重症真菌感染诊疗指南

重症真菌感染诊疗指南一、重症真菌感染的病原学与流行病学特征（一）常见病原分类重症真菌感染的病原主要分为四类：①念珠菌属：占重症真菌感染的60%~70%，其中白色念珠菌占比40%~50%，非白念珠菌中光滑念珠菌、热带念珠菌、克柔念珠菌、近平滑念珠菌占比分别为15%~20%、10%~15%、5%~10%、5%~8%，近年耐唑类药物的非白念珠菌分离率逐年上升，部分ICU光滑念珠菌对氟康唑耐药率可达30%以上；②曲霉属：占重症真菌感染的20%~25%，以烟曲霉最常见（占60%~70%），黄曲霉、黑曲霉、土曲霉占比分别为10%~15%、5%~10%、3%~5%，土曲霉对两性霉素B天然耐药率超过90%；③隐球菌属：以新生隐球菌格特变种为主，主要累及免疫抑制人群，HIV感染患者隐球菌病发病率可达20%~30%；④少见真菌：包括毛霉目、肺孢子菌、镰刀霉、赛多孢霉等，占重症真菌感染的5%~10%，其中毛霉病病死率可达50%~70%，免疫功能低下患者病死率超过80%。（二）高危人群与流行病学特点重症真菌感染的高危人群具有明确的临床特征：①免疫功能低下人群：实体器官移植受者术后1年内真菌感染发生率为5%~20%，造血干细胞移植受者移植后100天内侵袭性真菌感染发生率可达10%~40%，长期接受糖皮质激素（泼尼松≥0.5mg/kg/d，持续≥3周）、免疫抑制剂治疗的患者真菌感染风险较普通人群升高5~10倍；②ICU重症患者：接受有创机械通气≥48h、中心静脉导管留置≥7天、广谱抗菌药物使用≥7天、急性肾功能衰竭行肾脏替代治疗、腹腔手术≥2次、中性粒细胞缺乏（中性粒细胞计数<0.5×10^9/L，持续≥7天）的患者，念珠菌血症发生率为2%~10%，ICU患者侵袭性曲霉病发生率为0.3%~5.8%，慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重入住ICU患者曲霉感染率可达5%~10%；③其他高危人群：糖尿病酮症酸中毒、重度烧伤（烧伤面积≥30%体表面积）、胃肠道穿孔、营养不良（白蛋白<25g/L）、HIV感染（CD4+T淋巴细胞计数<100个/μl）患者均为重症真菌感染的高发群体。重症真菌感染的流行病学具有三个显著特点：①医院获得性感染占比高：80%以上的重症真菌感染为院内感染，其中念珠菌已成为医院血流感染的第四位病原体，占所有医院血流感染的8%~10%；②耐药率逐年上升：全国真菌病监测网数据显示，2018-2022年临床分离白色念珠菌对氟康唑耐药率为2.1%~3.5%，光滑念珠菌对氟康唑耐药率为18%~25%，部分地区克柔念珠菌对氟康唑天然耐药率为100%；③预后差：重症念珠菌血症粗病死率为30%~40%，侵袭性曲霉病粗病死率为40%~60%，毛霉病粗病死率为50%~80%，延误抗真菌治疗24h可使念珠菌血症病死率升高2倍，延误治疗超过72h侵袭性曲霉病病死率升高至80%以上。二、重症真菌感染的诊断策略重症真菌感染的诊断采用分层诊断体系，分为拟诊、临床诊断、确诊三个层级，诊断需结合危险因素、临床特征、微生物学检查、组织病理学四方面证据综合判断。（一）临床评估要点1.危险因素筛查：对所有疑似重症真菌感染患者，需首先评估是否存在上述高危因素，同时关注特异性危险因素：如实体器官移植受者术后1~3个月为真菌感染高发期，造血干细胞移植受者中性粒细胞缺乏期易发生曲霉、念珠菌感染，长期使用激素的COPD患者易发生肺曲霉病，糖尿病酮症酸中毒患者易发生鼻脑型毛霉病。