围手术期保障到难治性失眠治疗总结2026

围手术期保障到难治性失眠治疗总结2026围手术期睡眠紊乱（perioperativesleepdisturbances，PSD）是指手术患者入院后发生的睡眠紊乱，包括原有慢性失眠的加重和住院期间新发的急性睡眠紊乱，其发生率在术前患者中约0~91%，在术后患者中为7%~93%

［1］

。PSD的发生可引发痛觉敏化、术后谵妄、神经认知功能恢复延迟、心血管并发症及住院时间延长等不良结局

［2-3］

。及时有效干预PSD对于改善患者预后具有重要意义。慢性失眠是最常见的一类睡眠障碍，普通人群中发生率约10%；长期失眠增加躯体疾病和（或）精神障碍风险，造成沉重社会疾病负担

［4-8］

。慢性失眠首选治疗是失眠认知行为疗法（cognitivebehavioraltherapyforinsomnia，CBT-I），其次是药物治疗

［5-7，9］

。但即便经规范治疗，仍有20%~30%的患者疗效不佳，迁延为顽固性或难治性失眠障碍（refractoryinsomniadisorder，RID）

［10］

。长期失眠不仅导致认知功能下降及焦虑抑郁等情绪障碍，还增加心脑血管疾病等躯体疾病风险

［4-8］

，亟需探索新的治疗途径。PSD与慢性失眠在病因、病程特征及患病人群上存在差异，但在病理生理机制上共享睡眠结构异常、睡眠-觉醒环路失衡、自主神经功能紊乱及炎症反应等通路

［11-12］

，且存在双向转化关系：慢性失眠患者更易在手术应激下出现睡眠障碍急性加重

［2，13］

；而PSD若未及时有效干预，可向慢性失眠转化

［14］

。近年来，麻醉药物及技术在PSD和慢性失眠治疗领域中的应用价值受到关注。笔者主要回顾了麻醉药物及技术在睡眠治疗中的应用，并探讨其从围手术期向慢性失眠领域拓展的挑战与前景。一、麻醉药物及技术与PSD防治PSD的危险因素包括高龄、焦虑抑郁、既往睡眠紊乱、麻醉手术应激、疼痛和住院环境等

［1-2，15］

，针对其中可改变因素的干预可能有助于改善围手术期睡眠。（一）右美托咪定右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺能受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑、降低应激反应等多重药理效应。该药通过作用于蓝斑核突触前α2受体而激活内源性促睡眠通路

［16-17］

，并可通过作用于下丘脑腹外侧视前区γ-氨基丁酸（γ-aminobutyricacid，GABA）能神经元及其环路、中脑腹侧被盖区多巴胺神经元及其环路而发挥镇静作用

［18-19］

。该药物所诱导的镇静状态与非快速眼动（non-rapideyemovement，NREM）睡眠类似且能维持一定唤醒度，所诱发的脑电以睡眠纺锤波和δ慢波为特征

［20-21］

。右美托咪定还可通过激活下丘脑视交叉上核的血管活性肠肽神经元（SCN

VIP）α2受体，促进昼夜节律与外环境同步，修复睡眠内稳态

［22］

。因此，右美托咪定实现了从传统催眠药物的强制镇静到主动重建睡眠稳态的模式升级，有望从本质上修复睡眠障碍。另外，与常规催眠药物可能导致神经认知损害、精神及生理依赖等截然不同，右美托咪定具有神经认知保护功能

［23-25］

，药物依赖性和成瘾性低，且呼吸抑制作用小

［26］

。右美托咪定因独特的“仿生睡眠”诱导作用而成为目前围手术期睡眠管理的研究热点

［27-31］

。研究显示，术中给药可提高术后短期内的主观和客观睡眠质量

［28-29，32］

，且低剂量的效果可能更好

［28-29］

；术后小剂量右美托咪定（平均输注速度0.05μg·kg⁻¹·h⁻¹）复合阿片类药物用于自控静脉镇痛可改善主观睡眠质量，并提高睡眠效率、增加N2期（降低N1期）睡眠比例、减少睡眠破碎

［33］

。围手术期右美托咪定预防术后睡眠紊乱的机制除直接镇静作用外，还可能与其改善镇痛、减少阿片类药物用量，抗炎与抗应激效应，以及减少干扰睡眠的并发症（如恶心呕吐、谵妄）等多重效应密切相关

