肿瘤癌痛规范化诊疗指南（2025版）

肿瘤癌痛规范化诊疗指南（2025版）1适用范围与流行病学1.1适用范围本指南适用于各级医疗机构医务人员对18岁及以上成人恶性肿瘤相关性疼痛（以下简称癌痛）的规范化诊断与治疗，涵盖肿瘤原发/转移侵犯所致疼痛、抗肿瘤治疗相关疼痛及肿瘤合并慢性疼痛的诊疗，儿童癌痛、非肿瘤性疼痛不在本指南范围内。1.2流行病学根据2023年GLOBOCAN全球癌症统计更新数据，全球每年新发恶性肿瘤病例约2010万，癌痛总体发生率为50%~55%，进展期/转移性癌症患者癌痛发生率高达70%~75%，其中中重度癌痛占比超过60%。2024年国家癌症中心发布《中国癌痛控制现状报告》显示，我国每年新发恶性肿瘤约482万例，癌痛总体发生率为52.9%，新诊断癌症患者癌痛发生率约45%，晚期癌症患者高达65.8%，当前我国癌痛整体控制率为47.3%，中重度癌痛控制率仅35.8%，仍有超过三分之一的中重度癌痛患者未获得满意镇痛，癌痛规范化诊疗仍存在较大提升空间。2术语与定义2.1癌痛：指因肿瘤本身生长、浸润、压迫邻近组织器官，或抗肿瘤治疗（手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等）、肿瘤相关并发症导致的疼痛，为慢性疼痛的一种。2.2急性癌痛：疼痛病程小于1个月，多与肿瘤诊疗操作、肿瘤急症相关。2.3慢性癌痛：疼痛病程超过3个月，或疼痛持续时间超过损伤愈合的常规时间，是癌痛的主要类型。2.4爆发性疼痛（爆发痛）：指在背景疼痛已经获得稳定控制（NRS评分≤3分）的基础上，突然发作的短时间内疼痛加重，发生率约60%~70%，根据发作原因可分为自发性（无明确诱因）和诱发性（与活动、体位改变、进食等明确诱因相关）两类。2.5难治性癌痛：指经规范化药物治疗后仍无法获得满意疼痛控制，或阿片类药物剂量递增过程中出现无法耐受的严重不良反应，疼痛持续影响患者生活质量的癌痛，约占总体癌痛的10%~15%。2.6神经病理性癌痛：指肿瘤侵犯、治疗损伤躯体感觉神经系统导致的疼痛，占总体癌痛的20%~30%，典型表现为烧灼样、电击样、针刺样疼痛，可伴随麻木、痛觉过敏、异常性疼痛。3规范化癌痛评估3.1评估原则癌痛诊疗的核心前提为规范评估，遵循四项原则：①全面评估：全面采集疼痛相关病史，包括疼痛病因、部位、性质、程度、发作特点、加重/缓解因素、既往镇痛治疗史及疗效、疼痛对患者日常活动、睡眠、情绪、社会功能的影响，同时评估患者合并症、肝肾功能、心理状态；②量化评估：采用标准化工具量化疼痛程度；③动态评估：疼痛控制前每日评估，控制稳定后定期复评，疼痛加重时随时评估；④个体化评估：针对认知障碍、老年等特殊人群采用适配的评估工具。3.2常用评估工具①数字疼痛评分法（NRS）：为临床首选评分工具，0分为无痛，1~3分为轻度疼痛，4~6分为中度疼痛，7~10分为重度疼痛，简单易操作，适合绝大多数成人患者；②Wong-Baker面部表情评分法：适用于存在认知障碍、无法语言描述疼痛的老年患者，评分结果与NRS一致性好；③简明疼痛评估量表（BPI）：可同时评估疼痛程度及疼痛对生活质量的影响，适合随访评估；④ID疼痛量表：用于神经病理性疼痛的筛查，评分≥4分提示高度怀疑神经病理性疼痛。