2.临床特征识别：不同部位真菌感染具有特征性表现：①肺部真菌感染：发热超过3天，经广谱抗菌药物治疗无效，伴有咳嗽、咳痰、胸痛、咯血，胸部CT出现结节影、晕轮征、空气新月征、楔形浸润影、空洞性病变，其中晕轮征对免疫低下患者侵袭性肺曲霉病的诊断特异性可达80%以上；②念珠菌血症：不明原因发热，伴有中心静脉导管留置，近期有广谱抗菌药物使用史，可出现皮肤瘀点、脓毒性栓塞、多器官功能衰竭，部分患者可出现眼内炎、肝脾脓肿；③腹腔真菌感染：腹腔手术后持续引流液浑浊、呈豆腐渣样，伴有发热、腹痛、腹膜刺激征，引流液涂片可见真菌孢子；④中枢神经系统真菌感染：头痛、发热、意识障碍、脑膜刺激征阳性，脑脊液压力升高、淋巴细胞为主的白细胞增多、蛋白升高、糖降低，隐球菌感染脑脊液墨汁染色阳性率为50%~70%。（二）微生物学检查1.直接涂片与培养：①涂片检查：无菌体液（血液、脑脊液、胸腔积液、腹腔积液、支气管肺泡灌洗液）涂片革兰染色、氢氧化钾湿片、墨汁染色查找真菌孢子和菌丝，痰液涂片发现真菌孢子需区分定植与感染，若镜下同时可见大量白细胞吞噬真菌孢子则提示感染；②真菌培养：血液、无菌体液、组织标本培养是诊断的重要依据，怀疑念珠菌血症时需同时采集外周静脉血和导管内血培养，每套血培养采血量≥20ml，至少采集2套血培养，念珠菌血症患者血培养阳性率为50%~70%，曲霉血培养阳性率不足10%，支气管肺泡灌洗液曲霉培养阳性率为30%~50%。培养阳性后需进行菌种鉴定和药敏试验，采用CLSI或EUCAST标准判定药敏结果。2.真菌抗原与分子生物学检测：①(1,3)-β-D-葡聚糖试验（G试验）：检测真菌细胞壁成分，适用于除隐球菌、毛霉外的大部分真菌感染，血清G试验≥80pg/ml为阳性，对侵袭性真菌感染的诊断敏感度为70%~90%，特异度为80%~90%，需注意输注白蛋白、免疫球蛋白、血液透析、革兰阴性菌血症、化疗导致的黏膜损伤可出现假阳性；②半乳甘露聚糖试验（GM试验）：检测曲霉细胞壁抗原，血清GM试验≥0.5为阳性，支气管肺泡灌洗液GM试验≥1.0为阳性，对免疫低下患者侵袭性曲霉病的诊断敏感度为70%~85%，特异度为85%~95%，使用哌拉西林他唑巴坦、阿莫西林克拉维酸、食用乳制品可出现假阳性；③隐球菌荚膜多糖抗原试验：血清或脑脊液隐球菌抗原阳性对隐球菌病的诊断敏感度和特异度均可达95%以上，可用于隐球菌病的早期筛查；④分子生物学检测：PCR、宏基因组二代测序（mNGS）可快速鉴定真菌菌种，mNGS对无菌标本中少见真菌、难培养真菌的诊断敏感度可达80%以上，适用于常规检测阴性的疑似患者，解读mNGS结果时需结合序列数、覆盖度、临床背景区分定植与感染。（三）组织病理学检查组织病理学检查是重症真菌感染诊断的金标准，通过手术或穿刺获取病变组织，采用HE染色、PAS染色、六胺银染色发现真菌菌丝或孢子，同时伴有组织坏死、炎症细胞浸润即可确诊，必要时可通过免疫组化、原位杂交进一步鉴定菌种。对于肺部、皮肤、肝脾等部位的占位性病变，在条件允许的情况下应积极行组织活检明确诊断。（四）分层诊断标准1.拟诊：存在1项及以上真菌感染危险因素，具有典型的临床特征，无微生物学和组织病理学证据。