《肩关节周围炎中医诊疗指南》

《肩关节周围炎中医诊疗指南》1范围本指南规定了肩关节周围炎的中医诊断、辨证论治、特色外治、康复调护及预防要点，适用于18岁以上原发性肩关节周围炎患者的中医临床诊疗，继发性肩关节周围炎（如创伤后、术后粘连性肩周炎）可参照本指南辨证实施干预。本指南供各级中医院骨伤科、针灸科、推拿科、康复科医师及基层卫生服务机构中医从业人员临床参考使用。2术语和定义肩关节周围炎（以下简称肩周炎）属于中医学“肩痹”“漏肩风”“冻结肩”“五十肩”范畴，是因肩部气血亏虚、风寒湿邪侵袭、劳损瘀滞导致肩关节周围筋脉粘连、气血痹阻，以肩部疼痛、活动受限为核心临床表现的退行性、炎症性疾病。好发于50岁左右人群，女性发病率略高于男性，男女发病比例约为1:1.3，单侧发病占比85%~90%，约10%~20%患者会先后出现双侧肩关节受累。其自然病程分为3期：疼痛期（持续2~9个月，以疼痛进行性加重为主要特征）、僵硬期（持续4~12个月，以关节活动受限逐渐加重为核心表现）、恢复期（持续5~26个月，疼痛缓解、活动功能逐步恢复），未接受规范干预的患者中约20%~30%会残留不同程度的疼痛或活动功能障碍。3诊断3.1中医诊断要点①病史：多有肩部慢性劳损史、外感风寒湿史，或既往肩部外伤未愈、长期制动史，起病缓慢，病程逐步进展。②症状：初期肩部阵发性疼痛，遇寒、劳累后加重，静息时（尤其夜间）疼痛明显，可向颈部及上肢放射；后期疼痛逐渐减轻，但肩关节主动、被动活动均受限，以外展、外旋、后伸障碍最为突出，严重者无法完成梳头、穿衣、系腰带等日常动作，部分患者伴随肩部发凉、肌肉萎缩。③体征：肩关节周围存在多个明确压痛点，常见于肱二头肌长头腱沟、肩峰下滑囊、冈上肌止点、冈下肌、小圆肌附着处、肩胛骨内侧缘等；肩关节活动度检测：外展<80°，外旋<30°，后伸<20°，内旋手无法触及对侧肩胛骨下角；病程超过3个月者可见三角肌、冈上肌不同程度萎缩。④影像学检查：X线检查多无明显骨质异常，部分患者可见肩关节周围软组织钙化影、冈上肌钙化、肱骨头骨质疏松；MRI检查可显示关节囊增厚（厚度>4mm为诊断阈值，灵敏度达85%、特异度达90%）、滑囊积液、冈上肌肌腱水肿、关节腔容量减少等特征性改变，可排除肩袖撕裂、肩关节脱位、骨肿瘤等疾病。3.2鉴别诊断①肩袖损伤：多有急性外伤史或反复肩部运动劳损史，疼痛以肩峰下为主，主动外展、外旋力量明显减弱，被动活动度基本正常，Jobe试验（空罐试验）、外旋抗阻试验阳性，MRI可见肩袖肌腱连续性中断、撕裂信号，是临床最易与肩周炎混淆的疾病，鉴别准确率约为82%。②颈椎病（神经根型）：颈部疼痛伴上肢放射痛，疼痛范围与神经支配区域一致，肩关节活动度基本正常，椎间孔挤压试验、臂丛神经牵拉试验阳性，颈椎CT/MRI可见椎间盘突出、神经根受压表现。③肱二头肌长头腱炎：疼痛局限于肱二头肌长头腱沟处，肩关节外展、后伸活动受限程度较轻，Yergason试验（肱二头肌长头腱抗阻试验）阳性，无全肩关节活动范围受限表现。④肩关节结核：多伴有低热、盗汗、乏力等全身结核中毒症状，肩部疼痛呈进行性加重，X线可见肱骨头骨质破坏、关节间隙狭窄，结核菌素试验阳性，血沉增快。4辨证论治4.1风寒湿痹证证候表现：肩部窜痛或重着疼痛，遇寒痛增，得温痛减，肩部有凉感，活动受限，恶风畏寒，舌质淡，苔薄白或白腻，脉弦紧或濡缓。