2025年第四季度医保医疗收费学习考核试题

2025年第四季度医保医疗收费学习考核试题一、单项选择题（共20题，每题1分，合计20分。每题的备选项中，只有1个最符合题意）1.根据国家医保局2025年7月正式印发的《定点医疗机构医疗服务收费行为规范指引（2025版）》要求，定点医疗机构申请新增未纳入全国统一医疗服务价格项目目录的创新医疗服务项目临时收费资质，面向社会公开征求意见的公示最短时限不得少于（）个工作日，公示无异议后方可向属地医保部门提交收费备案申请。A.7B.10C.15D.302.2025年版国家基本医保药品目录自2025年10月1日起正式全面执行，本次目录调整后，医保基金支付的甲类药品数量达到（）种，全部取消个人先行自付比例，参保人使用甲类药品可直接纳入医保统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的费用核算范围。A.912B.1086C.1273D.15293.截至2025年9月，国家医保局已完成全国统一标准的门诊慢特病跨省直接结算病种扩容工作，所有统筹地区必须全部开通纳入统一目录的（）种慢特病跨省直接结算服务，参保人员在异地定点医疗机构就诊时可直接享受参保地慢特病报销待遇，收费岗不得要求参保人返回参保地手工报销。A.52B.66C.78D.944.根据2025年全国DRG/DIP付费深化落地工作要求，第四季度起所有实现实际付费的统筹地区，对定点医疗机构的医保结算分组误差率连续3个月超过（）的，直接暂停其医保统筹基金结算资格，派驻专人驻院督导整改，整改达标后方可恢复结算权限。A.3%B.5%C.8%D.10%5.定点医疗机构收费岗对2025年10月1日之后入院的参保患者开展住院费用结算时，所有纳入医保单独支付范围的医用耗材，必须在医保结算系统中关联国家统一医保耗材编码、生产厂家、规格型号、（）四类核心信息，缺少任意一项不得纳入医保基金支付范围。A.生产批号B.采购单价C.流通企业D.注册证号6.按照职工基本医保门诊共济保障机制2025年全国统一落地标准，参保职工在三级定点医疗机构发生的普通门诊统筹政策范围内费用，年度起付标准最高不得超过（）元，年度最高支付限额原则上不得低于当地上年度城镇在岗职工年平均工资的2%。A.200B.300C.400D.5007.2025年11月起全国正式全面推行医保医疗费用电子票据全量覆盖，定点医疗机构向医保基金申请结算的医疗费用明细，必须与电子票据底账信息100%匹配，同一次就医结算过程中，电子票据明细条目与医保上传结算数据条目误差超过（）的，属地医保经办机构可直接退回全部医保结算申请。A.1%B.3%C.5%D.10%8.对于急诊抢救场景下未携带医保电子凭证、实体社保卡/医保卡的参保人员，定点医疗机构收费岗可为其先行办理费用全额垫付手续，参保人员后续补办医保待遇补录核验的最长时限为就诊结束后（）个自然日，超期未补办的不再受理医保待遇报销申请。A.30B.60C.90D.1809.根据2025年医保飞行检查重点整治要求，定点医疗机构不得将下列哪类费用违规纳入医保基金结算范围（）A.参保患者住院期间诊疗必需的血常规检查费用B.参保患者门诊慢特病合规的长处方药品费用C.参保患者自行到院外零售药店购买的非院方开具处方的药品费用D.参保患者异地转诊发生的政策范围内住院手术费用10.定点医疗机构开展的拟医保支付的创新医疗服务项目，自取得临时收费资质之日起，最长试行期限不得超过（）年，试行期满前6个月需向医保部门申请正式定价，未获得正式定价的不得继续开展收费并纳入医保结算。A.1B.2C.3D.411.参保人员跨统筹地区流动就业办理医保关系转移接续时，原参保地医保经办机构出具的《基本医疗保障参保（合）凭证》所载的个人账户结余资金，转入新参保地后，定点医疗机构收费岗（）为参保人员解锁个人账户资金的使用权限，不得设置任何使用门槛。A.可在15个工作日后B.需待医保系统到账确认后C.需参保人提供原单位证明后D.