CSCO非小细胞肺癌诊疗指南（2026版）

CSCO非小细胞肺癌诊疗指南（2026版）一、指南更新背景与循证基础本指南基于2023年1月至2025年12月全球范围内已公布的Ⅲ期临床研究数据、真实世界研究证据及药监部门获批适应症制定，所有推荐等级均遵循CSCO证据等级划分标准：1A类证据为高水平meta分析、大样本多中心Ⅲ期临床研究，推荐等级为Ⅰ级推荐；1B/2A类证据为小样本Ⅲ期研究、大样本观察性研究，推荐等级为Ⅱ级推荐；2B/3类证据为探索性研究、病例报告，推荐等级为Ⅲ级推荐。本指南适用人群为经组织病理学确诊的非小细胞肺癌（NSCLC）患者，包括腺癌、鳞癌、腺鳞癌、大细胞癌及病理类型不明确的NSCLC，不包括神经内分泌癌等其他肺恶性肿瘤。二、分子分型与病理诊断规范（一）组织病理学诊断要求所有疑似NSCLC的穿刺、活检及手术标本需首先完成HE染色及形态学评估，免疫组化需至少包含TTF-1、NapsinA、p40、CK5/6四个标志物，用于区分腺癌与鳞癌：若TTF-1+/NapsinA+且p40-/CK5/6-诊断为腺癌；TTF-1-/NapsinA-且p40+/CK5/6+诊断为鳞癌；两类标志物均阳性提示腺鳞癌，需标注各成分占比；两类标志物均阴性需排除转移性肿瘤后诊断为大细胞癌或NSCLC非特指型。对于小活检标本，不建议诊断大细胞癌，需标注为NSCLC非特指型并建议进一步分子检测。（二）分子检测必检项目所有NSCLC患者无论分期、病理类型，均需完成以下分子标志物检测：1.单基因变异：EGFR（含19del、L858R、20ins、T790M、C797S及罕见位点G719X、L861Q、S768I）、ALK融合、ROS1融合、RET融合、MET14外显子跳跃突变、MET扩增、HER2（ERBB2）20ins及点突变、BRAFV600E突变、KRASG12C突变、NTRK1/2/3融合、NRG1融合、FGFR2融合/重排，共12项，检测方法优先推荐二代测序（NGS），不具备NGS条件的单位可采用RT-PCR、FISH等方法分步检测。2.免疫标志物：PD-L1表达水平，采用TPS评分，检测抗体统一使用22C3、28-8、SP263三种已获批的伴随诊断抗体，SP142抗体仅可用于尿路上皮癌等其他肿瘤，不推荐用于NSCLC的PD-L1检测。（三）可选检测项目Ⅱ-Ⅳ期患者建议加做肿瘤突变负荷（TMB）、微卫星不稳定（MSI）检测，TMB≥10mut/Mb定义为高TMB；EGFR-TKI耐药患者需检测MET扩增、HER2扩增、CCNE1扩增、PIK3CA突变、BRAF融合等旁路或下游激活变异；接受免疫治疗耐药患者建议检测STK11、KEAP1、PTEN等免疫负向调控基因变异，为后续治疗方案选择提供依据。所有分子检测需明确标注变异丰度/拷贝数，对于液体活检阳性的变异，需尽可能通过组织活检验证；液体活检阴性但临床高度提示存在靶向变异的患者，需重复组织检测。三、早中期（Ⅰ-Ⅱ期）NSCLC诊疗规范（一）可手术患者的初始治疗1.Ⅰ期（T1-2N0M0）患者Ⅰ级推荐：解剖性肺叶切除+肺门及纵隔淋巴结清扫（1A类），对于高龄、肺功能不耐受的患者，可行肺段切除+切缘阴性保证，切缘距离需≥2cm或≥肿瘤最大径。不推荐Ⅰ期患者常规行术后辅助化疗、靶向治疗或免疫治疗。Ⅱ级推荐：不能耐受手术的患者，首选立体定向体部放疗（SBRT），剂量为50Gy/4f或60Gy/8f，局部控制率可达90%以上，与手术疗效相当（1B类）。2.Ⅱ期（T1-2N1M0、T3N0M0）患者Ⅰ级推荐：根治性手术切除+纵隔淋巴结清扫，术后辅助治疗根据分子分型选择：无驱动基因阳性患者，术后行4周期含铂双药化疗（顺铂75mg/m²d1+培美曲塞500mg/m²d1，每3周1次，腺癌；顺铂75mg/m²d1+吉西他滨1000mg/m²d1、d8，每3周1次，鳞癌）（1A类）；EGFR敏感突变（19del/L858R）患者，术后行奥希替尼80mgqd3年辅助靶向治疗，显著降低83%的脑转移风险，5年OS率达90%（1A类）；ALK融合阳性患者，术后行阿来替尼600mgbid2年辅助靶向治疗（1A类）。