2.临床诊断：存在1项及以上真菌感染危险因素，具有典型的临床特征，同时符合以下1项及以上微生物学证据：①痰液、支气管肺泡灌洗液涂片或培养发现真菌；②血G试验阳性；③血清或支气管肺泡灌洗液GM试验阳性；④尿念珠菌抗原（甘露聚糖）阳性。3.确诊：存在真菌感染相关临床表现，同时符合以下1项及以上证据：①正常无菌部位（血液、脑脊液、胸腔积液、腹腔积液、组织标本）培养阳性；②组织病理学检查发现真菌菌丝/孢子，伴相应组织损害；③脑脊液隐球菌抗原阳性，同时有中枢神经系统感染临床表现。三、重症真菌感染的抗真菌治疗策略重症真菌感染的治疗分为经验性治疗、抢先治疗、目标治疗三个阶段，治疗原则为：尽早启动有效抗真菌治疗，根据菌种、药敏结果、患者器官功能状态选择药物，足剂量、足疗程治疗，同时积极控制感染源、调整免疫状态。（一）常用抗真菌药物特点1.三唑类：①氟康唑：抗菌谱覆盖白色念珠菌、近平滑念珠菌、新生隐球菌，对光滑念珠菌部分耐药，对克柔念珠菌天然耐药，脑脊液穿透率可达血药浓度的50%~90%，主要经肾脏排泄，不良反应以肝功能异常、胃肠道反应为主，常用剂量为第1天400~800mg负荷量，之后200~400mg/d静脉滴注或口服；②伊曲康唑：抗菌谱覆盖念珠菌、曲霉、隐球菌、组织胞浆菌，脑脊液穿透率低，口服液生物利用度高于胶囊，常用剂量为第1~2天200mg每12h1次，之后200mg/d静脉滴注或口服液口服，需监测血药浓度，目标谷浓度为0.5~1μg/ml；③伏立康唑：抗菌谱覆盖念珠菌（包括耐氟康唑的克柔念珠菌、光滑念珠菌）、曲霉、镰刀霉、赛多孢霉，对毛霉无效，脑脊液穿透率可达血药浓度的50%~70%，常用剂量为第1天6mg/kg每12h1次负荷量，之后4mg/kg每12h1次静脉滴注，或200mg每12h1次口服，需监测血药浓度，目标谷浓度为1~5μg/ml，不良反应包括视觉障碍、肝损伤、精神症状、皮疹；④泊沙康唑：抗菌谱覆盖念珠菌、曲霉、毛霉、隐球菌，是目前三唑类中唯一对毛霉有效的药物，常用剂型包括肠溶片、混悬液、静脉制剂，肠溶片生物利用度高于混悬液，常用剂量为第1天300mg每12h1次负荷量，之后300mg/d静脉滴注或肠溶片口服，需监测血药浓度，目标谷浓度≥0.7μg/ml，不良反应以胃肠道反应、肝损伤为主。2.多烯类：①两性霉素B去氧胆酸盐：广谱抗真菌药物，覆盖念珠菌、曲霉、隐球菌、毛霉等绝大多数真菌，仅土曲霉、部分葡萄牙念珠菌对其耐药，不良反应包括肾损伤、低钾血症、输液反应，临床应用需逐渐加量至0.5~1mg/kg/d，总疗程剂量为1~3g；②两性霉素B脂质制剂：包括脂质体两性霉素B、两性霉素B脂质复合物、两性霉素B胆固醇硫酸酯复合物，肾毒性较去氧胆酸盐降低70%以上，常用剂量为3~5mg/kg/d，中枢神经系统毛霉病可加量至10mg/kg/d，输液反应发生率显著低于传统剂型。3.棘白菌素类：包括卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净，抗菌谱覆盖大部分念珠菌（包括耐唑类的念珠菌）、曲霉，对隐球菌、毛霉无效，作用于真菌细胞壁，人体无类似结构，安全性高，不良反应少，肝肾毒性小，适用于肝肾功能不全的重症患者。