一）筛查人群基层机构需对以下高风险人群每6~12个月开展1次脂肪肝专项筛查，普通人群每年健康体检需纳入脂肪肝筛查项目：1.超重/肥胖人群，尤其是中心性肥胖者；2.2型糖尿病患者，无论体重是否正常；3.血脂异常、高血压、高尿酸血症、多囊卵巢综合征患者；4.有长期饮酒史（男性饮酒≥5年，乙醇摄入量≥40g/d；女性≥20g/d）人群；5.有脂肪肝、肝硬化、肝细胞癌家族史人群；6.长期服用可能导致肝损伤药物（他汀类、胺碘酮、甲氨蝶呤、糖皮质激素、抗结核药物等）的人群。（二）筛查项目1.常规必查项目：身高、体重、腰围、BMI计算；肝功能（ALT、AST、GGT、总胆红素、白蛋白）；空腹血脂（总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇）；空腹血糖、血尿酸；肝脏超声。2.风险评估可选项目：糖化血红蛋白（糖尿病患者必查）；血常规（血小板计数用于Fib-4计算）；Fib-4指数计算；有条件的机构可开展FibroScan检测CAP及LSM值。（三）风险分层风险层级判定标准随访管理频率低风险单纯性脂肪肝，肝功能正常，无糖尿病、高血压、血脂异常等合并症，Fib-4<1.30或LSM<7.3kPa每年随访1次中风险单纯性脂肪肝合并1~2项代谢危险因素，或肝功能轻度升高（<正常值上限1.5倍），Fib-41.30~3.25或LSM7.3~12.3kPa每6个月随访1次高风险疑似脂肪性肝炎（肝功能持续升高>正常值上限1.5倍超过3个月），或合并3项及以上代谢危险因素，或Fib-4>3.25或LSM≥12.4kPa，或有肝硬化、肝癌家族史每3个月随访1次，建议3个月内转诊上级医院明确肝纤维化程度（一）生活方式干预（所有脂肪肝患者的一线基础治疗，需贯穿管理全程）1.体重管理减重目标：超重/肥胖患者6~12个月内减轻基线体重的7%~10%，体重下降≥5%即可逆转单纯性脂肪肝，体重下降≥7%可改善脂肪性肝炎炎症程度，体重下降≥10%可逆转早期肝纤维化。体重维持目标为BMI18.5~23.9kg/㎡，男性腰围<90cm、女性<85cm。减重方式：每周减重0.5~1.0kg为宜，避免快速减重（每周减重>1.5kg）可能加重肝损伤。对于合并糖尿病的患者，减重期间需密切监测血糖，避免低血糖发生。2.饮食干预总热量控制：每日总热量摄入较基线减少300~500kcal，男性每日总热量建议1500~1800kcal，女性1200~1500kcal。膳食结构调整：碳水化合物占总热量的50%~60%，优先选择全谷物、杂豆类、薯类，减少精制糖、含糖饮料、糕点摄入，每日添加糖摄入量<25g；蛋白质占总热量的15%~20%，优先选择鱼、禽、蛋、低脂奶制品、大豆类，每日蛋白质摄入量≥1.2~1.5g/kg体重；脂肪占总热量的20%~30%，优先选择不饱和脂肪酸（橄榄油、深海鱼、坚果），减少饱和脂肪酸（动物油、肥肉、黄油）及反式脂肪酸（油炸食品、人造奶油）摄入，每日胆固醇摄入量<300mg。饮食习惯调整：规律三餐，避免夜宵，进食速度放缓，每餐7~8分饱；限制饮酒，脂肪肝患者建议戒酒，确需饮酒时男性乙醇摄入量<25g/d、女性<15g/d，高风险人群需严格戒酒；减少高盐、高嘌呤食物摄入，每日食盐摄入量<5g。推荐食谱示例（以60kg体重患者为例）：早餐（煮鸡蛋1个、低脂牛奶250ml、全麦面包1片、凉拌菠菜100g）；午餐（糙米饭100g、清蒸鲈鱼100g、炒西兰花150g、凉拌豆腐100g）；晚餐（玉米半根、瘦牛肉50g、炒芹菜150g、西红柿鸡蛋汤1碗）；两餐间可加食100g低糖水果（苹果、蓝莓、柚子等）。