［34-36］

。值得注意的是，无明显镇静作用的微剂量右美托咪定（平均0.02μg·kg⁻¹·h⁻¹）仍可改善睡眠结构、增加睡眠总时长

［27］

。经鼻给予右美托咪定为改善围手术期睡眠提供了无创替代途径

［30-31，37-38］

。经鼻给药的生物利用度约65%

［39］

；与静脉给药相比，经鼻给药起效缓慢、达峰浓度较低，有助于降低不良反应风险，但两者镇静持续时间相当

［40,41］

。研究显示，术前晚经鼻给予右美托咪定（2.5μg/kg）在缩短入睡潜伏期与保护日间功能方面优于口服劳拉西泮

［30］

；术前1d至术后第5日每晚睡前滴鼻（1.5μg/kg）可显著减少术后睡眠紊乱，并改善认知功能恢复、降低谵妄发生率

［31］

。目前，经鼻给予右美托咪定在改善围手术期睡眠领域仍有较多问题需深入研究解决，如不同人群经鼻给药的有效剂量范围尚不明确，鼻腔分泌物及鼻腔解剖结构等因素导致的生物利用度差异较大影响精准给药等

［40］

。尽管存在挑战，但经鼻途径在无创、便捷及患者接受度等方面均展现出独特优势，为围手术期睡眠管理提供了有前景的新选择。需注意的是，右美托咪定可引起剂量依赖的心动过缓和低血压等不良反应，给药速度快时还可引起高血压

［26］

。因此，重度心脏传导阻滞（未安装起搏器）及严重心室功能不全者应慎用。临床应用过程中应严密监测血流动力指标，根据监测结果及时调整剂量，并妥善处理药物相关不良反应。（二）艾司氯胺酮艾司氯胺酮为氯胺酮右旋对映异构体，属非竞争性N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-asparticacid，NMDA）受体拮抗剂，兼具麻醉、镇痛、抗抑郁、改善睡眠等效应，且精神不良反应发生率低于氯胺酮

［42-44］

。该药具有快速抗抑郁作用

［45-46］

，是其消除失眠-抑郁恶性循环的药理学基础

［47-48］

。研究证实，艾司氯胺酮能快速提升难治性抑郁症（treatment-resistantdepression，TRD）患者的睡眠质量

［49］

，与右美托咪定联用时还能显著增加N3期睡眠时长和比例

［50］

。然而，一项纳入7项随机对照试验的Meta分析显示，艾司氯胺酮治疗难治性抑郁期间的失眠发生率与安慰剂并无明显差异

［51］

。上述结论差异与不同研究在目标人群、干预方案及结局评价上的异质性有关。艾司氯胺酮在防治围手术期睡眠紊乱方面的作用也得到临床研究证实。如研究显示，术中单次静脉注射、持续输注或术后通过自控静脉镇痛等途径给予艾司氯胺酮可改善术后睡眠

［52-57］

，并可减轻抑郁

［58-61］

、改善镇痛、减少阿片类药物用量

［52-53］

。艾司氯胺酮改善围手术期睡眠的机制可能源于多方面的协同效应：快速抗抑郁效应，减轻不良情绪对睡眠的破坏

［50］

；调节昼夜节律功能，促使紊乱的睡眠-觉醒节律与外界环境保持协调

［62-63］

；改善术后疼痛

［52-53］

，降低阿片类药物用量

［64-65］

；抑制神经炎症反应，维持有利睡眠的神经内环境等

［66］

。但现有研究均为小样本量试验，不良反应观察不充分，因此尚需进一步研究完善。经鼻给予艾司氯胺酮已被美国食品药品监督管理局批准用于难治性抑郁的治疗

［67］

，其50%~60%的生物利用度能够确保药效

［68］

，同时兼具便捷性与无创性。研究已证实对于儿童患者，术前经鼻给予艾司氯胺酮可提供术前镇静、缓解疼痛以及减少苏醒期躁动/谵妄等多重效应

［69-72］

；在成人患者中，经鼻给予艾司氯胺酮能够提供良好镇痛

［73］

，缓解术后抑郁情绪

［74］

。目前有关经鼻给予艾司氯胺酮对PSD影响的高质量研究尚不足，鉴于其药理特性与已有研究证据，该研究方向值得探索。需注意的是，即使小剂量艾司氯胺酮也可引起短暂的神经精神症状（头晕、复视、幻觉或噩梦等），稍大剂量给药可引起血压、心率暂时性升高

［42，45］

。临床应用中应严密监测神经精神症状及血流动力变化，根据情况及时调整用量，必要时对症处理。（三）右美托咪定-艾司氯胺酮联合应用右美托咪定能诱导仿生睡眠；艾司氯胺酮能快速解除抑郁情绪对睡眠的干扰，并调控睡眠-觉醒节律，尤其适用于焦虑抑郁与睡眠障碍共病患者。临床上有将右美托咪定与艾司氯胺酮联合用于儿童术前镇静、成年患者术中麻醉管理、术后镇痛和抑郁治疗，可实现两种药物机制的协同互补

