甲状腺超声课件

甲状腺超声诊断基础与临床应用汇报人：医篮砂竟标准扫查切面与手法规范化的扫查流程是避免漏诊的首要保障体位准备仰卧位，肩下垫枕使颈部过伸，充分暴露颈前区→横切面扫查颈前正中自上而下，观察峡部及两侧叶对称性→纵切面扫查探头旋转90°，沿侧叶长轴由内向外逐层扫查→完整覆盖颈前正中至胸锁乳突肌外侧，舌骨至胸骨上窝→结节追加扫查多切面扫查，记录最大径线及方位正常甲状腺声像图标准测量指标正常参考范围侧叶前后径1.0-2.0cm侧叶左右径1.0-2.5cm峡部厚度<0.5cm甲状腺上动脉PSV20-30cm/s掌握正常声像图是识别异常的前提形态对称横切面呈蝶形或马蹄形，左右对称，峡部菲薄，厚度<0.5cm回声均匀实质呈中等回声，与颌下腺回声相近被膜完整纤细光滑的线状高回声，连续性好、无中断，是判断包膜侵犯的重要标志血流正常彩色多普勒示腺体内血流分布均匀，无异常丰富或缺失区域体积测量与报告规范体积测量规范每叶体积=长径

×

宽径

×

厚径

×0.52椭圆体近似分别测量两侧叶及峡部记录三维径线，计算总体积评估有无增大或萎缩报告书写规范腺体整体描述腺体大小、回声均匀性、有无弥漫性病变、有无结节及数量、血流信号分布结节必填项位置、大小、形态、边界、回声类型、钙化类型、纵横比（A/T）标准化报告是超声医师与临床科室有效沟通的桥梁TI-RADS分类体系概述TI-RADS的精髓在于将超声特征量化为可比较的风险等级2009年

起源Horvath首次提出TI-RADS概念借鉴乳腺BI-RADS系统，建立甲状腺结节风险分层2017年

国际主流ACRTI-RADS发布，采用计分制依据超声特征加权评分2020年

中国实践C-TIRADS发布，结合国人数据简化分类流程，更适合国内临床实践共性目标均以恶性风险分层为最终目标核心差异特征权重分配与分类阈值不同VS超声评估核心指标"五个维度综合评分，避免了单一指标的片面性"成分囊性为主0分海绵样0分囊实混合1分实性为主2分实性成分越多，恶性风险越高回声无回声0分高/等回声1分低回声2分极低回声3分极低回声是强危险信号形态纵横比

