WHO《不孕不育症预防、诊断与治疗指南》解读总论

WHO《不孕不育症预防、诊断与治疗指南》解读总论【摘要】2025年世界卫生组织发布了首部《不孕不育症预防、诊断与治疗指南》。作为全球生殖医学领域首个基于推荐分级的评估、制定与评价方法学制定的国际指南，其核心价值在于首次将不孕不育症预防、诊断与治疗纳入统一框架，确立了以人群为基础、以证据为导向、以人权为核心的服务理念。本文围绕指南的制定背景、核心目的及其对全球和中国的重要意义展开介绍，并结合本期专栏设置，对各篇章的定位和解读思路加以说明，以帮助读者准确把握指南的核心精神，推动其在中国临床实践中的落地与本土化应用。【关键词】世界卫生组织；指南；不孕不育症；本土化；生殖医学不孕不育症是全球重要的公共卫生问题。据世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）2023年估计，全球约17.5%的育龄期成年人（约六分之一）一生中曾经历过不孕［1］。不孕的困扰远不止于生育本身，它还常常引发心理健康问题、亲密伴侣暴力、社会歧视等一系列连锁反应。然而，长期以来，各国在不孕不育症的预防、诊断与治疗方面存在巨大差异，许多中低收入国家缺乏基本的不孕不育症服务，高收入国家也存在服务可及性不均、诊疗实践不统一等问题。2025年，WHO发布首部《不孕不育症预防、诊断与治疗指南》［2］。这是全球生殖医学领域第一部基于推荐分级的评估、制定与评价（gradingofrecommendationsassessment，developmentandevaluation，GRADE）证据分级与推荐框架的国际指南。它的出台，标志着不孕不育症管理进入循证规范化的新阶段。本文面向广大生殖医学、妇产科、男科及公共卫生领域工作者，介绍该指南的制定背景、核心目的及其对全球和中国的意义，并概述本专栏各篇章的解读框架，为读者后续阅读提供指引。一、指南的制定背景1.全球不孕不育症负担与需求：WHO将不孕不育症定义为育龄期夫妇在无保护规律性交12个月后未能实现妊娠［3］。2023年WHO数据显示，全球不孕不育症终身患病率为17.5%，时期患病率为12.6%，高收入国家与中低收入国家之间无显著差异，这意味着不孕不育症是一个跨越地域、收入水平和文化的全球性健康问题。然而，尽管负担沉重，不孕不育症的预防、诊断与治疗服务在全球范围内长期被忽视。许多国家未将其纳入卫生政策、服务体系和医保支付优先领域，患者不得不自付高昂费用，或寻求不安全、无效的治疗，甚至放弃治疗。不同地区和医疗机构之间的诊治能力差距，也进一步加剧了服务获取的不公平。2.指南制定的必要性：面对上述困境，WHO响应成员国及各方呼吁，制定此循证指南。该指南制定的必要性源于当前领域存在的四大突出问题：第一，证据质量堪忧，生殖医学领域研究数量虽多，但缺乏系统性的证据整合与分级，临床决策缺少可靠依据；第二，实践缺乏统一标准，不同地区、不同医疗机构在不孕不育症诊疗上各成体系，患者治疗结局参差不齐；第三，服务可及性差距悬殊，资源匮乏地区基本诊疗服务缺失，高额费用加剧了这种不公平性；第四，患者中心性不足，传统诊疗模式较少关注患者的价值观、偏好和心理社会需求。这些问题的存在，让一部能够统一认识、规范实践、兼顾公平与患者需求的国际指南，变得尤为迫切。3.指南的核心目的：该指南旨在通过以下四个核心目的，系统回应上述存在的四大突出问题。第一，提供循证推荐：针对不孕不育症的预防、诊断和治疗各环节，指南基于GRADE方法形成具体的推荐意见，为临床实践提供统一的证据依据。第二，明确决策依据：每个推荐背后都附带一份“证据到决策”框架，证据质量怎么样、利弊如何平衡、需要多少资源投入、公平性如何、能不能被患者和医生接受、实际中行不行得通，全部透明呈现，医生和患者可以据此做出更适合自己的选择。第三，为各国制定本国指南提供范本：在此指南基础上，各国可以制定、调整或更新本国不孕不育症诊疗规范，推动全球实践逐步趋同。第四，推动系统层面改革：指南倡导将不孕不育症服务纳入全民健康覆盖的基本服务包，从而改善服务的可及性与公平性。4.指南的方法学贡献与证据质量分级：该指南对全球生殖健康具有里程碑意义，其方法学贡献主要体现在三个方面。第一，首次采用GRADE框架，确保推荐意见的透明性、系统性和可重复性；第二，覆盖全生命周期，从预防到诊断再到治疗，形成闭环管理；第三，关注资源分层，在推荐中纳入中低收入国家的可及性考量，通过条件性推荐，给出不同资源环境下可选择的适宜方案。在证据质量分级上，GRADE方法基于偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性、发表偏倚、效应量、剂量反应及反向混杂等维度，将证据确定性分为四个等级，①高：非常确信真实效应接近效应估计值；②中等：对效应估计值有中等程度的信心，真实效应很可能接近效应估计值，但仍有可能存在显著差异；③低：对效应估计值的信心有限，真实效应可能与效应估计值存在显著差异；④极低：对效应估计值几乎没有信心，真实效应很可能与效应估计值存在显著差异。