［50，60，69-71，75］

。此外，右美托咪定能预防艾司氯胺酮可能引发的不良精神反应，艾司氯胺酮能减轻右美托咪定相关的循环抑制作用，二者联合应用能相互拮抗不良反应，提升治疗安全窗

［69-71］

。但目前复合用药相关研究较少，最佳剂量范围与安全性仍需进一步研究确定。（四）丙泊酚丙泊酚通过增强中枢GABA-A型受体和甘氨酸受体的功能、抑制NMDA受体的功能，调节睡眠平衡、改善睡眠结构尤其是增加NREM睡眠

［76］

。动物实验证实，丙泊酚有助于恢复睡眠剥夺大鼠的睡眠稳态，弥补睡眠债务

［77］

。临床研究发现，该药对睡眠的影响呈情景依赖性的双向作用：对于睡眠正常的患者，其可能通过干扰褪黑素分泌节律、抑制下丘脑食欲素能神经元及生物钟基因（PER2）表达等机制，干扰自然睡眠-觉醒节律

［78-80］

，导致短期、可逆的睡眠紊乱

［81］

；对于睡眠障碍的患者，则可能通过GABA-A受体激活快速诱导类N3期慢波活动，以类似生理性睡眠的方式弥补睡眠债务

［82］

。上述双向作用可为围手术期个体化用药的风险-获益评估提供重要参考依据，同时也提示了该药在睡眠障碍治疗领域的潜力。需注意的是，丙泊酚具有明显的呼吸、循环抑制作用，长期使用存在成瘾风险

［83-84］

。对丙泊酚或乳化剂成分过敏者禁用

［85］

；严重心功能不全、低血压或休克者慎用

［83］

。临床应用时需严密监测生命体征，必要时给予呼吸、循环支持。如重复使用，应严格实施药物成瘾性监控；对于存在成瘾风险者需及时采取心理咨询、药物干预等措施。（五）星状神经节阻滞（stellateganglionblock，SGB）SGB是通过可逆性阻断颈胸部交感神经治疗自主神经功能障碍类疾病的一种麻醉技术

［86］

，可通过抑制应激与炎症反应

［87］

，调节内分泌免疫平衡

［88］

，调控褪黑素分泌

［89］

，改善脑组织微循环

［90］

及缓解疼痛

［91］

等多重机制协同改善睡眠

［92］

。一项纳入875例失眠患者的Meta分析显示，SGB在提高睡眠效率、延长总睡眠时间、缩短入睡潜伏期、改善主观睡眠质量等方面优于常规催眠药物

［93］

。在围手术期睡眠管理领域，一项纳入了5项国内随机对照研究的系统性综述显示，术前单次、单侧超声引导下注射罗哌卡因SGB，可改善胸腔镜、胃肠道及乳腺癌手术患者术后早期的主观睡眠质量（匹兹堡睡眠质量指数、视觉模拟睡眠评分）与客观睡眠参数（多导睡眠监测）

［92］

。然而，该系统综述所纳入的研究均为单中心、小样本设计，证据等级有限，且缺乏长期随访数据，其远期疗效及安全性仍有待验证。SGB并发症包括喉返神经、膈神经或臂丛神经阻滞，误入椎管内致广泛感觉/运动阻滞，局麻药中毒，以及气胸、血管损伤或血肿等。随着超声可视化技术的普及，其安全性及有效性已大幅提升。禁忌证包括：依从性差、凝血功能异常、操作部位感染或占位性病变、严重心肺功能不全、窦房结病变等严重心律失常，及严重神经系统功能障碍等

［86］

。二、麻醉药物及技术在慢性失眠治疗中的应用作为慢性失眠一线治疗的CBT-I多侧重对症干预，对顽固性失眠内在发病机制针对性不足。口服催眠药物使用便捷、起效迅速，但长期应用易致神经认知损害及药物依赖，停药后撤药反应显著，总体疗效有限

［5，8-9］

。在此背景下，融合了麻醉睡眠创新疗法的多模式睡眠（multimodalsleep，MMS）策略应运而生，旨在通过多种技术优势互补，实现治疗目标。（一）麻醉诱导睡眠平衡术麻醉诱导睡眠平衡术是MMS的重要组成部分。由麻醉科医师主导，借助实时脑电或多导睡眠监测对静脉麻醉药物（右美托咪定、丙泊酚、艾司氯胺酮等）进行精准滴定，使患者快速进入睡眠状态，从而纠正长期睡眠剥夺累积的睡眠债务、重启睡眠-觉醒平衡，同时为起效较慢的认知行为干预创造治疗时间窗。该技术适用于18~65岁、病程超过2年且经其他治疗无效的顽固性失眠患者；禁忌用于合并严重躯体疾病、中重度阻塞性睡眠呼吸暂停、麻醉药物使用禁忌者及孕期/哺乳期妇女