3.运动干预有氧运动：每周累计≥150分钟中等强度有氧运动，每次30分钟以上，每周≥5次。中等强度判断标准为运动时心率达到（220-年龄）×（60%~70%），或运动时可正常对话但无法唱歌。运动方式可选择快走、慢跑、游泳、骑自行车、跳健身操等，合并关节疾病的患者可选择游泳、椭圆机等低负重运动。抗阻运动：每周开展2~3次抗阻运动，每次20~30分钟，锻炼部位包括上肢、下肢、核心肌群，可选择哑铃、弹力带、俯卧撑、深蹲等动作，以每次运动后肌肉有酸胀感但次日可恢复为宜。注意事项：合并严重高血压（收缩压≥180mmHg）、冠心病、心功能不全的患者，需经心血管科评估后制定运动方案，避免剧烈运动；糖尿病患者运动时需随身携带糖果，运动时间避开降糖药物作用高峰。（二）药物治疗1.代谢危险因素控制降糖治疗：合并2型糖尿病的患者，优先选择具有肝脏获益的降糖药物：胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）如利拉鲁肽、司美格鲁肽，可降低体重、改善肝脏脂肪变性及炎症，用法为利拉鲁肽0.6mg皮下注射qd起始，逐步加量至1.2~1.8mgqd；钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）如达格列净、恩格列净，可改善肝纤维化、减少心血管事件风险，用法为达格列净10mg口服qd。血糖控制目标为空腹血糖4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L，糖化血红蛋白<7.0%，老年患者可适当放宽至<8.0%。降脂治疗：甘油三酯≥5.6mmol/L的患者，优先选用贝特类药物（非诺贝特200mg口服qd），降低急性胰腺炎风险；甘油三酯<5.6mmol/L、以低密度脂蛋白胆固醇升高为主的患者，首选他汀类药物（阿托伐他汀20mg口服qn、瑞舒伐他汀10mg口服qn），控制目标为低密度脂蛋白胆固醇<2.6mmol/L，合并冠心病、脑卒中的患者<1.8mmol/L。他汀类药物使用前及用药后4~8周监测肝功能，若ALT升高不超过正常值上限3倍，可在监测下继续用药，超过3倍需停药。降压治疗：合并高血压的患者，优先选择血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）如缬沙坦、厄贝沙坦，或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）如依那普利、贝那普利，血压控制目标为<130/80mmHg，老年患者可放宽至<140/90mmHg。降尿酸治疗：血尿酸≥480μmol/L的患者，可给予别嘌醇、非布司他等药物治疗，控制目标为<360μmol/L，合并痛风的患者<300μmol/L。2.保肝抗炎治疗适用人群：脂肪性肝炎患者（ALT、AST、GGT持续升高超过3个月）；肝纤维化无创评估提示存在显著肝纤维化的患者；合并肝功能异常的高风险人群。药物选择：根据患者情况选择1种保肝抗炎药物，不推荐2种及以上保肝药物联合使用，常用药物包括：多烯磷脂酰胆碱456mg口服tid，可修复肝细胞膜、改善脂肪变性；水飞蓟宾70mg口服tid，具有抗氧化、抗炎作用；双环醇25~50mg口服tid，可降低转氨酶；甘草酸二铵150mg口服tid，抗炎作用较强，需注意监测血压、血钾，高血压、低钾血症患者慎用。疗程：通常为6~12个月，肝功能恢复正常、肝纤维化指标改善后可逐步停药，避免长期无指征用药。