缓和医疗合理用药 课件

临床药学专题讲座缓和医疗合理用药理念·选择·滴定·安全临床药学教研室2026年8月课程导览01理念重塑缓和医疗与合理用药的认知基础02用药基石药物选择原则与核心药物体系03精准滴定阿片类药物剂量个体化调整策略04安全护航不良反应的识别、预防与处理05实践前沿最新指南动态与多学科协作模式理念重塑重视生命，承认死亡为自然过程从理念到实践，理解缓和医疗的本质与合理用药的价值01缓和医疗的定义与本质学科定义PalliativeCare临床医学的重要分支，又译为舒缓医疗、安宁疗护、姑息医学。以患者为中心，为患有严重疾病的患者提供全面照护，缓解躯体、心理、社会和灵性层面的痛苦，提升生命末期的生活质量。核心特征全人照护覆盖躯体、心理、社会、灵性四维痛苦全周期覆盖贯穿疾病全程，而非仅终末期并行不悖可与治愈性治疗同时开展目标导向以减轻痛苦为核心，而非治愈疾病缓和医疗并非放弃治疗，而是以科学与人文结合的方式，让医疗回归"减轻痛苦"的本质WHO核心三原则WHO三大原则奠定缓和医疗的价值基石原则一：正视生命终点重视生命并承认死亡是一种正常过程死亡不是医疗的失败，而是生命的自然终点。缓和医疗不回避对死亡的讨论，帮助患者与家属正视这一过程。原则二：尊重自然时序既不加速也不延后死亡缓和医疗既不容许以"安乐"之名加速死亡，也不主张以过度医疗强行拖延，追求在自然生命周期中给予患者最大程度的舒适。原则三：解除痛苦不适提供解除临终痛苦和不适的办法通过早期识别与积极干预，控制疼痛及其他痛苦症状，让患者在生命最后阶段保持尊严。重视生命，承认死亡为自然过程缓和医疗的五大核心目标缓和医疗的五大核心目标身体维度缓解症状控制疼痛、呼吸困难、恶心、疲劳等生理症状改善生活质量维持日常活动能力与正常生活节奏心理社会维度心理与精神支持疏导焦虑抑郁，协助患者及家属处理心理压力医患共同决策尊重患者意愿，充分沟通，避免过度医疗关系维度家属支持提供照护指导与哀伤辅导，减轻家庭负担缓和医疗的适用人群与时机适用人群癌症患者器官衰竭慢性心力衰竭、COPD、终末期肾病神经系统疾病帕金森病、运动神经元病、痴呆功能严重衰退虚弱、中风等介入时机：越早越好确诊初期即引入，可减少抑郁、提升依从性，甚至可能延长生存期覆盖疾病全周期而非仅终末期重庆大学附属肿瘤医院研究成果已写入CACA指南，证实早期姑息治疗可为肺癌患者带来更好生活质量和更长生存期中国缓和医疗发展现状国际比较2015年《全球死亡质量指数报告》评估80个国家及地区英国

