重症患者镇痛镇静诊疗指南（2024版）

重症患者镇痛镇静诊疗指南（2024版）一、指南制定背景与适用范围本指南基于2018年《中国成人重症患者镇痛镇静治疗指南》更新，纳入2019-2023年全球多中心随机对照试验（RCT）、队列研究及Meta分析共127项高质量证据，结合我国重症医学临床实践特点制定，适用于18岁及以上ICU住院重症患者，包括但不限于脓毒症、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、重型颅脑损伤、急性心功能不全、多发伤、围手术期高危术后患者。儿童、妊娠及哺乳期重症患者镇痛镇静管理需结合专科特性调整，不在本指南常规推荐范围内。镇痛镇静治疗的核心目标是：在保障患者安全的前提下，缓解疼痛、焦虑及躁动，降低器官代谢氧耗，减少不良应激事件，同时最大程度减少药物不良反应，促进患者早期康复，缩短ICU停留时间及总住院时间。二、镇痛镇静优先原则与评估体系2.1优先原则所有重症患者镇痛镇静治疗需严格遵循“先镇痛、后镇静，无镇痛不镇静”的核心原则：疼痛是重症患者最常见的应激源，37%-72%的ICU患者存在中重度疼痛，镇痛不足是导致镇静药物用量过大、躁动发生率升高的独立危险因素（证据等级1A）。实施镇静治疗前必须完成疼痛评估并给予充分镇痛，以镇痛为基础的镇静策略可使镇静药物用量减少30%-45%，ICU获得性虚弱（ICU-AW）发生率降低22%（证据等级1B）。2.2评估体系2.2.1评估频率常规患者：疼痛、镇静深度每4小时评估1次；躁动、谵妄每12小时评估1次。调整镇痛镇静方案、药物剂量改变后1小时内完成复评。接受有创操作、血流动力学不稳定、脑功能损伤患者需缩短评估间隔，每1-2小时评估1次。2.2.2疼痛评估评估对象推荐工具诊断阈值证据等级意识清楚、可配合患者数字评分法（NRS）、面部表情疼痛量表（FPS-R）NRS≥4分、FPS-R≥3分提示中重度疼痛1A意识障碍、无法配合患者重症疼痛观察工具（CPOT）、行为疼痛量表（BPS）CPOT≥3分、BPS≥5分提示存在疼痛1A脑损伤伴意识障碍患者非言语疼痛量表（NVPS）NVPS≥4分提示疼痛2B2.2.3镇静深度评估镇静目标层级适用人群推荐评估工具目标阈值证据等级浅镇静常规ICU患者、血流动力学稳定、无严重呼吸衰竭Richmond躁动镇静量表（RASS）、镇静躁动量表（SAS）RASS-2~0分、SAS3-4分1A中镇静机械通气患者、需耐受有创操作、轻度ARDSRASS-3~-2分可唤醒，对语言指令有反应1B深镇静重度ARDS（P/F<150mmHg）、顽固性颅内高压、癫痫持续状态、严重人机对抗RASS-4~-3分对疼痛刺激有反应，无躁动1B2.2.4谵妄评估所有ICU患者需常规筛查谵妄，推荐使用ICU意识模糊评估法（CAM-ICU）或重症监护谵妄筛查量表（ICDSC），CAM-ICU特征阳性（意识状态急性改变、注意力障碍、思维无序、意识水平改变）即可诊断谵妄。谵妄是ICU患者远期认知功能障碍的独立危险因素，可使6个月认知障碍发生率升高3.2倍（证据等级1A）。三、镇痛治疗方案3.1镇痛药物选择3.1.1非阿片类镇痛药物对乙酰氨基酚：作为轻中度疼痛的一线用药，或作为阿片类药物的辅助用药，可减少阿片类药物用量20%-25%（证据等级1A）。常规剂量为每次1g，每6小时静脉输注，每日最大剂量不超过4g。肝功能不全、慢性酒精中毒患者需减量，严重肝衰竭（Child-PughC级）禁用。