CSCO结直肠癌诊疗指南（2026版）

CSCO结直肠癌诊疗指南（2026版）一、指南制定背景与更新原则本指南由中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌专家委员会牵头，基于2023-2025年全球结直肠癌领域高质量循证医学证据、中国人群真实世界研究数据，结合我国临床诊疗可及性制定。证据等级分为1A（高等级研究一致支持）、1B（高等级研究基本支持）、2A（中等级研究一致支持）、2B（中等级研究部分支持）、3（低等级研究/专家共识）；推荐等级分为Ⅰ级（明确获益，可及性高，广泛推荐）、Ⅱ级（潜在获益，可及性中等，部分推荐）、Ⅲ级（探索性获益，可及性低，个体化推荐）。相较于2025版，本次更新核心方向包括：完善早筛分层策略、细化分子分型指导下的精准诊疗、优化晚期患者一线治疗组合、补充免疫治疗生物标志物阈值、明确围手术期短程放疗联合免疫的适用人群、新增老年及合并基础疾病患者的个体化诊疗路径。所有推荐内容均经过专家委员会3轮匿名投票，一致性率≥75%方可纳入。二、结直肠癌诊断与分期2.1临床表现与高危人群筛查高危人群定义（符合任意1项）1.年龄≥40岁；2.一级亲属有结直肠癌病史；3.本人有结直肠癌前疾病史（腺瘤性息肉、溃疡性结肠炎、克罗恩病、血吸虫病）；4.粪便隐血试验（FIT）阳性；5.符合以下任意2项：慢性腹泻、慢性便秘、黏液血便、慢性阑尾炎/阑尾切除史、慢性胆囊炎/胆囊切除史、长期精神压抑。筛查路径（Ⅰ级推荐）一般风险人群：每1-2年行FIT检测，阳性者行结肠镜检查；45岁后首次结肠镜检查，无异常者每5-10年复查。高危人群：直接行结肠镜检查，无异常者每3-5年复查；存在1个<1cm低级别腺瘤者切除后1年复查，无异常者每3年复查；存在≥3个腺瘤、高级别腺瘤、锯齿状息肉者切除后半年复查，后续每年1次，连续2次阴性后每2-3年复查。遗传性结直肠癌高危人群：林奇综合征家系成员携带致病突变者，20-25岁开始每1-2年行结肠镜检查；家族性腺瘤性息肉病（FAP）家系成员10-15岁开始每年行结肠镜检查，20岁后考虑预防性结肠切除。2.2病理学诊断标本处理规范1.活检标本：每块组织单独固定，标注取材部位，4%中性甲醛固定6-48小时，常规行HE染色及免疫组化错配修复蛋白（MMR）检测，怀疑转移性病灶需加做CK20、CDX2、SATB2等肠道特异性标志物。2.手术标本：术后30分钟内离体固定，沿肠壁纵轴剖开，拍照记录肿瘤部位、大小、形态、浸润深度，测量肿瘤与切缘距离，按规范取材近切缘、远切缘、环周切缘、肿瘤主体、肿瘤旁正常组织、所有检出淋巴结（Ⅰ级推荐，1A类证据）。分子分型检测要求（所有患者均需完成，Ⅰ级推荐，1A类证据）1.必检项目：MMR蛋白（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）/微卫星不稳定（MSI）：MMR蛋白表达缺失为dMMR，对应MSI-H；MMR蛋白表达完整为pMMR，对应MSI-L/MSS。RAS（KRAS第2、3、4外显子，NRAS第2、3、4外显子）、BRAFV600E突变状态。人表皮生长因子受体2（HER2）状态：免疫组化3+为HER2阳性，免疫组化2+需行FISH检测确认扩增。2.推荐检测项目：NTRK融合、RET融合、PIK3CA突变、TMB检测（Ⅱ级推荐，1B类证据），用于晚期患者后线治疗选择。循环肿瘤DNA（ctDNA）检测：II/III期患者术后4周行基线ctDNA检测，术后每3-6个月复查，ctDNA阳性提示微小残留病（MRD），复发风险升高4-6倍（Ⅱ级推荐，1A类证据）。