Ⅱ级推荐：PD-L1TPS≥50%的无驱动基因患者，术后辅助化疗后行阿替利珠单抗1200mgq3w1年维持治疗，3年DFS率较单纯化疗提升18%（1B类）。（二）围手术期新辅助治疗适应症T3N1、T4N0-1及部分可切除N2（单站淋巴结转移、无融合）的患者，优先推荐围手术期综合治疗：1.无驱动基因患者：Ⅰ级推荐为新辅助治疗采用纳武利尤单抗360mgq3w+含铂双药化疗3周期，术后行纳武利尤单抗480mgq4w1年辅助治疗，病理完全缓解（pCR）率达24%，3年EFS率达67%（1A类）；PD-L1TPS≥50%的患者，也可选择新辅助帕博利珠单抗200mgq3w单药3周期，pCR率达30%，避免化疗相关不良反应（1B类）。2.EGFR敏感突变患者：Ⅱ级推荐为新辅助奥希替尼80mgqd3个月，客观缓解率（ORR）达71%，R0切除率达94%，术后继续奥希替尼辅助治疗至3年（2A类）。所有新辅助治疗患者需在治疗后4-6周复查胸腹部增强CT评估疗效，达到R0切除标准的及时手术，不可切除患者按局部晚期NSCLC处理。（三）术后随访规范Ⅰ期患者术后2年内每6个月复查1次，项目包括胸腹部增强CT、肿瘤标志物（CEA、CYFRA21-1、NSE），2年后每年复查1次胸部CT；Ⅱ期患者术后2年内每3个月复查1次，2年后每6个月复查1次，5年后每年复查1次，怀疑脑或骨转移时加做头颅MRI、全身骨扫描。四、局部晚期（Ⅲ期）NSCLC诊疗规范Ⅲ期NSCLC分为可切除、潜在可切除、不可切除三类，需通过多学科会诊（MDT）评估治疗方案。（一）可切除ⅢA/ⅢB期（N2单站转移、无外侵）患者1.Ⅰ级推荐：围手术期免疫联合化疗，新辅助治疗为帕博利珠单抗200mgq3w+含铂双药化疗3周期，术后行帕博利珠单抗200mgq3w1年辅助治疗，3年OS率达71%，较单纯新辅助化疗提升22%（1A类）。2.Ⅱ级推荐：EGFR敏感突变患者，新辅助奥希替尼80mgqd3个月，术后辅助奥希替尼3年（2A类）；术后切缘阳性的患者，需补充术后胸部放疗，剂量为60-66Gy，同时根据分子分型行辅助靶向/免疫治疗。（二）潜在可切除ⅢA/ⅢB期（多站N2转移、部分侵犯周围组织）患者Ⅰ级推荐：先行免疫联合化疗（方案同可切除患者新辅助方案）2-3周期后评估，若肿瘤退缩≥30%、达到R0切除标准则行手术治疗，术后继续免疫辅助治疗1年；若评估不可切除，则转入不可切除Ⅲ期治疗流程。（三）不可切除Ⅲ期（N2多站融合、T4N2、ⅢC期）患者1.Ⅰ级推荐：PS评分0-1分的患者，行同步放化疗，化疗方案为顺铂75mg/m²d1+依托泊苷100mg/m²d1-3，每3周1次，共2周期，放疗剂量为60Gy/30f，同步放化疗结束后4-8周无进展的患者，行度伐利尤单抗1500mgq4w1年巩固治疗，5年OS率达42.9%，较安慰剂组提升16%（1A类）；PD-L1TPS≥1%的患者，同步放化疗后也可选择阿替利珠单抗1200mgq3w1年巩固治疗（1A类）。2.Ⅱ级推荐：PS评分2分或不能耐受同步放化疗的患者，行序贯放化疗，化疗2周期后行放疗，放疗结束后行舒格利单抗1200mgq3w1年巩固治疗，3年OS率达38.1%（1B类）；存在EGFR/ALK驱动基因阳性的患者，同步放化疗后可行对应靶向药物2年巩固治疗，较免疫巩固治疗降低脑转移发生率47%（2A类）。不可切除Ⅲ期患者治疗期间每2周期复查1次，治疗结束后2年内每3个月复查，警惕局部复发及远处转移。五、晚期（Ⅳ期）NSCLC一线治疗规范Ⅳ期患者治疗以全身系统治疗为主，根据驱动基因状态及PD-L1表达水平分层选择方案。