卡泊芬净常用剂量为第1天70mg负荷量，之后50mg/d静脉滴注，中度肝功能不全患者需减量至35mg/d；米卡芬净常用剂量为100~150mg/d静脉滴注，念珠菌血症可加量至200~300mg/d，无需根据肝肾功能调整剂量。4.嘧啶类：氟胞嘧啶，抗菌谱覆盖隐球菌、部分念珠菌，单独使用易产生耐药性，需与两性霉素B或三唑类联合使用，常用剂量为100~150mg/kg/d，分4次口服或静脉滴注，脑脊液穿透率可达血药浓度的80%~90%，不良反应包括骨髓抑制、肝损伤，需监测血药浓度，目标峰浓度为50~100μg/ml。（二）分阶段治疗策略1.经验性治疗：适用于存在重症真菌感染高危因素，不明原因发热超过72h，经广谱抗菌药物治疗无效的患者。非中性粒细胞缺乏患者的经验性治疗首选棘白菌素类（卡泊芬净、米卡芬净），也可选择伏立康唑、氟康唑（当地念珠菌耐药率<10%时）；中性粒细胞缺乏患者的经验性治疗首选覆盖曲霉的药物，包括伏立康唑、棘白菌素类、两性霉素B脂质制剂，若合并毛霉高危因素（糖尿病酮症酸中毒、长期激素使用、造血干细胞移植）可选择泊沙康唑、两性霉素B脂质制剂。经验性治疗48~72h后评估疗效，若体温下降、临床症状改善则继续治疗，若无效应进一步完善微生物学和影像学检查，调整治疗方案。2.抢先治疗：适用于临床诊断重症真菌感染的患者，即存在危险因素、临床特征，同时微生物学检查（G试验、GM试验、标本涂片/培养阳性）阳性但未达到确诊标准的患者。根据感染部位、可能的病原菌选择药物：疑似念珠菌感染首选棘白菌素类，轻症且药敏敏感者可选择氟康唑；疑似曲霉感染首选伏立康唑，也可选择两性霉素B脂质制剂、棘白菌素类；疑似毛霉感染首选两性霉素B脂质制剂联合泊沙康唑。抢先治疗需在微生物学阳性后24h内启动，治疗5~7天后评估疗效，根据疗效调整方案。3.目标治疗：适用于确诊患者，根据菌种鉴定和药敏试验结果选择针对性药物。念珠菌血症：非白念珠菌血症首选棘白菌素类，若药敏试验显示对氟康唑敏感，可降阶梯为氟康唑治疗，疗程为末次血培养阳性后至少14天，直至临床症状消失、中性粒细胞恢复正常；合并感染性心内膜炎、眼内炎、肝脾脓肿者疗程需延长至4~6周，合并骨髓炎者疗程需延长至6~12个月。所有念珠菌血症患者均建议常规行眼底检查排除眼内炎，存在中心静脉导管者建议在24~48h内拔除导管。侵袭性曲霉病：首选伏立康唑，疗程至少6~12周，免疫抑制患者需在免疫抑制状态恢复后继续治疗至少12周，若伏立康唑不耐受或耐药，可选择两性霉素B脂质制剂、伊曲康唑、泊沙康唑，重症患者可联合伏立康唑与棘白菌素类治疗，可降低病死率10%~15%。隐球菌病：隐球菌性脑膜炎诱导期首选两性霉素B脂质制剂（3~5mg/kg/d）联合氟胞嘧啶（100~150mg/kg/d）治疗至少4周，巩固期改为氟康唑400~800mg/d治疗8周，维持期改为氟康唑200~400mg/d治疗6~12个月，HIV感染患者需长期维持治疗直至CD4+T淋巴细胞计数>200个/μl且持续1年以上。毛霉病：首选两性霉素B脂质制剂（5~10mg/kg/d）联合泊沙康唑（300mg/d）治疗，诱导期至少4~6周，巩固期改为泊沙康唑口服治疗3~6个月，需同时积极行外科清创清除坏死组织，控制基础疾病（如纠正糖尿病酮症酸中毒、减少激素剂量）。