［10］

。该疗法虽可迅速偿还睡眠债务，但仍需规律、周期性的治疗以系统性修复睡眠稳态。通常推荐单次疗程治疗次数不超过5次，于2周内完成；疗程间隔推荐≥8周；如1个疗程结束后疗效不明显，则建议不再继续该方案

［10］

。研究表明，右美托咪定睡眠滴定技术可提高CBT-I成功率

［94］

。另有随机对照研究显示，连续5晚、每晚2h的丙泊酚持续泵注可持续改善顽固性失眠患者治疗后6个月的主、客观睡眠质量；治疗期间试验组12.5%的患者出现轻、中度不良反应，包括次日晨间嗜睡、头晕及恶心

［95］

。一项对比研究进一步揭示，为期9晚、每晚1h的右美托咪定或丙泊酚滴定治疗均能改善顽固性失眠患者治疗后1周的睡眠质量，但前者还能额外降低皮质醇水平并改善认知功能

［96］

。目前，该技术的临床应用仍处于早期探索阶段。现有证据主要来源于单中心、小样本量研究，且随访周期较短，其远期疗效及最佳个体化治疗方案等关键问题尚不明确，未来需通过大规模、长周期随机对照试验予以确认。此外，麻醉药物使用过程中的安全性与成瘾风险，高度依赖院内专业资源所致的高昂治疗成本与技术门槛，以及成本-获益比等，均是影响该技术推广的制约因素，有待在未来的临床实践中持续探索与改进。（二）患者自控睡眠（patient-controlledsleep，PCS）PCS是“患者自控镇痛”在睡眠治疗领域的技术迁移，指患者按照医务人员预设的个体化、安全有效的麻醉药物剂量，按需自我给药以诱导和维持睡眠

［97-98］

。该技术实现了从被动给药到主动干预的模式转变，为失眠治疗提供了新思路。与其他静脉麻醉药物相比，右美托咪定在有效性、安全性与可控性方面具有相对优势，因此被视为PCS的理想药物

［97］

。该技术适用于常规治疗无效的顽固性失眠患者，忌用于合并严重躯体疾病、睡眠呼吸暂停或存在右美托咪定使用禁忌证的患者，治疗周期通常为数天至数月不等，需配合其他治疗措施。随着患者自主睡眠能力的恢复，药物剂量逐步递减，最终完全停药

［97-98］

。An等

［98］

研究团队的初步探索显示，经滴定试验确立个体化剂量并排除主诉不适或有不良反应患者后，采用疗程为数天至4个月不等的右美托咪定静脉自控睡眠治疗，可使80%受试者的主观睡眠质量得到改善，并有近半数受试者在6个月随访时仍维持疗效，且未观察到耐受或生理依赖等。然而，静脉给药方式存在长期留置静脉导管相关的感染风险，以及连接管路导致的夜间活动受限等问题。此外，PCS虽能迅速缓解失眠症状，但系统性重塑睡眠稳态的治疗目标仍需通过规律治疗方能实现。也有研究探索其他给药途径以提升PCS的便捷性。近期，国内报道了一项在经严格筛选（排除了滴定试验中心率异常减慢者）及宣教的失眠患者中居家实施舌下含服右美托咪定自控睡眠的治疗尝试，其中20%受试者出现轻度口干等可耐受不适，未见其他严重不良反应

［99］

；但该研究将PCS嵌入MMS方案，虽整体疗效显著，却难以精确评估自控睡眠的独立疗效。最近，Schnider等

［100］

报道了瑞士研究团队研发的固定剂量右美托咪定口腔速溶片剂，并发现该新剂型经颊黏膜给药起效迅速，可缩短入睡潜伏期、延长NREM睡眠，且对夜间皮质醇及褪黑素水平、心率、次日警觉性等均无明显影响。此类新剂型有望拓展自控睡眠的应用场景（如居家治疗），但其在失眠人群中的安全性、耐受性、有效性及个体化适配性等问题尚待深入探索。此外，无论采用何种给药方式，右美托咪定自控睡眠与常规催眠药相似，也存在夜间活动跌倒的潜在风险，应用时需注意防范