（一）驱动基因阳性患者一线治疗1.EGFR敏感突变（19del/L858R）患者Ⅰ级推荐：奥希替尼80mgqd，中位PFS达18.9个月，中位OS达38.6个月，脑转移患者中位PFS达15.2个月（1A类）；对于伴脑转移且有中枢神经系统症状的患者，可联合贝伐珠单抗15mg/kgq3w，颅内ORR提升至89%（1B类）。Ⅱ级推荐：埃克替尼125mgtid，或阿美替尼110mgqd，或伏美替尼80mgqd，均为国产三代EGFR-TKI，疗效与奥希替尼相当，医保可及性更高（1A类）。2.EGFR20ins突变患者Ⅰ级推荐：舒沃替尼300mgqd，ORR达60.8%，中位PFS达12.4个月，脑转移患者ORR达48.5%（1A类）。Ⅱ级推荐：莫博赛替尼160mgqd，或埃万妥单抗1050mg（＜80kg）/1400mg（≥80kg）q3w联合拉泽替尼240mgqd，ORR分别为28%和56%（1B类）。3.ALK融合阳性患者Ⅰ级推荐：洛拉替尼100mgqd，中位PFS未达到，3年PFS率达68%，颅内ORR达92%，基线无脑转移患者3年脑转移发生率仅1%（1A类）；也可选择阿来替尼600mgbid，中位PFS达34.8个月，医保覆盖人群更广（1A类）。Ⅱ级推荐：布格替尼180mgqd（首周90mgqd），中位PFS达24个月（1B类）。4.ROS1融合阳性患者Ⅰ级推荐：恩曲替尼600mgqd，中位PFS达19.0个月，颅内ORR达79%（1A类）。Ⅱ级推荐：克唑替尼250mgbid，中位PFS达15.9个月（1A类）；劳拉替尼100mgqd，用于克唑替尼耐药后患者（1B类）。5.RET融合阳性患者Ⅰ级推荐：普拉替尼400mgqd，ORR达79%，中位PFS达16.5个月（1A类）。Ⅱ级推荐：塞普替尼160mgbid，ORR达84%（1A类）。6.MET14外显子跳跃突变患者Ⅰ级推荐：谷美替尼300mgqd，ORR达66%，中位PFS达12.5个月（1A类）。Ⅱ级推荐：卡马替尼400mgbid，或特泊替尼500mgqd，ORR分别为43%和46%（1B类）。7.HER220ins/点突变患者Ⅰ级推荐：德曲妥珠单抗5.4mg/kgq3w，ORR达57.7%，中位PFS达8.2个月，中位OS达17.8个月（1A类）。Ⅱ级推荐：吡咯替尼400mgqd联合阿帕替尼250mgqd，ORR达43.3%（1B类）。8.BRAFV600E突变患者Ⅰ级推荐：达拉非尼150mgbid联合曲美替尼2mgqd，ORR达64%，中位PFS达14.6个月（1A类）。9.KRASG12C突变患者Ⅰ级推荐：索托雷塞960mgqd联合帕博利珠单抗200mgq3w，ORR达57%，中位PFS达10.2个月，PD-L1TPS≥50%患者ORR达72%（1A类）。Ⅱ级推荐：阿达格拉西布600mgbid，ORR达43%（1B类）。10.NTRK融合阳性患者Ⅰ级推荐：拉罗替尼100mgbid，ORR达75%；恩曲替尼600mgqd，ORR达63%，均为不限瘤种适应症（1A类）。11.NRG1融合、FGFR2融合/重排等罕见变异患者Ⅲ级推荐：参加对应靶向药物临床试验，或采用化疗联合免疫治疗。（二）无驱动基因阳性患者一线治疗1.非鳞NSCLC患者Ⅰ级推荐：PD-L1TPS≥50%：帕博利珠单抗200mgq3w单药，5年OS率达31.9%（1A类）；伴脑转移/胸腔积液/肿瘤负荷大的患者，可选择帕博利珠单抗联合培美曲塞+顺铂4周期后，帕博利珠单抗+培美曲塞维持治疗，中位OS达22个月（1A类）。PD-L1TPS1%-49%：纳武利尤单抗360mg+伊匹木单抗1mg/kgq6w联合2周期培美曲塞+顺铂，中位OS达21.8个月，较单纯化疗提升6.3个月（1A类）；或帕博利珠单抗联合培美曲塞+顺铂4周期后维持治疗（1A类）。PD-L1TPS＜1%：纳武利尤单抗+伊匹木单抗联合2周期化疗，或阿替利珠单抗+贝伐珠单抗+紫杉醇+卡铂4周期后，阿替利珠单抗+贝伐珠单抗维持治疗，中位OS达19.8个月（1A类）。