本证多见于肩周炎疼痛期，占肩周炎初发患者的60%~70%。治法：祛风散寒，除湿通络，活血止痛。方药：蠲痹汤加减。羌活12g、独活12g、桂枝9g、秦艽12g、海风藤15g、桑枝15g、当归12g、川芎9g、乳香6g、木香9g、炙甘草6g。加减：疼痛剧烈加制川乌3g（先煎）、细辛3g温经止痛；湿邪偏重、肩部重着明显加苍术12g、薏苡仁20g健脾除湿；风邪偏重、疼痛窜走不定加防风10g、威灵仙12g祛风通络。用法：每日1剂，水煎取汁400ml，分早晚温服，连服2~4周。中成药：风湿骨痛胶囊，每次2~4粒，每日2次，温开水送服；或追风透骨丸，每次6g，每日2次，孕妇及肝肾功能不全者禁用。4.2气滞血瘀证证候表现：肩部刺痛，痛处固定不移，拒按，夜间疼痛尤甚，肩关节活动明显受限，局部肿胀或有硬结，舌质紫暗或有瘀斑，苔薄白，脉弦涩。本证多见于肩周炎疼痛后期及僵硬期，约占患者的25%~30%。治法：活血化瘀，通络止痛，松解粘连。方药：身痛逐瘀汤加减。桃仁10g、红花10g、当归12g、川芎9g、赤芍12g、五灵脂10g（包煎）、地龙10g、香附10g、羌活10g、秦艽10g、牛膝12g、炙甘草6g。加减：疼痛剧烈加制没药6g、延胡索15g化瘀止痛；关节僵硬明显加伸筋草15g、路路通12g、鸡血藤20g舒筋通络；病程日久、气虚血瘀加黄芪20g、党参15g益气行血。用法：每日1剂，水煎取汁400ml，分早晚温服，连服3~6周。中成药：活血止痛胶囊，每次4粒，每日3次；或通痹胶囊，每次1粒，每日2~3次，孕妇禁用，有出血倾向者慎用。4.3气血亏虚证证候表现：肩部酸痛，劳累后加重，休息后缓解，肩关节活动受限，病程日久，肌肉萎缩，神疲乏力，面色少华，舌质淡，苔薄白，脉细弱。本证多见于肩周炎恢复期及年老体弱患者，约占患者的15%~20%。治法：益气养血，舒筋通络，濡养筋脉。方药：黄芪桂枝五物汤加减。黄芪30g、桂枝10g、白芍15g、生姜6g、大枣12g、当归12g、川芎9g、鸡血藤20g、桑枝15g、伸筋草15g、炙甘草6g。加减：血虚明显加熟地15g、阿胶10g（烊化）养血滋阴；肝肾不足加杜仲12g、桑寄生15g、枸杞子12g补肝肾、强筋骨；疼痛残留加千年健12g、钻地风10g通络止痛。用法：每日1剂，水煎取汁400ml，分早晚温服，连服4~8周。中成药：独活寄生丸，每次9g，每日2次；或八珍颗粒，每次1袋，每日2次，温开水冲服。5中医特色外治疗法5.1针灸疗法取穴原则：以局部阿是穴、手阳明经、手少阳经、手太阳经穴位为主，循经取穴与辨证配穴结合。主穴：肩髃、肩贞、肩髎、肩前、阿是穴、曲池、外关、合谷。配穴：风寒湿痹证加风门、风池、阴陵泉；气滞血瘀证加膈俞、血海、太冲；气血亏虚证加足三里、气海、脾俞。操作方法：穴位常规消毒后，采用0.30mm×40~50mm毫针针刺，肩部穴位采用平补平泻法，得气后留针20~30min，留针期间行针1~2次，可配合TDP神灯局部照射，温度以患者耐受为宜，每日1次，10次为1疗程。