高龄住院患者急性结石性胆囊炎营养支持治疗建议总结2026

高龄住院患者急性结石性胆囊炎营养支持治疗建议总结2026伴随全球人口持续老龄化，高龄群体已成为临床关注的焦点。高龄通常指年龄≥80岁，但在不同研究中，其下限亦可见75岁或85岁等标准。年龄增长是胆石症及胆囊炎发生率升高的重要危险因素。2009年，美国消化疾病负担第三次全国调查显示，70岁以上人群胆石症发生率可达20%～30%；当年龄大于90岁时，这一比例接近50%。意大利的一项研究发现，70岁左右的男性和女性胆结石的发生率分别为15%和24%；而在90岁时分别为24%和35%；在90岁以上的养老机构人群中，发生率可达80%。急性结石性胆囊炎是高龄患者胆石症的最常见并发症，发生率约为20%～30%。高龄ACC患者常因体征不特异而诊断准确率低，手术并发症风险高，且患者基础共病多，诊疗期间容易出现食欲减退、消化吸收能力减弱、摄入减少、体重下降，导致衰弱和肌肉衰减，引发营养风险或营养不良，进而影响临床结局。营养支持治疗是高龄患者ACC综合治疗的一部分。及时和合理的营养支持治疗有助于改善患者的营养状况和临床预后，提高生活质量。为更有效地实施规范化营养支持治疗，北京协和医院健康医学系和临床营养科结合最新临床营养指南与临床营养治疗实践，提出高龄住院患者ACC的营养支持治疗建议，力求简洁实用，以供临床医生和临床营养医师参考。一、高龄住院患者ACC的营养相关危险因素除了遗传易感饮食和解剖异常等原因，部分代谢疾病也可增加胆石症的风险，如糖尿病和肥胖是发生胆固醇性胆石症的危险因素，非高密度脂蛋白水平和血清胆红素水平升高与发生胆石症的风险增加相关。长期禁食和全肠外营养（totalparenteralnutrition，TPN）会增加胆石症风险。长期TPN会减少肠道对胆囊活动的正常刺激，容易引起胆汁淤积，胆汁过度浓缩，进而促使结石形成。此外，进食油腻食物、过饱、长期肠内营养（enteralnutrition，EN）、容量不足等也是高龄住院患者ACC的营养相关危险因素。二、高龄住院患者ACC营养支持治疗的步骤高龄患者ACC的营养治疗应遵循临床营养支持治疗的基本步骤，包括营养风险筛查、营养评定和营养不良诊断、营养干预和监测。建议成立包括基本外科医生、消化内科医生、老年科医生、临床营养医生、药师和护师在内等的多学科营养支持小组，指导营养支持治疗，以规范营养治疗，减少并发症。2.1营养风险筛查建议采用营养风险筛查2002（NutritionalRiskScreening2022，NRS2002）进行营养风险筛查。NRS2002是中华医学会肠外肠内营养学会推荐的住院患者营养风险筛查工具，也被欧洲营养与代谢学会（EuropeanSocietyforcliniceNutritionandMetabolism，ESPEN）和美国肠外肠内营养学会（AmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition，ASPEN）危重症营养指南推荐。NRS2002≥3分者，表明存在营养风险。也可根据患者情况使用专门针对老年患者营养风险评估的微型营养评定简表、急诊老年患者的营养不良筛查工具等。如合并危重症，可以采用ASPEN危重症营养指南推荐的危重症营养风险评分（NutritionalRiskintheCriticallyill，NUTRIC）。2.2营养评定和营养不良诊断对存在营养风险的高龄住院患者应进行营养状况评定。应包括膳食摄入、身体成分、体力活动及主要代谢指标等内容，同时还要注意评估高龄患者的临床特点，如呛咳、误吸、压疮风险等。