需参保人连续缴费满6个月后12.2025年新版医保药品目录中，谈判药品的“双通道”管理机制已实现定点零售药店、定点医疗机构同步覆盖，参保患者凭定点医疗机构接诊医师开具的双通道药品处方，到符合资质的定点零售药店购药时，收费岗执行的报销比例（）A.不得高于在定点医疗机构购药的报销比例B.不得低于在定点医疗机构购药的报销比例C.统一执行全自费比例D.按照参保人自选比例核算13.定点医疗机构收费岗在处理医保跨统筹地区直接结算差错业务时，对于参保人已完成结算但待遇享受错误的场景，需发起结算数据回退重算操作的，必须留存完整的参保人身份证明材料、原始结算票据、差错情况说明档案，档案留存期限不得少于（）年，以备医保飞检核查。A.3B.5C.10D.1514.根据医疗服务价格动态调整2025年最新规则，定点医疗机构对新增的经国家药监部门批准上市的第三代免疫检查点抑制剂类创新药品，自行加价的最高比例不得超过进价的（），超出部分不得向参保人员收取，也不得申请医保基金支付。A.0%B.3%C.5%D.8%15.参保患者因车祸、第三方责任伤害住院治疗的，按照医保待遇规则，应当由第三方承担的医疗费用医保基金不予支付，若第三方责任人逃逸无法履行赔偿责任，经属地医保部门待遇认定后，参保患者收费结算时医保基金先行支付的比例不得低于政策范围内费用的（）A.50%B.60%C.70%D.80%16.2025年10月起执行的医保儿童医疗服务价格新政明确，针对儿童患者加收的医疗服务费用，所有在医保目录内的儿童专项医疗服务项目，报销比例较同类别成人项目提高（）个百分点，收费岗不得按照普通成人项目比例核算报销待遇。A.5B.10C.15D.2017.定点医疗机构收费岗为参保人办理医保费用结算时，下列哪种操作属于合规行为（）A.将医保目录内甲类药品串换为全自费项目向患者收费B.为未实际发生诊疗服务的人员空刷医保电子凭证套取基金C.经参保人本人签字确认知情同意后，将目录外自费项目单列收费D.将参保职工的个人账户资金违规划转用于其家属的非医保支付项目消费18.按照医保基金使用监督管理条例实施细则2025修订版，定点医疗机构通过重复收费、超标准收费、分解项目收费等方式骗取医保基金支出的，由医保行政部门责令退回，处骗取金额（）的罚款。A.2倍以上5倍以下B.1倍以上3倍以下C.3倍以上7倍以下D.5倍以上10倍以下19.参保人员办理长期异地居住备案手续后，其在备案地发生的政策范围内门诊统筹、住院统筹费用，医保支付比例较参保地同级别定点医疗机构支付比例的差额不得超过（），收费结算时不得无故降低参保人报销待遇。A.5%B.10%C.15%D.20%20.2025年第四季度起，所有定点医疗机构的收费系统必须与国家医保保障信息平台实现实时数据对接，诊疗费用明细上传的最长延迟时间不得超过诊疗行为发生后（）小时，不得延后上传、篡改上传、漏传上传结算数据。A.12B.24C.48D.72二、多项选择题（共15题，每题2分，合计30分。每题的备选项中，有2个或2个以上符合题意，错选、少选、多选均不得分）1.根据《定点医疗机构医疗服务收费行为规范指引（2025版）》要求，定点医疗机构收费岗必须严格禁止的违规收费行为包含下列哪些选项（）A.重复收费：将已经包含在某一医疗服务项目价格内的诊疗操作，再次单独拆分设立项目向参保人收费B.超标准收费：超出属地医疗服务价格政策规定的收费标准、加价比例向参保人收取费用C.分解项目收费：将一个完整的医疗服务项目拆分为多个子项目分别计费，抬高总收费金额D.串换项目收费：将医保目录外的自费项目串换为目录内可报销项目上传医保系统结算2.2025年版国家医保药品目录中，明确不得纳入医保基金支付范围的药品品类包含（）A.含有国家濒危野生动植物药材的药品B.主要起滋补保健作用的药品C.健康体检项目用药、美容减肥类药品D.国家公共卫生项目规定由免费提供的疫苗类药品3.定点医疗机构收费岗为参保人员办理门诊慢特病费用结算时，必须核验的核心资质信息包括（）A.参保人已在医保系统完成该慢特病病种的待遇认定备案B.