（三）中医适宜技术辅助治疗基层可根据患者证型选择规范的中医辅助干预措施，需由具备资质的中医人员操作：1.辨证施膳：肝郁脾虚证患者可食用陈皮、山药、莲子粥；湿热蕴结证患者可食用薏苡仁、赤小豆、冬瓜汤；痰湿阻滞证患者可食用茯苓、白术、山楂煮水。2.穴位按摩：每日按揉足三里、内关、太冲、丰隆穴各5分钟，具有疏肝理气、健脾化湿作用。3.耳穴压豆：选择肝、脾、胃、内分泌、神门穴位，用王不留行籽贴压，每日按压3~4次，每次每穴30秒，3~5天更换1次。五、转诊指征与随访评估（一）向上级医院转诊指征出现以下任意一种情况需在1~4周内转诊至二级及以上医院消化科/肝病科，明确诊断及制定个体化治疗方案：1.初诊疑似脂肪肝，但无法排除病毒性肝炎、自身免疫性肝病、药物性肝损伤、遗传代谢性肝病等其他病因；2.肝功能持续异常（ALT、AST>正常值上限3倍）超过1个月，或伴胆红素升高（总胆红素>2倍正常值上限）；3.肝纤维化无创评估提示高风险（Fib-4>3.25或LSM≥12.4kPa），疑似存在肝硬化；4.出现肝硬化相关并发症表现：腹水、下肢水肿、黄疸（皮肤巩膜黄染）、消化道出血（呕血、黑便）、肝性脑病（意识模糊、行为异常）；5.规范生活方式干预+药物治疗6个月后，体重下降未达目标值（<5%基线体重），或肝功能无明显改善；6.合并严重代谢紊乱：重度肥胖（BMI≥35kg/㎡）、血糖控制不佳（糖化血红蛋白≥9%）经调整用药无改善，需评估减重手术、强化降糖治疗指征；7.肝脏超声提示肝内占位性病变，无法排除良恶性。（二）下转患者基层管理指征上级医院明确诊断、制定治疗方案后，病情稳定的患者可转回基层接受长期管理：1.单纯性脂肪肝、轻中度脂肪性肝炎，无需特殊有创检查及治疗；2.脂肪性肝纤维化、代偿期肝硬化，病情稳定，无并发症；3.代谢危险因素控制平稳，用药方案明确，无需频繁调整。（三）随访评估内容每次随访需完成以下评估，根据风险层级调整管理方案：1.症状与生活方式评估：询问乏力、肝区不适等症状变化，评估饮食、运动、饮酒、用药依从性，计算近3个月体重变化、腰围变化。2.实验室检查：低风险人群每年复查肝功能、血脂、血糖、血尿酸、血常规；中风险人群每6个月复查上述指标+肝脏超声；高风险人群每3个月复查上述指标，每6个月复查肝脏超声+甲胎蛋白（AFP）筛查肝癌。3.疗效评估：达标标准为体重下降≥5%基线体重，腰围恢复至正常范围；血糖、血脂、血压、血尿酸控制达标；肝功能恢复正常；肝脏超声或FibroScan提示脂肪肝程度减轻，LSM值下降。未达标患者需重新评估生活方式依从性，调整饮食运动方案，必要时调整药物治疗方案。六、健康宣教与人群防控（一）患者个体化宣教基层医生需向每例确诊患者发放脂肪肝健康管理手册，面对面讲解疾病知识，重点明确：1.脂肪肝是可逆转疾病，单纯性脂肪肝通过生活方式干预可完全恢复，脂肪性肝炎经过规范治疗也可逆转，避免患者认为“脂肪肝不用治”或“脂肪肝治不好”的错误认知。2.不存在“保肝神药”“快速降脂减肥药”，生活方式干预是首要治疗措施，不推荐自行服用各类保健品、“偏方”治疗脂肪肝，避免加重肝损伤。3.长期随访的重要性，即使肝功能正常、无明显症状，也需定期复查，及时发现肝纤维化、肝硬化进展。（二）社区人群防控1.利用社区宣传栏、健康讲座、新媒体平台等渠道，每年开展至少4次脂肪肝防治科普宣传，覆盖超重肥胖、糖尿病、中老年等重点人群，普及“管住嘴、迈开腿”的健康生活方式。2.结合居民健康档案、老年人健康体检、慢性病管理等工作，将脂肪肝筛查纳入常规公共卫生服务项目，实现高风险人群早发现