采用全球领导层营养不良倡议进行营养不良诊断，其流程包括：第一步进行营养风险筛查；第二步在筛查阳性的基础上，需至少符合3个表现型指标之一和2个病因学指标之一，可诊断营养不良。2.3制定并实施个体化的营养支持治疗方案根据营养状况、胃肠道功能和疾病严重程度，结合高龄住院患者ACC的病情特点（如容量受限、肝肾功能异常、胃肠功能弱等情况），制定并实施个体化的营养支持治疗方案。2.4营养监测对营养支持治疗进行质量控制，监测效果和不良反应，并及时调整营养支持治疗方案。三、高龄住院患者ACC营养支持治疗的时机和路径在生命体征或血流动力学稳定的前提下，对高龄ACC住院患者可开始营养支持治疗。NRS2002包括年龄、营养状态和疾病三部分内容。高龄住院患者存在ACC，通常饮食摄入不足，基本满足NRS2002≥3分，存在营养风险，有营养支持治疗的适应证。如需要禁食或胃肠道功能不允许，则应给予肠外营养（parenteralnutrition，PN）；如急性期病情缓解，只要胃肠道功能允许、无经口进食禁忌者，首选口服营养补充（oralnutritionalsupplements，ONS）或特殊医学用途配方食品；经口进食不能或不足者，可以考虑EN。四、高龄住院患者ACC营养支持治疗的要点4.1评估目标能量和蛋白质需求建议能量摄入105～126kJ/（kg·d）。对于机械通气患者，可使用间接能量代谢测定准确评估能量需求。危重症早期可采用低热卡营养支持（小于目标能量的70%），3～7d后逐步达到目标量。对于肾功能正常的高龄患者，建议蛋白质摄入1.0～1.5g/（kg·d）。对于危重症患者，可根据临床需求给予1.2～2.0g/（kg·d）。对于合并慢性肾功能衰竭或透析的高龄患者，可结合临床需求调整。4.2评估微量营养素需求应常规监测微量营养素，如维生素和微量元素，并按需补充。应注意补充磷、镁和维生素B1，以预防再喂养综合征。4.3胆囊炎急性期患者如需禁食，可考虑TPN高龄患者进行TPN，应注意容量，可在总入量的基础上减去其他治疗液体量后再确定肠外营养液量。建议使用“全合一”个体化肠外营养配方，如肝功能异常者可选择复方氨基酸（肝用型）中长链脂肪乳；肾功能异常或者透析患者，要注意容量、钾、磷等；肝肾功能正常者，可使用即用型商品化肠外营养配方；不建议单瓶输注氨基酸或脂肪乳。应注意微量营养素补充，如水溶性维生素、脂溶性维生素和多种微量元素制剂等。葡萄糖速度不宜超过5mg/（kg·min）；“全合一”输注建议8～12h。合并糖尿病患者进行肠外营养时，可以采用胰岛素泵入控制血糖在8～10mmol/L，维持血糖稳定，避免发生低血糖。如营养液渗透压高于850mOsm/L或预计PN大于8～10d者，建议选择经外周置入中心静脉导管或中心静脉导管输注，并关注静脉导管相关并发症。4.4胆囊炎恢复期，可根据外科情况，只要胃肠道有功能、无EN禁忌（如活动性消化道出血等），首选ONS对于存在营养风险的高龄患者，建议每天ONS最少1673.6kJ。宜少量多次，小口啜饮，小心呛咳。温度不宜过低，以免引起腹泻。原则上，胃肠道功能正常的患者可选择标准的整蛋白配方；胆囊炎恢复期，胃肠功能受损者可选择脂肪含量较低的短肽或氨基酸配方。短肽或氨基酸配方渗透压略高，为增加耐受性，必要时可适当稀释。高龄患者如合并糖尿病，可选择糖尿病型EN制剂，或联合降糖药物治疗。4.5如预计3～5d内ONS不足总能量需求的60%，可考虑EN或补充性肠外营养（supplementalparenteralnutrition，SPN）4.5.1管饲肠内营养高龄ACC患者合并危重症，在血流动力学稳定的条件下，如不能经口营养，应尽早考虑管饲EN的可行性，急性期早期可予10～20mL/h的滋养型EN，以维持肠道黏膜完整性，并根据耐受情况逐步增加泵速。