2.3分期评估术前分期检查（Ⅰ级推荐，1A类证据）1.常规检查：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、肿瘤标志物（CEA、CA19-9、CA72-4）、心电图、肺功能。2.影像学检查：胸部增强CT：排除肺转移、纵隔淋巴结转移。腹盆腔增强CT+直肠MRI（直肠癌患者）：评估肿瘤浸润深度（T分期）、区域淋巴结转移（N分期）、环周切缘状态、肠系膜血管侵犯情况。肝脏增强MRI：怀疑肝转移者首选，对<1cm转移病灶检出率优于CT。全身PET-CT：怀疑存在远处转移、常规影像学无法明确的患者（Ⅱ级推荐，2A类证据）。3.肠镜检查：明确肿瘤部位、大小，活检取得病理诊断，同时排除同时性多原发癌。术后病理分期采用AJCC/UICC第9版结直肠癌TNM分期系统Tis：原位癌，局限于上皮内或固有层；T1：侵犯黏膜下层；T2：侵犯固有肌层；T3：穿透固有肌层到达浆膜下层或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织；T4a：穿透脏层腹膜；T4b：直接侵犯或粘连于其他器官或结构。N0：无区域淋巴结转移；N1：1-3枚区域淋巴结转移；N2：≥4枚区域淋巴结转移。M0：无远处转移；M1：有远处转移，细分为M1a（转移局限于单个器官或部位）、M1b（转移至2个及以上器官/部位）、M1c：腹膜转移。三、非转移性结直肠癌诊疗3.1结肠息肉与Tis期癌诊疗带蒂息肉、直径<2cm的广基息肉：内镜下黏膜切除术（EMR）（Ⅰ级推荐，1A类证据）。直径≥2cm的广基息肉、平坦型病变：内镜下黏膜剥离术（ESD）（Ⅰ级推荐，1A类证据）。术后病理提示Tis期、切缘阴性、无脉管侵犯：无需追加手术，术后1年复查肠镜（Ⅰ级推荐，1A类证据）。术后病理提示切缘阳性、脉管侵犯、黏膜下浸润深度≥1mm：追加根治性手术（Ⅰ级推荐，1A类证据）。3.2结肠癌围手术期诊疗手术治疗原则根治性手术为首选，遵循完整结肠系膜切除（CME）原则，确保肿瘤全系膜切除、中央血管结扎、足够的切缘（近远端≥5cm）、区域淋巴结清扫≥12枚（Ⅰ级推荐，1A类证据）。腹腔镜结肠癌根治术与开腹手术远期生存无差异，创伤更小、恢复更快，为首选术式（Ⅰ级推荐，1A类证据）。机器人结肠癌根治术适用于复杂部位肿瘤、肥胖患者，远期疗效与腹腔镜相当（Ⅱ级推荐，2A类证据）。辅助治疗1.I期结肠癌（T1-2N0M0）：术后无需辅助化疗，定期随访即可（Ⅰ级推荐，1A类证据）。2.II期结肠癌：低危II期（pMMR、无高危因素：T4、脉管/神经侵犯、肠梗阻/穿孔、切缘阳性/不确定、淋巴结检出<12枚）：单纯观察，或卡培他滨单药化疗6个月（Ⅱ级推荐，1B类证据）。高危II期（pMMR、存在任意高危因素）：CAPEOX方案（奥沙利铂+卡培他滨）化疗3个月，或FOLFOX方案（奥沙利铂+氟尿嘧啶+亚叶酸钙）化疗3-6个月（Ⅰ级推荐，1A类证据）。dMMR/MSI-HII期：无论是否存在高危因素，均无需辅助化疗，单纯观察（Ⅰ级推荐，1A类证据）；合并高危因素者可考虑术后PD-1抑制剂单药治疗6个月（Ⅱ级推荐，2A类证据）。3.III期结肠癌：pMMR/MSI-L/MSS患者：CAPEOX方案化疗3个月（低危III期：T1-3N1）或6个月（高危III期：T4/N2）（Ⅰ级推荐，1A类证据）；术后MRD阳性患者，常规辅助化疗后可追加PD-1抑制剂单药治疗6个月（Ⅱ级推荐，1B类证据）。dMMR/MSI-H患者：PD-1抑制剂单药新辅助治疗3周期后行根治性手术，术后继续PD-1抑制剂治疗6个月（Ⅰ级推荐，1A类证据）；不耐受免疫治疗者可选择常规化疗。