3.3病因与分型评估癌痛按病因可分为三类：①肿瘤侵犯所致疼痛：占总体癌痛的70%~80%，最常见为骨转移、脏器压迫、神经侵犯；②抗肿瘤治疗所致疼痛：占10%~15%，包括术后慢性切口疼痛、化疗周围神经病变、放射性黏膜炎/神经痛、免疫治疗相关炎性疼痛等；③肿瘤合并非癌性慢性疼痛：占5%~10%，如合并腰椎间盘突出症、关节炎等，需明确区分病因，同时兼顾两类疼痛的治疗。对于怀疑骨转移疼痛的患者，需常规完善全身骨扫描、局部CT/MRI检查，明确是否存在病理性骨折、脊髓压迫等肿瘤急症；对于怀疑神经病理性疼痛的患者，需结合神经系统体格检查明确受累神经节段。4癌痛规范化治疗4.1治疗目标本指南推荐癌痛治疗的核心目标为：①疼痛控制达到NRS评分≤3分；②24小时内爆发痛发作次数≤3次；③24小时内解救镇痛药物使用次数≤3次；④最大程度降低镇痛相关不良反应，提高患者生活质量，延长生存获益。4.2治疗原则延续WHO癌痛三阶梯治疗基本原则，结合最新循证医学证据，本指南更新推荐：口服给药为首选给药途径，按时给药维持稳定血药浓度，个体化调整给药剂量，弱化二阶梯治疗，中度疼痛可直接起始低剂量强阿片类药物治疗，较传统二阶梯（非阿片类联合弱阿片类）镇痛有效率更高，不良反应发生率无显著差异。4.3分阶梯药物治疗4.3.1轻度疼痛（NRS1~3分）推荐首选非甾体类抗炎药（NSAIDs），可根据患者合并症选择药物：常用药物包括：对乙酰氨基酚，每日最大剂量不超过2g，合并肝硬化、肾功能不全的患者每日最大剂量不超过1g，主要不良反应为肝损伤；布洛芬，每次200~400mg，每6~8小时1次；塞来昔布、依托考昔等选择性COX-2抑制剂，适合合并消化道溃疡、出血史的患者，胃肠道不良反应显著低于非选择性NSAIDs。注意事项：NSAIDs存在天花板效应，不建议长期大剂量使用，用药期间需监测肝肾功能、血压，合并活动性消化道溃疡、严重心功能不全、肾功能不全的患者禁用，老年患者需减量使用。4.3.2中度疼痛（NRS4~6分）本指南基于2023年中国抗癌协会CRPC多中心临床研究（纳入1206例中度癌痛患者，低剂量羟考酮对比曲马多治疗的镇痛有效率为83.1%vs61.4%，不良反应发生率为16.2%vs21.7%），推荐优先选择低剂量强阿片类药物联合或不联合NSAIDs治疗，弱阿片类药物（可待因、曲马多）可作为不能耐受强阿片类患者的备选方案。4.3.3重度疼痛（NRS7~10分）推荐直接起始强阿片类药物治疗，联合NSAIDs或辅助用药，快速滴定，尽早控制疼痛。阿片类药物滴定推荐：对于未接受过阿片类药物治疗的患者，可选择口服即释吗啡滴定，初始剂量每次5~10mg，每4小时1次，爆发痛解救剂量为每日总剂量的10%~15%，每24小时评估疼痛，调整次日总剂量；也可选择长效阿片类药物滴定，初始剂量盐酸羟考酮缓释片10mg每12小时1次，解救用即释阿片类，24小时后调整剂量，滴定效率与即释滴定相当，更适合门诊患者。滴定完成后转换为长效阿片类药物维持治疗，维持平稳血药浓度，长期控制背景疼痛。临床常用长效阿片类药物包括：盐酸羟考酮缓释片、硫酸吗啡缓释片、芬太尼透皮贴剂。