特色针法：①阳陵泉透阴陵泉法：取对侧阳陵泉，快速进针透向阴陵泉，得气后嘱患者缓慢活动肩关节，做外展、外旋、后伸动作，每次行针1~2min，留针20min，对急性期疼痛缓解有效率达88%；②火针法：取肩部阿是穴2~3个，将火针烧至通红后快速点刺，深度2~3mm，每3日1次，5次为1疗程，适合寒凝血瘀型疼痛患者；③电针疗法：取肩髃与肩髎、肩贞与肩前两组穴位，接电针仪，采用疏密波，频率2/100Hz，电流强度以患者耐受为度，每次20min，每日1次，对缓解肌肉痉挛、改善局部循环效果明确。灸法：肩部疼痛明显、怕冷者可采用艾灸条悬灸局部穴位，每次15~20min，以局部皮肤潮红为度，或采用隔姜灸，每穴灸3~5壮，每日1次，适合风寒湿痹证及气血亏虚证患者。5.2推拿疗法分期操作原则：①疼痛期：以轻柔和缓的放松类手法为主，避免暴力被动活动关节，操作时间控制在20min以内，每周3~5次；②僵硬期：以松解粘连类手法为主，配合被动活动关节，操作时间20~30min，每周2~3次；③恢复期：以理筋整复、恢复肌力类手法为主，配合指导自主功能锻炼，每周2次。基础操作流程：①放松手法：患者取坐位，医师立于患侧，采用㨰法、揉法沿肩前部、肩外侧、肩后部及肩胛周围操作5~8min，放松三角肌、冈上肌、冈下肌、胸大肌、斜方肌等肌群，力度以患者感酸胀舒适为宜；②点穴止痛：点按肩髃、肩贞、肩髎、天宗、曲池、阿是穴，每穴点按30s，以患者感酸胀为度；③弹拨松解：对肱二头肌长头腱、冈上肌止点、肩胛骨内侧缘等粘连部位进行轻柔弹拨，每次弹拨3~5次，力度以患者耐受为宜；④被动活动：一手扶住患者肩部固定，另一手握住患肢腕部或肘部，依次做肩关节前屈、外展、外旋、内旋、后伸、环转活动，活动范围逐步增大，以患者出现可耐受的牵拉痛为度，避免暴力扳动；⑤结束手法：采用揉法、拍法、擦法沿肩部肌肉走行操作3~5min，以局部发热为度。注意事项：合并严重骨质疏松、肩部急性损伤、肩关节结核、肿瘤的患者禁用推拿手法；僵硬期被动活动时需循序渐进，避免造成肩袖撕裂、肱骨骨折等并发症，推拿治疗总有效率约为90%，结合功能锻炼可缩短病程约30%。5.3中药外治疗法中药熏洗：采用温经通络、活血止痛类药物组方：伸筋草30g、透骨草30g、桂枝20g、红花15g、川乌15g、草乌15g、花椒15g、艾叶20g、乳香15g、没药15g。将药物装入纱布袋，加水2000ml浸泡30min后煎煮20min，先熏蒸患肩，待药液温度降至40~45℃时，用毛巾蘸药液湿敷或淋洗肩部，每次20~30min，每日1~2次，每剂药可重复使用2~3次，10日为1疗程，适用于各期肩周炎患者，对改善局部循环、缓解肌肉痉挛有效率达85%以上。中药贴敷：辨证选择活血化瘀、温经散寒类膏药，如消痛贴膏、通络祛痛膏、狗皮膏等，清洁局部皮肤后贴于患处，每次贴敷6~12h，每日1次，皮肤过敏者禁用，避免贴敷时间过长导致接触性皮炎。中药离子导入：将上述熏洗药方煎制成浓缩药液，取药液浸湿纱布垫置于患肩，接离子导入仪，电流强度0.1~0.3mA/cm²，每次20min，每日1次，10次为1疗程，可促进药物渗透，提升局部药物浓度，疗效优于单纯外用。5.4小针刀疗法适应证：肩周炎僵硬期，有明确压痛点及硬结、条索，经保守治疗1个月以上关节活动无明显改善的患者。操作方法：患者取坐位，标记肩部压痛点及粘连部位，常规消毒铺巾，局部采用1%利多卡因浸润麻醉，选用4号小针刀，按针刀操作四步法（定点、定向、加压分离、刺入）进针，到达病变层次后，对粘连的肌腱、滑囊、腱周组织进行纵行疏通、横行剥离，每个部位操作2~3次，出针后按压针孔3~5min，创可贴覆盖。