3.3直肠癌围手术期诊疗手术治疗原则中低位直肠癌（肿瘤距肛缘<10cm）遵循全直肠系膜切除（TME）原则，确保直肠系膜完整切除、环周切缘阴性，肿瘤距肛缘≥2cm者优先行保肛手术（Ⅰ级推荐，1A类证据）。极低位直肠癌无法保肛者行腹会阴联合切除术，常规行侧方淋巴结清扫（肿瘤距肛缘<5cm、影像学提示侧方淋巴结肿大）（Ⅰ级推荐，1B类证据）。新辅助治疗1.早期直肠癌（cT1-2N0M0）：直接行根治性手术，无需新辅助治疗（Ⅰ级推荐，1A类证据）。2.局部进展期直肠癌（cT3-4或N+）：标准方案：长程放化疗（盆腔放疗50Gy/25次+同步卡培他滨化疗），放化疗结束后6-8周行根治性手术（Ⅰ级推荐，1A类证据）。短程放疗方案：短程放疗25Gy/5次，1周内手术，适用于肿瘤无明显外侵、需尽快手术的患者（Ⅰ级推荐，1A类证据）；短程放疗后联合2-3周期CAPEOX化疗再手术，可提高pCR率（Ⅱ级推荐，1B类证据）。dMMR/MSI-H患者：PD-1抑制剂单药新辅助治疗3-4周期，疗效评估达临床完全缓解（cCR）者可考虑等待观察策略，或行根治性手术（Ⅰ级推荐，1A类证据）；pMMR患者短程放疗联合PD-1抑制剂+CAPEOX新辅助治疗，可显著提高pCR率（Ⅱ级推荐，1B类证据）。辅助治疗术前接受长程放化疗的患者：术后行CAPEOX方案化疗3-6个月，根据术后病理分期调整（Ⅰ级推荐，1A类证据）；术后病理达pCR者，可仅行卡培他滨单药化疗3个月（Ⅱ级推荐，2A类证据）。术前未接受新辅助治疗的II/III期直肠癌：辅助治疗方案同II/III期结肠癌。四、转移性结直肠癌诊疗4.1寡转移性结直肠癌诊疗寡转移定义：转移病灶局限于1-2个器官，转移灶数目≤5个，无腹膜转移、无远处淋巴结转移。可切除寡转移转移灶和原发灶可同时/分期R0切除者，首选手术切除，术后行辅助化疗6个月（方案同III期结直肠癌）（Ⅰ级推荐，1A类证据）。手术切除难度大的肝/肺转移灶，可选择射频消融、立体定向放疗（SBRT）作为替代，疗效与手术相当（Ⅰ级推荐，1B类证据）。dMMR/MSI-H患者可先行PD-1抑制剂治疗2-3周期后评估手术机会，术后继续PD-1抑制剂治疗6个月（Ⅰ级推荐，1A类证据）。潜在可切除寡转移行转化治疗，RAS/BRAF野生型左半结肠癌：FOLFOX/FOLFIRI（伊立替康+氟尿嘧啶+亚叶酸钙）联合西妥昔单抗，转化成功率40%-50%（Ⅰ级推荐，1A类证据）；右半结肠癌/RAS/BRAF突变型：FOLFOX/FOLFIRI联合贝伐珠单抗，转化成功率30%-40%（Ⅰ级推荐，1A类证据）。dMMR/MSI-H患者：PD-1抑制剂单药或联合化疗，转化成功率可达60%以上（Ⅰ级推荐，1A类证据）。治疗每2个月评估一次，转化成功后行根治性局部治疗，术后继续原方案治疗满6个月。4.2不可切除转移性结直肠癌一线治疗按分子分型分层治疗1.dMMR/MSI-H患者：PD-1抑制剂单药治疗，客观缓解率（ORR）45%-55%，中位无进展生存期（PFS）超过24个月，优于传统化疗联合靶向治疗（Ⅰ级推荐，1A类证据）；PD-1抑制剂联合贝伐珠单抗可进一步提高ORR至65%（Ⅱ级推荐，1B类证据）。2.pMMR/MSI-L/MSS患者：RAS/BRAF野生型左半结肠癌：FOLFOX/FOLFIRI/CAPEOX联合西妥昔单抗，中位总生存期（OS）32-36个月（Ⅰ级推荐，1A类证据）；合并肝转移者可加用局部放疗，进一步延长生存（Ⅱ级推荐，2A类证据）。RAS/BRAF野生型右半结肠癌：FOLFOX/FOLFIRI/CAPEOX联合贝伐珠单抗，中位OS28-30个月（Ⅰ级推荐，1A类证据）；西妥昔单抗联合化疗可作为备选（Ⅱ级推荐，1B类证据）。