非甾体类抗炎药（NSAIDs）：适用于术后疼痛、创伤性疼痛的短期辅助镇痛，常用药物为酮咯酸、帕瑞昔布，可减少阿片类用量15%-20%。使用疗程不超过3天，用药期间需监测肾功能、消化道出血风险，严重肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）、活动性消化道出血、冠心病急性发作期禁用（证据等级1B）。加巴喷丁/普瑞巴林：用于神经病理性疼痛、慢性疼痛病史患者的辅助镇痛，可降低阿片类药物耐受风险，普瑞巴林常规剂量75-150mg每日2次口服或鼻饲，肾功能不全患者需调整剂量（证据等级2B）。3.1.2阿片类镇痛药物药物名称推荐等级适用人群给药方案注意事项芬太尼1A血流动力学不稳定、肾功能不全患者负荷剂量1-2μg/kg静脉推注，维持剂量0.5-2μg/kg/h持续泵注起效快（1-2分钟），作用时间短（30-60分钟），大剂量使用可能导致胸壁僵硬，长期使用蓄积风险低吗啡1B血流动力学稳定、无肾功能不全患者负荷剂量2-5mg静脉推注，维持剂量1-3mg/h持续泵注代谢产物吗啡-6-葡萄糖苷酸经肾脏排泄，肾功能不全患者易蓄积，低血压、支气管哮喘患者禁用瑞芬太尼1A需快速镇痛、预期短时间内拔管的患者维持剂量0.05-0.2μg/kg/min持续泵注，无需负荷剂量经血浆酯酶代谢，肝肾功能不全患者无蓄积风险，停药后镇痛作用快速消失，需提前衔接其他镇痛药物氢吗啡酮1B阿片类药物耐受、慢性疼痛病史患者负荷剂量0.2-0.4mg静脉推注，维持剂量0.05-0.2mg/h持续泵注镇痛效价为吗啡的5-7倍，代谢产物无活性，肾功能不全患者蓄积风险低于吗啡哌替啶不推荐所有重症患者-代谢产物去甲哌替啶具有神经毒性，可诱发癫痫发作，长期使用成瘾风险高所有患者均建议联合非药物镇痛措施：包括体位调整、伤口护理、放松疗法、音乐疗法、经皮神经电刺激等，可使镇痛药物用量减少10%-15%，疼痛评分降低1-2分（证据等级2A）。有创操作前需提前实施预镇痛：胸腔穿刺、腹腔穿刺、气管内吸痰等操作前10分钟，可给予芬太尼0.5-1μg/kg静脉推注，或2%利多卡因局部浸润麻醉（证据等级1A）。四、镇静治疗方案4.1镇静药物选择4.1.1非苯二氮䓬类镇静药物（首选）药物名称推荐等级适用人群给药方案注意事项右美托咪定1A常规ICU患者、围手术期术后患者、谵妄高风险人群负荷剂量0.2-0.5μg/kg静脉泵注（输注时间≥10分钟，低血压风险患者可省略负荷剂量），维持剂量0.2-0.8μg/kg/h高选择性α2受体激动剂，无呼吸抑制，可降低谵妄发生率30%，常见不良反应为心动过缓、低血压，心动过缓（心率<50次/分）、二度及以上房室传导阻滞患者禁用丙泊酚1A需快速镇静、脑损伤、癫痫持续状态患者负荷剂量1-2mg/kg静脉推注，维持剂量0.5-4mg/kg/h持续泵注起效快、苏醒迅速，长期使用需监测甘油三酯，每日丙泊酚输注剂量超过4mg/kg/h超过48小时需警惕丙泊酚输注综合征（PRS），儿童、严重心功能不全患者慎用4.1.2苯二氮䓬类镇静药物（二线）常用药物为咪达唑仑、劳拉西泮，仅推荐用于癫痫持续状态、严重酒精戒断综合征、苯二氮䓬类药物依赖患者的镇静治疗。苯二氮䓬类药物可使谵妄发生率升高2倍，ICU停留时间延长2.3天，无特殊指征患者不推荐常规使用（证据等级1A）。咪达唑仑给药方案：负荷剂量0.02-0.05mg/kg静脉推注，维持剂量0.02-0.1mg/kg/h持续泵注，长期使用（>72小时）易蓄积，苏醒时间延长。