<1（宽径大于高径）0分纵横比

≥1（垂直生长）3分垂直生长高度提示恶性边缘光滑0分模糊0分分叶或不规则

2分甲状腺外侵犯

3分强回声灶无或大彗星尾

0分粗钙化1分边缘钙化2分微小钙化3分ACRTI-RADS分级与风险等级总分恶性风险处理建议TR10分≤2%无需FNATR22分≤2%无需FNATR33分＜5%FNA阈值≥2.5cmTR44-6分5%-20%FNA阈值≥1.5cmTR5≥7分＞20%FNA阈值≥1.0cmTI-RADS五级分层管理，风险递进决定处理强度FNA阈值规则TR3-5级结节需结合大小决定是否行超声引导下细针穿刺活检（FNA）TR5特殊情形TR5级伴可疑淋巴结者，即使结节＜1.0cm也应积极评估随访升级标准级别升高或尺寸增长≥20%且≥2mm，需重新评估FNA指征结节测量与记录规范三径测量与纵横比三径测量法最大切面测长径与宽径，旋转90°测厚径，确保随访平面一致纵横比（A/TRatio）厚径/宽径，≥1提示垂直生长模式，为恶性独立危险因素管理要点多结节编号逐一编号，分别描述评估优先级以最可疑结节为主要对象随访一致性同机、同人，减少系统误差测量标准化是超声随访管理的基石，细微误差可能改变临床决策。FNA适应征与操作要点FNA是连接超声诊断与病理确诊的关键桥梁TR4-5级结节中-高度可疑恶性结节，达相应阈值颈部淋巴结超声异常，怀疑转移癌史随访既往甲状腺癌病史，随访新发可疑结节高危因素颈部放疗史、甲状腺癌家族史FNA是连接超声诊断与病理确诊的关键桥梁超声实时引导选择最佳穿刺路径，避开血管及气管反复提插10-15次确保获取足够细胞量立即涂片固定注明结节位置与编号高危因素患者需格外警惕——颈部放疗史显著增加恶性风险弥漫性病变超声特征四种弥漫性病变需结合甲功与抗体综合判断高血流型Graves病腺体弥漫性增大，回声减低，实质内血流信号极丰富，呈"火海征"单纯性甲状腺肿腺体弥漫性增大，回声可正常或轻度不均，血流信号无明显增多低血流/无血流型桥本甲状腺炎腺体回声不均匀减低，呈网格状或条索状回声，实质内散在低回声微小结节亚急性甲状腺炎局灶性或弥漫性低回声区，边界模糊，形态不规则，病灶区无血流信号（特征性表现）弥漫性病变的超声评估需结合甲状腺功能与抗体检测综合判断良性结节典型声像图海绵样结构—结节内多发微小囊腔，占比＞50%，为良性结节最具特征性的标志＞50%海绵样结构占比—良性结节最具特征性的标志形态与边界形态规则椭圆形或类圆形，纵横比＜1，水平生长边界清晰被膜光滑完整，与周围腺体分界清楚回声与内部特征回声多变高回声、等回声或混合回声，极少极低回声囊性变及胶质凝块囊内点状强回声伴彗星尾征，胶质结晶典型表现粗大钙化弧形或环状钙化，后方伴声影，多见于结节性甲状腺肿典型良性结节无需过度干预，定期随访观察即可恶性结节超声特征乳头状癌占80%-90%，为最常见甲状腺恶性肿瘤；髓样癌及未分化癌少见，但侵袭性更强极低回声回声低于颈前肌群，恶性结节最敏感的单一指标纵横比≥1垂直生长，突破正常组织平面微小钙化直径≤1mm点状强回声，无后方声影，对应砂砾体边缘不规则毛刺状、分叶状或微小分叶，提示浸润性生长甲状腺外侵犯被膜连续性中断，结节突破甲状腺轮廓甲状腺结节良恶性鉴别超声特征良性结节恶性结节回声高/等/混合回声低/极低回声纵横比＜1≥1边缘光滑清晰不规则/毛刺/分叶钙化粗大/弧形/彗星尾微小钙化（≤1mm）成分囊性或海绵样实性为主血流周边为主内部紊乱被膜完整可中断/侵犯综合TI-RADS评分单项特征不足以定性，需综合TI-RADS评分系统判断海绵样结构是排除恶性的可靠标志；微小钙化+极低回声是高度可疑组合FNA明确诊断鉴别困难时，FNA（细针穿刺）是明确诊断的首选方法甲状腺炎的超声鉴别甲状腺炎超声鉴别要点特征桥本甲状腺炎亚急性甲状腺炎无痛性甲状腺炎回声不均匀减低、网格状局灶低回声弥漫性减低血流轻-中度增多病灶区

无血流正常或轻度增多腺体大小可增大或萎缩局灶性增大轻度增大临床特点TPOAb阳性颈部疼痛、发热无痛、产后多见结局可发展为甲减自限性、多恢复一过性甲亢后恢复桥本与淋巴瘤鉴别警惕低回声区内出现

极低回声结节

且快速增大，应行穿刺活检亚急性甲状腺炎特征病灶区

无血流信号

是特征性表现，可与恶性结节初步鉴别甲状腺解剖位置与毗邻甲状腺位于颈前部，平对C5-T1椎体，由左右两侧叶及峡部构成前侧层次皮肤→浅筋膜→颈深筋膜浅层→舌骨下肌群后内侧·高危警示喉返神经关系密切，手术及穿刺时需高度警惕后方毗邻颈动脉鞘、颈交感干后外侧邻接甲状旁腺解剖位置的精准把握是超声扫查定位与病变溯源的基础血供与淋巴引流特点血供与淋巴网络是理解甲状腺结节血流分级及淋巴结转移路径的解剖学基础血供系统动脉供应甲状腺上动脉（颈外动脉分支）分布于腺体上部；甲状腺下动脉（甲状颈干分支）供应下部；约

10%

人群存在甲状腺最下动脉静脉回流甲状腺上、中静脉汇入颈内静脉；甲状腺下静脉汇入头臂静脉超声应用可清晰显示甲状腺上、下动脉血流信号，频谱多普勒可测量阻力指数淋巴网络分区引流中央区（Ⅵ区）与侧方区（Ⅱ-Ⅴ区）临床意义甲状腺癌转移的首要途径血供与淋巴网络是理解甲状腺结节血流分级及淋巴结转移路径的解剖学基础超声声像图物理基础理解回声