其中芬太尼透皮贴剂适合不能口服给药（如消化道梗阻、吞咽困难）的患者，便秘不良反应发生率低于口服阿片类，更适合老年患者。背景疼痛控制稳定后，爆发痛解救给药为每日背景总剂量的10%~15%，每次给药间隔不短于4小时。4.3.4辅助用药辅助用药可增强镇痛效果，减少阿片类药物用量，改善特殊类型疼痛的疗效，常用辅助用药包括：①抗抑郁药：度洛西汀、文拉法辛、阿米替林，是神经病理性癌痛的一线用药，度洛西汀因不良反应少、疗效确切，为首选推荐，起始剂量30mg每日1次，1周后加量至60mg每日1次，肝肾功能不全患者需减量；②抗惊厥药：普瑞巴林、加巴喷丁，用于神经病理性癌痛，普瑞巴林生物利用度稳定，滴定快，为首选，起始剂量75mg每日2次，1周后加量至150mg每日2次，最大剂量不超过600mg每日；③糖皮质激素：用于肿瘤压迫、颅内压升高、神经浸润导致的疼痛，可减轻水肿、缓解疼痛，常用地塞米松，每日剂量8~16mg，短期使用，用药期间监测血糖、感染风险；④骨改良药物：双膦酸盐、地舒单抗，是骨转移疼痛的基础用药，地舒单抗较唑来膦酸镇痛效果更好，肾脏不良反应更低，推荐作为骨转移疼痛的首选骨改良药物，每4周给药1次，用药期间监测血钙，预防低钙血症。4.4特殊类型癌痛治疗4.4.1爆发痛首先优化背景疼痛的治疗，维持稳定镇痛，在此基础上，发作时首选快速起效的即释阿片类药物口服给药；对于发作迅速、持续时间短的爆发痛，可选择芬太尼口腔黏膜贴片，15分钟起效，镇痛效果优于口服即释阿片类；对于明确诱因的诱发性爆发痛（如活动后骨转移疼痛），可在诱发动作前15~30分钟预防性给予解救剂量，可有效预防疼痛发作。规范处理后，爆发痛控制率可达80%以上。4.4.2骨转移疼痛骨转移疼痛是最常见的癌痛类型，占总体癌痛的60%~70%，治疗方案：①基础镇痛：NSAIDs联合阿片类药物控制疼痛；②常规联合骨改良药物（地舒单抗或双膦酸盐），抑制骨破坏，缓解疼痛，降低骨相关事件风险；③对于药物控制不佳的局限性骨转移疼痛，首选局部放疗，总剂量30Gy/10次或8Gy/1次，疼痛缓解率可达80%~90%，其中50%的患者可获得完全缓解；④合并病理性骨折、脊髓压迫的患者，需尽早骨科手术干预，稳定椎体、解除压迫；⑤药物和放疗控制不佳的患者，可选择经皮椎体成形术、神经阻滞等介入治疗。4.4.3神经病理性癌痛单纯阿片类药物治疗神经病理性癌痛的有效率仅约40%，推荐起始即联合辅助用药（度洛西汀或普瑞巴林），若仍控制不佳，可加用局部镇痛贴剂（如利多卡因贴剂），对于局限的神经病理性疼痛，可选择神经阻滞、射频消融等介入治疗，有效率可达60%以上。4.5非药物治疗4.5.1无创干预心理干预：对于合并焦虑、抑郁情绪的癌痛患者，推荐常规开展认知行为治疗、正念减压疗法、放松训练，可降低NRS评分0.5~1分，改善睡眠和情绪，提高生活质量；物理干预：经皮神经电刺激（TENS）、针灸，可作为药物治疗的辅助，用于轻度疼痛和神经病理性疼痛，安全性好。4.5.2有创介入治疗介入治疗是难治性癌痛的核心治疗手段，推荐符合以下指征的患者尽早开展：①规范药物治疗后疼痛仍未获得满意控制，或阿片类剂量增加后出现无法耐受的不良反应；②疼痛部位局限，有明确的神经支配；③患者预期生存期超过3个月，一般状况可耐受操作。