［98］

。总之，对于尚处于临床探索阶段的右美托咪定自控睡眠而言，从当前探索走向规范化临床应用仍需以大规模、长周期的随机对照试验为前提，其长期安全性和远期疗效有待进一步验证。（三）MMS策略麻醉诱导睡眠平衡术和PCS在临床实践中常被整合纳入MMS策略，后者还涵盖了CBT-I、SGB、物理治疗（光照疗法、重复经颅磁刺激、经颅电刺激等）等多种技术。MMS策略遵循个体化原则，通过多种手段优势互补，从多靶点修复睡眠结构与节律，并同步管理共病情绪、药物依赖与睡眠认知/行为障碍等问题

［97，99，101］

，以实现减停助眠药物、长期治愈顽固性失眠的目的。在MMS框架中，CBT-I是国内外指南推荐的一线非药物疗法，通过睡眠限制、刺激控制、认知矫正等，从行为与认知层面系统修复睡眠紊乱，长期疗效较好；但起效需数周时间，部分患者难以坚持

［102-103］

。光照疗法通过调节褪黑素节律以纠正生物钟紊乱，适用于节律失调型失眠；对非节律性失眠效果有限，且疗效个体差异较大

［5，102］

。重复经颅磁刺激与经颅电刺激均为无创神经调控技术，通过调节皮层兴奋性或脑电节律改善睡眠；但目前缺乏标准化治疗参数，且高质量证据有限

［102，104］

。在此框架中，麻醉药物及技术的介入与应用具有重要价值。其一，麻醉诱导睡眠平衡术和PCS有助于顽固性失眠患者快速纠正睡眠债务、减停安眠药、缓解戒断症状，从而快速打破“失眠-焦虑抑郁”的恶性循环，同时为起效较慢的CBT-I创造关键治疗窗口期，提高其治疗成功率

［94］

；其二，麻醉药物与传统催眠药并非简单的替代关系——除提供短时高质量睡眠诱导、充当减停催眠药物的“支点”外，更实现了机制跃升，例如借助右美托咪定疗程化的仿生睡眠诱导与神经认知保护功能，主动重置紊乱的睡眠内稳态并修复长期失眠所致的神经认知损害，实现从强制镇静向生理性睡眠结构重建、从单一睡眠管理向睡眠-认知双重获益的治疗模式转变

［20-25］

；其三，针对抑郁失眠共病患者，借助艾司氯胺酮的双重调控功能，同步重塑抑郁的生物学基础和紊乱的睡眠状态，实现从被动控制症状向主动干预共病网络的治疗策略升级

［47-50］

；最后，利用SGB的自主神经调控功能，构建睡眠启动与维持所必需的神经内稳态环境，有助于提升睡眠的连续性与稳定性

［86-93］

。目前，涵盖麻醉睡眠创新疗法的MMS策略在国内仍处于零散发展状态，尚未形成系统化、规范化的治疗模式。该领域的临床研究以国内研究团队为主导。初步研究证据显示，以右美托咪定自控睡眠为主线、同时整合了麻醉诱导睡眠平衡术（采用右美托咪定、丙泊酚）、SGB、经颅磁刺激及CBT-I等多种手段的MMS治疗，能够改善顽固性失眠患者的睡眠质量与心理状态，且在干预后1年仍能维持稳定疗效，无需任何药物干预，未观察到神经功能损害

［101］

。另一项针对重度抑郁伴失眠患者的研究，采用艾司氯胺酮与右美托咪定联合滴定技术快速抗抑郁，联合舌下含服右美托咪定PCS及神经调控技术等协同治疗失眠，能够显著减轻焦虑抑郁程度、改善失眠症状；主要不良反应均与麻醉药物不良反应相关，包括治疗中噩梦、心率减慢，及治疗后恶心呕吐等，经对症处理后均可缓解

［99］

。迄今该领域的临床证据多来源于小样本、单臂、探索性研究或案例报道，证据质量有待提升

［99，101］

。未来亟需通过设计严谨的大规模、随机对照研究验证干预的长期疗效与安全性，并探索不同技术的最佳组合模式与适用人群。此外，麻醉药物的固有风险、操作技术的复杂性、治疗费用高昂以及成本-效益比不明确等问题均构成该技术应用于临床的现实挑战，需在未来的临床实践与研究中不断加以改进与突破。三、挑战与未来展望当前，麻醉睡眠治疗正经历从围手术期睡眠短期干预向慢性失眠长期治疗的角色拓展（图1）。2019年，国家卫生健康委办公厅印发的《麻醉科医疗服务能力建设指南（试行）》将“睡眠疗法”列为麻醉与疼痛关键治疗技术项目，正式纳入麻醉科医疗服务范畴

［105］

。2023年