对于反流误吸高风险或需要幽门后喂养的患者，建议选择鼻空肠管。使用胃管时，可适当抬高床头；注意监测胃潴留，如胃潴留大于300～500mL，可暂停EN或加用胃动力药，缓解后继续EN。每2～3h和给药前后，使用30mL左右温水或生理盐水脉冲式冲管，尤其应避免不同药物混用，以免堵管。配方的选择同ONS。使用粉剂者，应注意避免堵管。注意温度，有条件者可在监测情况下使用加热棒。EN泵输注优于重力滴注，优于推注，可结合临床条件具体选择。EN泵速可从20～30mL/h开始，根据耐受情况逐步增加，高龄者建议不超过100mL/h。4.5.2SPN尽管存在经口摄入不足，但很多高龄患者不愿意接受鼻饲，可以结合临床情况采用SPN。需要注意的是，高龄患者需要避免液体超载。SPN适用于口服EN不足且不能不愿或不能充足接受鼻饲者。例如，危重患者如存在高营养风险（NRS2002≥5分或NUTRIC≥6分）且EN不足60%，可于2～3d内启动SPN。SPN的要求同TPN部分。4.6胆囊炎恢复期的饮食建议对于存在营养风险者，可以继续每天至少ONS1673.6kJ，直至完全康复。对于可进普通饮食的高龄患者，应在遵循《中国居民膳食指南（2022版）》的基础上，采用低脂饮食，少量多餐，定时定量，规律进食。避免饮酒。注意避免油炸、肥腻、甜食、辛辣刺激等食物。食物应细软，易于咀嚼、吞咽和消化，给予适宜的能量。保证充足的蛋白质摄入。适当增加富含优质蛋白质的食物，优选鱼、禽、蛋、瘦肉、奶类、大豆及其制品等。保证充足的新鲜蔬菜和水果摄入。做到每餐有蔬菜，多选择深色蔬菜；每日有水果，避免用果汁代替鲜果。无心肾功能异常者，建议每日饮水1500～2000mL，少量多次规律饮水。4.7高龄住院ACC患者内科或外科干预后的营养支持治疗要点4.7.1腹腔镜胆囊切除术后营养支持治疗要点腹腔镜胆囊切除术术后1～3d可间断补液以保证容量和能量摄入，具体可参考TPN部分；同时根据外科情况及胃肠功能恢复情况，考虑启动EN。必要时考虑管饲EN。EN大于能量需求的60%，PN可停用。经口营养可根据患者耐受情况，由温水、ONS、ONS联合清流食、ONS联合半流食、ONS联合低脂饮食，逐步过渡。根据高龄患者胃肠功能恢复情况，经口由温水开始，1～3d后如无明显不适，开始尝试ONS；1～3d后如无明显不适，ONS加用清流食；1～3d后如无明显不适，过渡到ONS联合半流食；1～3d后如无明显不适，过渡到ONS联合低脂饮食。4.7.2经皮经肝胆道置管引流术或经皮胆囊造瘘术后营养支持治疗的要点总的原则同腹腔镜胆囊切除术术后营养支持治疗要点。应特别关注引流的量和性状，以调整饮食结构。如进食后引流量明显增加或浑浊，应注意严格低脂饮食，必要时考虑幽门后给予EN。4.8营养支持治疗的监测高龄住院患者在营养支持治疗过程中，应密切监测营养治疗的效果和并发症，及时调整。应关注容量、电解质、血糖、肝肾功能、EN和PN并发症等。高龄住院患者进行营养支持时应密切监测血清磷、镁和维生素B1水平，以预防再喂养综合征。五、结

语高龄住院患者常伴随共病、多重用药等情况。在ACC的基础上，更容易出现营养摄入不足，导致体重下降、衰弱、肌肉衰减等，存在营养风险，进而影响临床结局。合理的营养支持治疗有助于维持瘦体重，改善生活质量，改善临床预后。营养支持治疗应在遵循营养诊疗基本流程的基础上，结合高龄住院患者ACC的病情特点，根据疾病的不同时期（急性期/恢复期），合理规范地制定个体化方案。营养风险筛查要快速。已存在营养风险的高龄患者，在胆囊炎急性期，如果存在EN禁忌