就诊开具的药品、诊疗项目对应已认定的慢特病病种诊疗范围C.处方开具医师具备对应慢特病的诊疗资质D.参保人就诊当月的职工医保个人账户累计余额大于1000元4.2025年第四季度全国异地就医直接结算覆盖的待遇类型包含（）A.普通门诊统筹费用跨省直接结算B.门诊慢特病费用跨省直接结算C.住院统筹费用跨省直接结算D.职工医保个人账户余额跨省直接刷卡消费5.按照DRG付费的收费管理要求，定点医疗机构收费岗在出院结算环节需要重点核对的费用匹配关系包括（）A.实际诊疗发生的费用明细与医保上传结算明细完全一致B.主诊断、主手术操作编码与对应DRG分组规则要求完全匹配C.不得将本次住院无关的院外费用挂靠至本次住院结算D.不得将低权重病种的诊疗费用人为转移至高权重病种结算6.下列关于医保医用耗材收费的表述，符合2025年最新政策要求的有（）A.未纳入国家医保医用耗材统一目录的耗材，不得申请医保基金支付B.可单独收费的医用耗材不得重复打包进医疗服务项目价格内计费C.收费系统内不得保留院内自定义的医保耗材编码条目，全部使用国家15位统一医保耗材编码D.参保人使用自费医用耗材前必须签署知情同意书，收费岗不得强制要求参保人使用目录外高价耗材7.定点医疗机构收费岗遇到下列哪些场景时，应当第一时间暂停医保结算操作，向属地医保经办机构申请协助处置（）A.参保人出示的医保电子凭证存在冒用、盗刷嫌疑B.医保结算系统反馈参保人当期医保处于断缴待遇冻结状态C.医保结算数据上传时出现网络异常导致数据对账不一致D.同一参保人一周内在3家不同定点医疗机构重复办理住院结算手续8.2025年医保门诊共济落地后，职工医保个人账户可支付的范围包含（）A.参保职工本人在定点医疗机构就医发生的政策范围内自付费用B.参保职工配偶、子女、父母在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用C.参保职工家庭成员在定点零售药店购买医保目录内药品发生的个人负担费用D.参保职工本人在非医保定点机构发生的美容健身类消费费用9.定点医疗机构收费岗在医保结算过程中需要留存归档的收费档案材料包括（）A.参保人签署的自费项目知情同意书B.医保费用结算明细清单、电子票据存根C.医保结算差错回退重算的审批记录D.慢特病待遇认定、异地就医备案等关联资质材料10.下列关于2025年医保“电子处方流转”场景下的收费操作规则，表述正确的有（）A.参保人通过医保电子处方流转平台上传的接诊医院处方，定点零售药店收费岗可直接联网核验后结算B.电子处方载明的药品品类、剂量不得随意篡改，如需调整必须由接诊医师重新开具电子处方C.电子处方结算后产生的费用明细必须实时同步至医保经办机构数据库D.电子处方收费时不得向参保人收取任何处方流转服务费用11.针对新冠肺炎治疗相关的医保收费政策2025年优化调整后，下列符合政策要求的有（）A.新型冠状病毒感染患者的符合诊疗方案的治疗用药全部纳入医保基金支付范围B.定点医疗机构对新冠病毒感染检测项目的收费标准不得超过属地医保部门规定的最高限价C.不得向参保人违规收取核酸检测加急费、绿色通道服务费等政策外费用D.新冠病毒感染确诊患者的住院报销待遇不得低于普通医保住院患者待遇水平12.定点医疗机构开展医疗服务价格收费公示时，必须在收费窗口显著位置公示的内容包括（）A.所有医保医疗服务项目的项目名称、编码、计价单位、收费标准B.医保目录内药品、医用耗材的价格、自付比例C.医保收费咨询投诉电话、服务流程D.医保基金监管相关的违规线索举报渠道13.参保人员办理医保出院结算时，定点医疗机构收费岗必须主动向参保人提供的材料包括（）A.完整的医疗费用结算明细清单B.医保医疗费用电子/纸质票据C.医保统筹基金支付、个人账户支付、个人自付自费部分的费用拆分说明D.出院后医保待遇报销的相关注意事项告知书14.下列属于2025年医保飞行检查重点排查的收费类违规行为的有（）A.虚记费用：为未实际发生的诊疗服务、未使用的药品耗材虚增费用上传医保结算B.