4.1.3其他镇静药物氯胺酮：适用于脓毒性休克、哮喘发作、低血容量患者的辅助镇静，小剂量氯胺酮（0.1-0.3mg/kg/h）联合右美托咪定或丙泊酚，可减少阿片类药物用量20%，同时无明显循环抑制作用（证据等级1B）。禁忌证：严重颅内高压、未控制的高血压、精神分裂症病史患者。戊巴比妥：仅用于顽固性颅内高压、难治性癫痫持续状态的抢救性镇静，需持续监测脑电双频指数（BIS）维持在40-60，同时严密监测循环功能（证据等级2B）。4.2镇静策略选择4.2.1目标导向镇静所有患者均需制定个体化镇静目标，根据患者病情变化动态调整目标层级：入ICU初始24小时内，无深镇静指征患者均应维持浅镇静目标（RASS-2~0分）。重度ARDS患者需俯卧位通气、肌松治疗时，可短期（<72小时）维持深镇静，病情缓解后立即下调镇静目标至浅镇静水平。脑损伤患者镇静目标需结合颅内压（ICP）调整，ICP<20mmHg时维持浅镇静，ICP>25mmHg时可适当加深镇静，避免ICP波动超过20%（证据等级1B）。4.2.2每日中断镇静（SAT）与自主呼吸试验（SBT）联合策略机械通气患者每日实施1次SAT：暂时中断所有镇静药物输注，直至患者清醒可遵嘱动作，或出现躁动、疼痛、人机对抗等不耐受表现后重新给药，剂量为停药前的50%-70%。SAT联合每日SBT可使机械通气时间缩短1.5天，ICU停留时间缩短2天，90天死亡率降低8%（证据等级1A）。禁忌证：深镇静维持治疗的重度ARDS、顽固性颅内高压、癫痫持续状态患者，以及血流动力学极不稳定（需要大剂量血管活性药物维持血压）的患者暂不实施SAT。4.2.3每日唤醒策略对于接受持续镇静的患者，可在每日医护交接班后暂停镇静药物输注，直至患者意识清醒可完成3项以上指令动作（如睁眼、握手、伸舌）或出现躁动、疼痛不耐受表现。该策略可使镇静药物用量减少30%，拔管时间提前1.8天，ICU获得性谵妄发生率降低18%（证据等级1A）。唤醒期间需严密监测生命体征、人机同步性，出现严重人机对抗、心率/血压升高超过20%、颅内压升高>20mmHg时需立即恢复镇静给药。4.2.4谵妄的预防与治疗预防：以非药物预防为核心，包括每日唤醒、早期活动、睡眠昼夜节律调整（夜间减少不必要操作，降低环境光线及噪音）、家属每日探视≥30分钟，可使谵妄发生率降低40%（证据等级1A）。不推荐常规使用抗精神病药物预防谵妄（证据等级1B）。治疗：首先去除诱发因素（疼痛、缺氧、水电解质紊乱、感染、药物不良反应），谵妄伴躁动患者首选右美托咪定镇静，避免使用苯二氮䓬类药物。氟哌啶醇仅用于严重兴奋躁动、攻击行为的谵妄患者，常规剂量0.5-2mg静脉推注，每日最大剂量不超过10mg，用药期间监测QT间期，QTc>500ms或基线延长超过60ms时停用（证据等级2B）。五、特殊人群镇痛镇静管理5.1脑损伤患者（重型颅脑损伤、脑出血、缺血性脑卒中）镇痛优先选择芬太尼、瑞芬太尼，避免使用对颅内压影响大的吗啡、大剂量氯胺酮。镇静首选丙泊酚，可降低脑代谢率、减少脑血流量，有利于控制颅内压。镇静目标：颅内压正常患者维持RASS-2~0分；颅内压>20mmHg患者可维持RASS-3~-4分，同时监测脑灌注压≥60mmHg。每日评估神经系统功能，禁止长期使用深镇静掩盖病情变化（证据等级1B）。5.2脓毒症患者镇痛首选瑞芬太尼，避免长期使用芬太尼导致蓄积。镇静首选右美托咪定联合小剂量丙泊酚，避免大剂量丙泊酚加重循环抑制。脓毒性休克患者镇静前需充分液体复苏，维持平均动脉压≥65mmHg，避免镇静药物导致的血压进一步降低。浅镇静目标可使脓毒症患者28天死亡率降低8%（证据等级1A），无顽固性休克、呼吸衰竭的患者禁止深镇静。