RAS突变型：FOLFOX/FOLFIRI/CAPEOX联合贝伐珠单抗，中位OS24-26个月（Ⅰ级推荐，1A类证据）；FOLFOXIRI（奥沙利铂+伊立替康+氟尿嘧啶+亚叶酸钙）联合贝伐珠单抗适用于年轻、体力状态好的患者，中位OS可提高至30个月（Ⅱ级推荐，1B类证据）。BRAFV600E突变型：康奈非尼+西妥昔单抗联合FOLFIRI，中位OS18-20个月，显著优于传统化疗联合靶向（Ⅰ级推荐，1A类证据）；或达拉非尼+曲美替尼+西妥昔单抗作为备选（Ⅱ级推荐，1B类证据）。HER2阳性：曲妥珠单抗+帕妥珠单抗联合FOLFOX，中位OS26-28个月（Ⅰ级推荐，1A类证据）。NTRK融合：拉罗替尼/恩曲替尼联合化疗，ORR可达70%以上（Ⅰ级推荐，1A类证据）。4.3二线及后线治疗一线治疗使用奥沙利铂为主方案的患者，二线换用伊立替康为主方案，联合靶向药物（未用过的靶向药）（Ⅰ级推荐，1A类证据）。一线治疗使用伊立替康为主方案的患者，二线换用奥沙利铂为主方案，联合靶向药物（Ⅰ级推荐，1A类证据）。所有治疗失败的患者：dMMR/MSI-H患者：未使用过免疫治疗者优先选择PD-1抑制剂（Ⅰ级推荐，1A类证据）。pMMR/MSI-L/MSS患者：TMB≥10Muts/Mb者可选择PD-1抑制剂联合瑞戈非尼/呋喹替尼（Ⅱ级推荐，1B类证据）；TMB<10Muts/Mb者可选择瑞戈非尼、呋喹替尼、TAS-102等多靶点抑制剂单药治疗（Ⅰ级推荐，1A类证据）；HER2阳性者可选择德曲妥珠单抗（DS-8201），ORR可达45%（Ⅱ级推荐，1B类证据）。腹膜转移患者：可选择腹腔灌注化疗（顺铂+氟尿嘧啶）联合全身治疗，改善腹水症状，延长生存（Ⅱ级推荐，2A类证据）。五、特殊人群诊疗5.1老年结直肠癌患者（≥70岁）术前需行全面老年评估（营养状态、认知功能、合并疾病、日常活动能力），根据评估结果选择术式：I/II期患者耐受手术者首选根治性手术，III期患者身体状态好（ECOG评分0-1）可行根治性手术+辅助化疗，身体状态差（ECOG评分≥2）可行单纯手术或姑息治疗（Ⅰ级推荐，2A类证据）。辅助化疗：70-75岁患者身体状态好者可使用标准剂量CAPEOX方案，75岁以上患者优先选择卡培他滨单药化疗，避免使用联合化疗（Ⅰ级推荐，1B类证据）。晚期治疗：优先选择单药化疗联合靶向治疗，或多靶点抑制剂单药治疗，避免使用FOLFOXIRI等高强度化疗方案（Ⅰ级推荐，2A类证据）。5.2遗传性结直肠癌林奇综合征患者：术后每年行结肠镜、胃镜、子宫内膜（女性）、泌尿系统检查，排除其他原发癌（Ⅰ级推荐，1A类证据）；晚期患者优先选择PD-1抑制剂治疗（Ⅰ级推荐，1A类证据）。FAP患者：优先行预防性全结肠切除+回肠储袋肛管吻合术，术后每年行胃镜、小肠镜检查，排除上消化道息肉癌变（Ⅰ级推荐，1A类证据）。5.3妊娠合并结直肠癌妊娠早期：建议终止妊娠后行标准抗肿瘤治疗（Ⅰ级推荐，2A类证据）。妊娠中期（≥24周）：可根据肿瘤分期行手术治疗，避免使用放化疗，胎儿成熟后及时终止妊娠，再行后续抗肿瘤治疗（Ⅱ级推荐，2B类证据）。妊娠晚期（≥34周）：先行剖宫产，再行抗肿瘤治疗（Ⅰ级推荐，2A类证据）。六、随访管理6.1非转移性结直肠癌术后随访术后2年内：每3个月复查体格检查、肿瘤标志物、血常规、肝肾功能；每6个月复查胸腹盆腔CT；每年复查结肠镜（Ⅰ级推荐，1A类证据）。术后3-5年：每6个月复查体格检查、肿瘤标志物；每年复查胸腹盆腔CT、结肠镜（Ⅰ级推荐，1A类证据）。术后5年以上：每年复查肿瘤标志物、胸腹盆腔CT，每2-3年复查结肠