二、专栏篇章设置与解读重点本专栏共设六个篇章，除了总论外，还涵盖不孕不育症的预防、诊断、女性不孕治疗、男性不育治疗及不明原因不孕诊疗。解读遵循两项原则：忠实于原文，不改变WHO推荐意见的强度和证据等级；在WHO证据基础上补充我国本土研究数据。1.不孕不育症预防：预防是降低不孕不育症发生率的首要环节。WHO从不孕不育症的信息普及、生活方式干预、烟草控制及性传播感染防控四个层面入手提出了相应的建议，具体内容参见本专栏“不孕不育症预防”篇章。结合我国国情，应推动将不孕不育症预防知识融入基本公共卫生服务和孕前保健体系，利用基层卫生机构、学校、生殖健康门诊等窗口，以低成本方式普及生育力保护信息。同时，加强基层医务人员培训，使其能够为备孕人群提供戒烟限酒、体重管理、合理饮食等生活方式指导，实现“防大于治”的关口前移。2.不孕不育诊断：诊断是明确病因、制定治疗方案的基础。WHO指南的核心思路是：系统评估、分层推进、成本效果优先的原则，涵盖排卵功能、卵巢储备、输卵管通畅性、宫腔形态及男性精液分析等，具体内容参见本专栏“不孕不育症诊断”篇章。结合我国国情，建议在基层推广黄体期孕酮检测、子宫输卵管造影和基础精液分析作为一线筛查手段，减少过度依赖高级影像或反复检测。建立从基层到专科的分级诊断路径，提高诊断效率，确保资源合理利用。3.女性不孕治疗：女性不孕治疗是临床决策最为集中的领域。WHO指南针对多囊卵巢综合征（polycysticovarysyndrome，PCOS）相关无排卵性不孕、高催乳素血症、输卵管因素不孕及子宫纵隔等常见病因，提出了以循证为基础、分层递进的治疗推荐，详见“女性不孕治疗”篇章。结合我国国情，应优先推广来曲唑作为PCOS一线促排卵药物，但来曲唑用于促排卵在我国属于超说明书用药，需注意规范使用及管理。输卵管因素不孕需根据年龄和病变严重程度选择手术或体外受精（invitrofertilization，IVF），对无复发性流产史的患者不推荐行常规切除子宫纵隔。4.男性不育治疗：男性不育治疗是提升生育结局的重要环节。WHO指南对精索静脉曲张的处理给出了明确建议，临床型精索静脉曲张应优先行手术或介入治疗；抗氧化剂因证据不足，未作推荐，具体参见“男性不育治疗”篇章。结合我国国情，应推广显微精索静脉结扎术在具备条件的中心开展，避免过度使用抗氧化剂；同时加强基层精液分析规范化培训，完善男性不育的分级诊疗路径。5.不明原因不孕：不明原因不孕是指通过常规检查（精液分析、输卵管通畅性和排卵功能评估）后仍未找到明确病因的情况。WHO指南建议从期待管理开始，逐步升级至促排卵宫腔内人工授精、IVF。并明确指出在没有明确男性因素的情况下，反对在常规IVF基础上常规加用卵胞质内单精子注射，具体参见“不明原因不孕诊疗”篇章。国内在实施过程中，需注意把握好介入时机——太早干预可能增加不必要的医疗负担，但过长时间的期待也可能延误年龄偏大患者的治疗窗口。临床决策需兼顾患者年龄、不孕年限和卵巢储备等因素。三、结语WHO2025年《不孕不育症预防、诊断与治疗指南》是不孕不育症管理领域的一部里程碑式文件，为全球生育保健服务提供了科学、公平、可操作的循证路径。指南首次将预防、诊断与治疗纳入统一框架，既强调了以人群为基础的公共卫生视角，也体现了以患者为中心的个体化理念，尤其通过对资源分层和条件性推荐的设计，兼顾了不同发展水平国家的可实施性。当然，作为首部指南，部分推荐证据质量较低，且未涵盖子宫肌瘤、子宫内膜异位症等常见病因，有待后续更新。对于我国而言，该指南既是规范不孕不育症诊疗行为、提升服务质量的契机，也是推动生殖医学公平性与可及性的重要依据。我国育龄人群庞大，但地区之间、城乡之间的诊疗水平落差很大，指南强调的成本效果优先、分级推进、分层处理，与我国正在推行的医改方向高度契合。本指南解读专栏旨在帮助国内生殖医学同道准确理解指南精神，结合本土证据与国情，推动国内临床诊疗的规范化应用。我们期待，通过学术界的共同努力，我国的不孕不育症防治水平能够迈上新台阶，让更多家庭实现生育愿望。参考文献[1]WorldHealthOrganization.Infertilityprevalenceestimates:1990—2021[R].Geneva:WorldHealthOrganization,2023.[2]WorldHealthOrganization.Guidelinefortheprevention,diagnosisandtreatmentofinfertility[M].Geneva:World