5.3急性心功能不全患者镇痛优先选择吗啡（无低血压）或芬太尼（低血压风险），可降低交感张力，减轻心脏负荷。镇静首选右美托咪定，避免大剂量丙泊酚导致的心肌抑制、外周血管扩张。镇痛镇静目标为RASS-1~0分，缓解患者呼吸困难、焦虑症状，同时避免药物过量导致的心率减慢、血压下降（证据等级1B）。5.4老年ICU患者（年龄≥65岁）镇痛镇静药物初始剂量为常规剂量的1/2-2/3，优先选择非阿片类、非苯二氮䓬类药物。避免使用劳拉西泮、吗啡等代谢产物易蓄积的药物，降低谵妄、药物不良反应发生率。镇静目标维持在RASS-1~0分，避免深镇静，老年患者深镇静超过48小时，90天死亡率升高2.1倍（证据等级1A）。五、镇痛镇静的监测与不良反应管理5.1常规监测指标核心指标：疼痛评分、镇静深度评分、谵妄筛查、生命体征（心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度）。可选监测：脑电双频指数（BIS）、听觉诱发电位（AEP）用于深镇静、肌松治疗患者的客观镇静深度评估，目标BIS值40-60，避免过度镇静（证据等级2A）。药物不良反应监测：阿片类药物监测呼吸抑制、便秘、肠蠕动恢复情况；右美托咪定监测心率、血压；丙泊酚监测甘油三酯、肝功能；苯二氮䓬类监测苏醒延迟、谵妄发生情况。5.2常见不良反应处理5.2.1呼吸抑制阿片类、丙泊酚过量最常见，表现为呼吸频率<10次/分、血氧饱和度下降、PaCO₂升高。处理：1.立即暂停镇痛镇静药物给药。2.吸氧、保持气道通畅，必要时球囊辅助通气或机械通气。3.阿片类药物过量可给予纳洛酮0.2-0.4mg静脉推注，5分钟后可重复给药，避免大剂量纳洛酮导致的疼痛反跳、交感风暴。5.2.2循环抑制表现为给药后平均动脉压下降>20%或低于65mmHg、心率<50次/分。处理：1.减慢药物输注速度或暂停给药。2.快速补液（晶体液250-500ml），必要时给予去甲肾上腺素、间羟胺提升血压，阿托品提升心率。3.右美托咪定导致的持续性心动过缓可给予小剂量异丙肾上腺素（1-2μg静脉推注），严重房室传导阻滞需临时起搏治疗。5.2.3镇痛镇静不足表现为疼痛评分高于目标值、躁动、RASS>0分、人机对抗。处理：1.首先评估镇痛是否充分，镇痛不足时先追加镇痛药物剂量，再调整镇静药物。2.排除导致躁动的其他诱因：尿潴留、气道梗阻、低血压、低血糖、颅内压升高等，避免盲目增加镇静药物剂量。3.长期用药出现耐受的患者，可更换镇痛镇静药物种类，或联合非药物治疗措施。5.2.4药物戒断反应镇痛镇静药物连续使用超过3天，突然停药可出现戒断反应，表现为躁动、心动过速、血压升高、出汗、谵妄。处理：1.用药超过3天的患者停药时需逐步减量，每12-24小时减少20%-25%的维持剂量，避免突然停药。2.出现轻度戒断反应的患者，临时给予原药物小剂量静脉推注，调整减药速度。3.阿片类药物戒断可给予可乐定0.1-0.2mg每日2次口服，苯二氮䓬类戒断可给予劳拉西泮逐步减量。六、镇痛镇静的撤离与程序化管理6.1撤离指征当患者满足以下条件时可启动镇痛镇静药物撤离：1.原发疾病得到控制，生命体征稳定。2.无需有创机械通气或已准备撤机。3.无顽固性疼痛、躁动，可维持浅镇静目标超过24小时。4.无严重颅内高压、癫痫持续状态等需深镇静的指征。6.2撤离流程1.首先降低阿片类镇痛药物剂量，优先停用辅助镇痛药物（NSAIDs、加巴喷丁等除外，可维持口服给药），每24小时减少阿片类药物维持剂量25%，直至停药。