肺孢子菌肺炎：首选复方磺胺甲噁唑（甲氧苄啶15~20mg/kg/d，磺胺甲噁唑75~100mg/kg/d）分3~4次口服或静脉滴注，疗程21天，中重度患者（氧分压<70mmHg）需在治疗开始前5天联合使用糖皮质激素（泼尼松40mg每12h1次×5天，之后40mg/d×5天，之后20mg/d×11天），复方磺胺甲噁唑不耐受者可选择克林霉素联合伯氨喹、卡泊芬净治疗。四、重症真菌感染的支持治疗与感染防控（一）感染源控制感染源控制是降低重症真菌感染病死率的关键措施：①导管相关念珠菌血症患者需尽早拔除中心静脉导管、外周静脉导管、导尿管等侵入性导管，导管尖端需送培养；②腹腔真菌感染患者需充分引流腹腔脓肿、冲洗腹腔，清除坏死组织；③皮肤软组织真菌感染、毛霉病患者需行广泛外科清创，切除所有坏死组织，直至创面出现新鲜出血；④肺部真菌感染合并肺脓肿、大咯血患者需考虑行肺叶切除术；⑤真菌性心内膜炎患者若出现赘生物>10mm、栓塞事件、瓣膜功能障碍、药物治疗无效，需尽早行瓣膜置换术。（二）器官功能支持重症真菌感染患者常合并多器官功能衰竭，需给予针对性支持治疗：①呼吸衰竭患者给予氧疗、无创通气或有创机械通气，维持氧饱和度90%以上，合并肺曲霉病患者需避免高浓度氧疗，以减少曲霉生长；②肾功能衰竭患者需行肾脏替代治疗，选择抗真菌药物时需根据肌酐清除率调整剂量，尽量选择肾毒性小的药物（如棘白菌素类、伏立康唑）；③肝功能不全患者需避免使用肝毒性大的药物，定期监测肝功能，调整药物剂量；④免疫功能低下患者可给予粒细胞集落刺激因子提升中性粒细胞计数，静脉输注免疫球蛋白提高免疫力，尽量减少糖皮质激素和免疫抑制剂的剂量，必要时停药。（三）治疗监测与疗效评估治疗期间需定期监测以下指标：①临床指标：每日评估体温、心率、呼吸、血压等生命体征，以及感染相关症状（咳嗽、咳痰、头痛、腹痛）的变化；②微生物学指标：念珠菌血症患者每周至少复查2次血培养，直至转阴；曲霉病患者每周复查1次G试验、GM试验，直至转阴；③影像学指标：肺部真菌感染患者每1~2周复查胸部CT，评估病灶吸收情况；中枢神经系统真菌感染患者每2~4周复查头颅MRI或CT；④药物浓度与不良反应：使用伏立康唑、伊曲康唑、泊沙康唑、氟胞嘧啶的患者需每周监测血药浓度，确保在目标治疗范围内；所有患者每周至少监测1次血常规、肝肾功能、电解质，及时发现药物不良反应并调整剂量。疗效评估分为四类：①痊愈：临床症状、体征消失，微生物学检查转阴，影像学病灶完全吸收；②显效：临床症状、体征明显改善，微生物学检查转阴，影像学病灶吸收≥50%；③进步：临床症状、体征有所改善，微生物学检查仍为阳性或转阴，影像学病灶吸收<50%；④无效：临床症状、体征无改善或加重，微生物学检查持续阳性，影像学病灶进展或出现新病灶。治疗无效者需重新评估诊断是否正确、药物选择是否恰当、剂量是否足够、感染源是否控制、免疫状态是否恢复，及时调整治疗方案。（四）医院感染防控医疗机构需建立真菌感控体系，降低院内真菌感染发生率：①手卫生：医务人员接触患者前后严格执行手卫生，接触真菌感染患者时戴手套、穿隔离衣；②环境消毒：ICU、移植病房、血液病房等高危区域定期通风，采用空气净化装置，物体表面采用含氯消毒剂擦拭，避免真菌孢子滋生；③侵入性操作管理：严格掌握中心静脉导管、导尿管、有创机械通气的适应症，尽量缩短留置时间，执行无菌操作；④抗菌药物管理：严格控制广谱抗菌药物的使用指征和疗程，避免不必要的广谱抗菌药物暴露；⑤高危人群监测：对ICU、移植病房、血液病房的高危患者每周筛查口咽部