常用介入方法包括：①神经毁损术：如腹腔神经丛毁损治疗胰腺癌腹部疼痛，有效率可达70%~80%，可减少阿片类用量50%以上；②鞘内药物输注泵植入：通过鞘内给药直接作用于脊髓阿片受体，用药剂量仅为口服剂量的1/300，不良反应显著减少，对于全身用药控制不佳的难治性癌痛，有效率可达70%以上；③经皮椎体成形术：用于压缩性骨折导致的骨转移疼痛，可快速稳定椎体、缓解疼痛，术后疼痛缓解率可达85%以上。目前研究显示，规范介入治疗可使60%~80%的难治性癌痛获得满意控制，显著改善患者生活质量。5镇痛药物不良反应防治5.1阿片类药物不良反应①便秘：是最常见的阿片类不良反应，发生率约90%，且不会产生耐受，预防为主，所有起始阿片类治疗的患者，均需同时常规给予通便药物，推荐方案：刺激性泻药（比沙可啶）联合渗透性泻药（乳果糖、聚乙二醇），对于常规通便治疗无效的难治性阿片源性便秘，推荐使用外周阿片受体拮抗剂（甲基纳曲酮、纳洛酮酮），有效率可达70%以上；②恶心呕吐：发生率约30%~40%，多发生于用药最初1~2周，多数患者可逐渐耐受，起始用药时可预防性给予胃复安或5-HT受体拮抗剂，1~2周耐受后可停药；③呼吸抑制：是最严重的不良反应，临床罕见，多发生于阿片过量、老年肾功能不全患者，预防：滴定从小剂量开始，个体化调整剂量，解救治疗：立即停药，给予纳洛酮0.4mg稀释后静脉推注，每2~3分钟可重复，直至呼吸恢复正常；④嗜睡：多发生于用药最初1周，多数可耐受，若持续嗜睡，需排除脑转移、高钙血症等肿瘤急症，排除后可减少阿片剂量，调整用药方案。5.2NSAIDs不良反应常见不良反应包括胃肠道出血、心血管风险、肝肾功能损伤，用药期间需定期监测，不建议长期连续使用，老年、合并基础疾病患者需减量，活动性消化道溃疡、严重心肾功能不全患者禁用。6特殊人群癌痛诊疗6.1老年癌痛（≥65岁）老年癌症患者癌痛发生率高达70%，存在认知功能下降、疼痛描述不准确、合并基础疾病多、对阿片类敏感性高、不良反应发生率高等特点，诊疗原则：①优先选择适合认知功能的评估工具，不能描述疼痛者可根据行为、表情判断疼痛程度；②起始阿片剂量为年轻患者的1/2~2/3，滴定增量放缓，优先选择芬太尼透皮贴剂、羟考酮，避免吗啡蓄积，NSAIDs每日剂量减半，不建议长期使用；③加强不良反应监测，常规预防便秘，规范治疗后老年癌痛患者多数可安全耐受阿片类治疗，无需刻意限制阿片剂量。6.2肝肾功能不全患者轻度肾功能不全（GFR30~60ml/min/1.73m²），阿片类药物需减半起始，密切监测；重度肾功能不全（GFR<30ml/min/1.73m²），禁用吗啡、可待因，其活性代谢产物易蓄积导致中毒，首选芬太尼透皮贴剂，不需要调整剂量，羟考酮需减半起始。肝功能不全患者，Child-PughA级阿片减半起始，Child-PughB级再次减量，Child-PughC级首选芬太尼透皮贴剂，剂量减半，密切监测呼吸意识。6.3终末期癌痛患者终末期癌痛患者治疗核心目标为完全控制疼痛，改善临终生存质量，无需顾虑阿片类剂量，对于不能口服的患者，可选择透皮贴、持续静脉输注、鞘内给药等途径控制疼痛，合并烦躁、谵妄的患者，可联合小剂