注意事项：严格掌握解剖层次，避免损伤神经、血管及肩袖组织；术后24h内避免沾水，3d内减少肩部剧烈活动，每周治疗1次，2~3次为1疗程，小针刀治疗肩周炎总有效率可达92%，可显著缩短僵硬期病程。5.5拔罐疗法操作方法：在肩部及肩胛区选择疼痛明显部位，采用留罐法，留罐时间5~10min，以局部皮肤出现紫红色瘀斑为度，每周2~3次；气滞血瘀证明显的患者可采用刺络拔罐法，局部消毒后用三棱针点刺2~3个出血点，再加拔火罐，出血量1~2ml，每3日1次，3次为1疗程。禁忌证：皮肤破溃、过敏体质、凝血功能障碍患者禁用。6康复锻炼康复锻炼是肩周炎治疗的核心组成部分，贯穿疾病全病程，坚持规范锻炼的患者功能恢复优良率较未锻炼者高40%，可显著降低残留功能障碍的发生率。6.1疼痛期锻炼（以放松、改善循环为主）①钟摆运动：患者弯腰90°，患肢自然下垂，做前后、左右摆动及顺时针、逆时针环转运动，摆动幅度由小到大，每次每个方向运动10~15次，每日2~3次，活动时避免肩部肌肉发力。②握拳伸指练习：坐位或站立位，患肢自然下垂，缓慢握拳后再尽力伸指，每次重复20~30次，每日3~4次，促进上肢血液循环，缓解肌肉紧张。6.2僵硬期锻炼（以松解粘连、扩大活动范围为主）①爬墙练习：面对墙壁站立，患肢手指沿墙壁缓慢向上爬行，尽量抬高上肢，至最大高度后停留5~10s，再缓慢放下，每次重复10~15次；侧面站立重复上述动作，锻炼外展功能，每日2~3次，每次锻炼后标记高度，循序渐进提升活动范围。②体后拉手练习：站立位，双手置于体后，用健侧手握住患肢腕部，缓慢向健侧及上方牵拉，至患肩出现牵拉痛后停留5~10s，每次重复10~15次，每日2~3次，改善后伸、内旋功能。③外旋锻炼：站立位，患侧上臂紧贴躯干，肘关节屈曲90°，手握弹力带一端，另一端固定于健侧腰部，缓慢向外做外旋动作，至最大角度后停留3s，再缓慢复位，每次重复15~20次，每日2~3次，改善外旋功能。④甩肩练习：站立位，双手自然下垂，做前后交叉及左右摆动，摆动幅度逐步增大，每次10~15min，每日2次。注意事项：锻炼强度以锻炼后肩部疼痛不超过2h为宜，避免过度锻炼导致局部损伤、炎症加重。6.3恢复期锻炼（以恢复肌力、巩固功能为主）①抗阻前屈练习：站立位，患肢手握1~2kg哑铃，缓慢前屈上举至最大角度，停留3s后缓慢放下，每次重复10~15次，每日2~3次。②抗阻外展练习：站立位，患肢手握哑铃，缓慢外展至90°，停留3s后缓慢放下，每次重复10~15次，每日2~3次。③肩胛骨稳定性练习：站立位，双手撑墙，缓慢做肩胛骨内收、外展动作，每次重复20~30次，每日2~3次，增强肩胛带肌群力量，维持肩关节功能稳定性。7调护与预防7.1日常调护①避风寒：注意肩部保暖，避免空调、风扇直吹肩部，冬季可佩戴护肩，睡眠时避免肩部外露，风寒湿邪侵袭是肩周炎发作及加重的首要诱因，约65%的患者发病前有肩部受凉史。②调姿势：避免长期伏案工作，保持正确的坐姿，每工作1h起身活动肩部5~10min，避免单侧肩部长期负重，减少肩部慢性劳损。③饮食调护：风寒湿痹证患者可适当食用生姜、葱白等温经散寒食物；气