挂床住院：将不符合住院指征的参保人员办理挂床住院手续，按照住院标准收取费用C.倒刷医保卡：通过空刷医保电子凭证的方式为参保人员套取医保个人账户资金购买非医疗商品D.串换药品：将医保目录外的保健食品、生活用品串换为目录内药品刷医保个人账户结算15.定点医疗机构收费岗位工作人员的从业资质要求2025年最新规定包含（）A.必须通过属地医保部门组织的医保收费规范培训考核并取得合格证书B.熟练掌握医保收费系统全流程操作规则、医保待遇政策要求C.不存在医保基金违法违规失信记录D.每年完成不少于40学时的医保收费相关继续教育学习三、判断题（共15题，每题1分，合计15分。正确选√，错误选×）1.定点医疗机构可以根据自身运营情况，自主增设国家医保统一目录内不存在的医疗服务收费项目并纳入医保结算。（）2.2025年第四季度起，参保人员跨省异地就医结算时，执行就医地的医保目录范围、参保地的医保待遇报销比例政策。（）3.定点医疗机构收费岗在参保人未签署知情同意书的前提下，可以自行将医保目录内的项目替换为自费项目向参保人收费。（）4.对于DIP付费模式下的定点医疗机构，超统筹地区年度总额预付指标的医保费用，全部由定点医疗机构自行承担，医保基金不予支付。（）5.医保参保人员在备案有效期内的长期异地就医，不需要选择就医地定点医疗机构，可在所有开通异地直接结算服务的定点医药机构直接结算。（）6.定点医疗机构可以将门诊费用违规拆解为多个小额收费项目，规避普通门诊统筹起付线要求，帮助参保人多套取医保基金。（）7.2025年版医保目录内的所有谈判药品，参保人使用时个人先行自付比例最高不得超过30%，剩余部分按照对应参保身份的医保报销比例核算。（）8.定点医疗机构收费岗可以根据患者要求，随意更改已经完成医保结算的费用明细数据，不需要向医保部门提交审批备案。（）9.参保人员因生育发生的医疗费用，在职工医保定点医疗机构结算时，可同步享受基本医保、生育保险两项待遇叠加报销。（）10.所有纳入国家医保目录的医用耗材，参保人员使用时全部不设个人先行自付比例，100%纳入政策范围内费用核算。（）11.定点医疗机构收取医疗费用时，必须向参保人出具符合财政部门监管要求的医保医疗费用电子票据，不得开具虚假收据、作废票据。（）12.2025年10月起，参保人员持医保电子凭证可在全国所有定点医疗机构、定点零售药店办理医保结算，效力等同于实体社保卡。（）13.医保基金先行支付后，有权向造成参保人医疗损害的第三方责任机构追偿，定点医疗机构收费岗不得协助参保人隐瞒第三方责任事实骗取医保基金。（）14.定点医疗机构可以把向参保人提供医保待遇报销服务作为附加条件，捆绑要求参保人购买商业保险。（）15.收费岗工作人员发现存在医保欺诈骗保线索时，必须第一时间向属地医保经办机构基金监管部门上报，不得隐瞒瞒报相关违规事实。（）四、案例分析题（共3题，每题10分，合计30分）1.案例场景：某二级定点医疗机构2025年10月收费窗口为参保患者张某办理出院结算，张某为省内城镇职工参保人员，本次住院共计7天，诊断为急性扁桃体炎，收费人员操作时将3项全部纳入医保甲类支付范围的检查项目违规勾选为全自费，同时将张某住院期间家属在院外超市购买的日用品费用278元挂靠至本次住院费用下上传医保结算，另外还在张某出院结算后空刷其医保个人账户资金520元，用于抵扣该科室上个月的自费药品欠账。请结合2025年医保收费管理相关规定，逐一指出本次操作中的3项明确违规行为，说明对应的医保处罚依据，并列明该场景下正确的医保收费结算全流程操作规范。2.案例场景：某三级定点医疗机构2025年11月开展DRG付费月度结算对账，收费岗工作人员在核对出院病例时发现：病例1主诊断为“急性上呼吸道感染”，对应DRG组权重仅为0.21，科室病案编码人员要求收费岗将该病例主诊断修改为“社区获得性肺炎合并少量胸腔积液”，对应DRG组权重提升至0.87，调整后该病例可多获得医保基金结算费用1680元；病例2参保患者住院期间仅发生720元普通门诊输液费用，科室为套取医保