Ⅱ级推荐：贝伐珠单抗生物类似药联合化疗+免疫治疗，疗效与原研药相当，医保可及性高（1A类）。2.鳞癌患者Ⅰ级推荐：PD-L1TPS≥50%：帕博利珠单抗200mgq3w单药，或卡瑞利珠单抗200mgq3w联合吉西他滨+顺铂4周期后卡瑞利珠单抗维持治疗，中位OS达27.4个月（1A类）。PD-L1TPS1%-49%：纳武利尤单抗+伊匹木单抗联合2周期吉西他滨+顺铂，或帕博利珠单抗联合化疗（1A类）。PD-L1TPS＜1%：替雷利珠单抗200mgq3w联合吉西他滨+顺铂4周期后替雷利珠单抗维持治疗，中位OS达21.6个月（1A类）。3.PS评分2分患者Ⅰ级推荐：单药免疫治疗（PD-L1≥1%）或单药化疗，避免三药联合方案增加不良反应；PS评分≥3分患者，仅支持对症治疗。六、晚期NSCLC后线治疗规范（一）驱动基因阳性患者耐药后治疗1.EGFR-TKI耐药患者Ⅰ级推荐：耐药后再次行组织/液体活检，明确耐药机制：出现C797S顺式突变：奥希替尼联合贝伐珠单抗+化疗（培美曲塞+顺铂），中位PFS达7.2个月（1B类）；出现C797S反式突变：奥希替尼联合一代EGFR-TKI（吉非替尼/埃克替尼），ORR达60%（2A类）；出现MET扩增（拷贝数≥5或MET/CEP7≥2）：奥希替尼联合赛沃替尼600mgqd，ORR达49%，中位PFS达7.1个月（1A类）；出现HER2扩增：奥希替尼联合德曲妥珠单抗5.4mg/kgq3w，ORR达58%（1B类）；未发现明确耐药机制或出现组织学转化为小细胞癌：行含铂双药化疗联合贝伐珠单抗（非鳞），或化疗联合免疫治疗，中位OS达12个月（1A类）。Ⅱ级推荐：EGFR/MET双抗埃万妥单抗联合拉泽替尼，用于三代TKI耐药后无明确耐药机制患者，ORR达36%（1B类）。2.ALK-TKI耐药患者Ⅰ级推荐：洛拉替尼用于一代/二代ALK-TKI耐药患者，二代TKI耐药后ORR达40%，中位PFS达6.9个月（1A类）；耐药后出现MET扩增，可联合赛沃替尼治疗（2A类）。Ⅱ级推荐：洛拉替尼联合化疗，或化疗联合免疫治疗（2A类）。3.其他驱动基因靶向治疗耐药患者，优先行二次活检明确耐药机制，选择对应旁路抑制剂联合治疗，无明确耐药机制的患者行化疗联合抗血管生成治疗，或参加临床试验。（二）免疫治疗耐药患者治疗1.Ⅰ级推荐：一线免疫治疗耐药后，无驱动基因阳性的非鳞癌患者行多西他赛75mg/m²d1+雷莫芦单抗10mg/kgd1q3w，或多西他赛联合安罗替尼12mgqdd1-14q3w，中位PFS达5.8个月，中位OS达14.5个月（1A类）；鳞癌患者行多西他赛联合奈达铂，或白蛋白紫杉醇联合顺铂，中位OS达11个月（1A类）；TMB≥10mut/Mb的患者，可选择纳武利尤单抗+伊匹木单抗双免疫治疗，ORR达31%（1B类）。2.Ⅱ级推荐：TROP2-ADC戈沙妥珠单抗10mg/kgq2w，用于经治晚期NSCLC患者，ORR达27%，中位PFS达5.5个月（1A类）；PD-1/CTLA-4双抗卡度尼利单抗375mgq2w联合多西他赛，ORR达38%（1B类）。3.三线及以上患者可选择安罗替尼单药12mgqdd1-14q3w，或参加新型ADC、双抗类药物临床试验。七、特殊人群诊疗规范1.老年患者（≥75岁）：PS评分0-1分的患者，靶向治疗剂量同常规剂量，无需调整；免疫治疗优先选择单药方案，PD-L1≥1%患者单药帕博利珠单抗的3年OS率达23%，优于化疗；化疗优先选择单药培美曲塞/多西他赛，避免顺铂的肾毒性及消化道反应，可选择卡铂、奈达铂等低毒铂类。2.脑转移患者：驱动基因阳性患者优先选择颅内通透性高的TKI（洛拉替尼、奥希替尼、恩曲替尼等），无症状脑转移无需先行放疗，TKI治疗失败后再考虑全脑放疗（WBRT）或立体定向放射外科（SRS）；有症状脑转移患者先行SRS/WBRT控制症状后再行系统治疗；