排名第1澳大利亚、爱尔兰紧随其后中国大陆

排名第71位整体发展水平与发达国家差距明显国内进展2022年北京协和医院成立缓和医学中心多地推进安宁疗护试点国家卫健委开展骨干培训主流媒体加强宣传医学教育逐步纳入课程现存挑战公众认知度低，服务理念尚未普及临床实践多集中于肿瘤科与老年科基层服务能力有待提升多学科团队协作模式WHO倡导专业缓和医疗团队模式，由接受过专业培训的多学科成员组成，与专科团队协作，提升照护连续性与安全性医生团队领导与协调，控制疼痛及各种症状护理人员医嘱执行、基础护理、技术性护理心理医师精神心理评估与干预，处理谵妄、幻觉营养师合理安排膳食，兼顾营养与生活质量康复师提高功能水平，协助控制症状社工/志愿者社会支持、资源链接、陪伴服务用药基石安全、有效、经济，三者统一掌握药物选择原则，构建缓和医疗用药的核心知识体系02WHO三阶梯镇痛原则第一阶梯·轻度疼痛NRS1~3分非甾体抗炎药（NSAIDs）或对乙酰氨基酚代表药物：布洛芬、萘普生等适用：轻度躯体疼痛第二阶梯·中度疼痛NRS4~6分弱阿片类药物可联合NSAIDs增强效果代表药物：可待因、曲马多等第三阶梯·重度疼痛NRS7~10分强阿片类药物中重度癌痛治疗首选代表药物：吗啡、羟考酮、芬太尼阿片类药物的核心地位吗啡被公认为治疗癌痛的金标准，阿片类药物是缓和医疗疼痛管理的核心药物吗啡缓释片经典长效制剂，12小时给药一次标准口服方案羟考酮缓释片兼有速释和缓释特点，起效时间与速释吗啡相近需快速起效者芬太尼透皮贴剂透皮给药，无创便捷，适用于吞咽困难、口服依从性差仅限阿片耐受患者无标准剂量，唯有科学滴定给药途径的优先级选择口服首选，逐级递进——根据病情与治疗阶段选择最优给药途径给药途径的优先级选择第一阶梯：口服给药（首选）最安全、最方便、最经济；缓释制剂须整片吞服，不可掰开、碾碎或咀嚼；代表药物：美施康定、奥施康定第二阶梯：透皮吸收仅适用于阿片耐受且疼痛稳定的患者；不适合需频繁调整剂量者；代表药物：芬太尼透皮贴剂第三阶梯：皮下注射用于无法口服或需快速起效的情况；作为过渡性/补救性给药方案第四阶梯：患者自控镇痛（PCA）实现快速、精准的个体化给药；适用于重度疼痛或难治性疼痛💡

透皮贴剂关键限制：仅限阿片耐受者，疼痛不稳定或需频繁调整剂量时禁用爆发痛的识别与管理爆发痛：基础镇痛背景下的突发性中重度疼痛10%~20%解救剂量占前24小时用药总量比例识别标准疼痛突然加剧NRS评分≥4分持续时间通常较短需与基础疼痛控制不佳相区分处理原则（2025版安宁疗护指南）01简化评估流程，及时足量给药02解救剂量=前24小时用药总量的10%~20%03每日短效解救≥3次→换算为长效阿片按时给药04难治性疼痛→多学科会诊常规备用短效阿片类止痛药，是应对爆发痛的基础保障非阿片类镇痛药的使用要点NSAIDs轻至中度疼痛适用于轻至中度疼痛消化道出血风险主要风险为消化道出血、加重溃疡心血管联用禁忌心血管疾病患者尽量避免与阿司匹林联用预防方案高危人群可联用米索前列醇或质子泵抑制剂预防对乙酰氨基酚肝毒性红线过量可致肝功能衰竭，甚至死亡剂量上限每日上限4g，长期服用不超过3g肾风险肾功能低下者易出现肾绞痛联用限制尽量不与阿片类药物联合使用非阿片类药物主要用于轻度疼痛或作为阿片类药物的辅助用药，但存在明确的天花板效应与风险红线天花板效应明确：疗效有限，风险可控方能使用VS非药物镇痛方法的应用2025版《安宁疗护实践指南》明确指出，在药物治疗基础上应结合病情给予必要的非药物治疗，形成综合镇痛方案放松疗法呼吸训练、渐进性肌肉放松，降低焦虑、间接减痛音乐疗法利用节奏、旋律引导注意力转移，缓解紧张芳香疗法精油刺激嗅觉通路，调节情绪与自主神经功能注意力分散法聊天、阅读、视频等，将注意力从疼痛转移自我暗示法积极心理暗示，增强对疼痛的掌控感精准滴定无标准剂量，唯有科学滴定从333原则到111原则，实现个体化精准用药03为什么要进行剂量滴定阿片类药物无标准剂量，个体差异显著，剂量滴定是个体化治疗的核心步骤个体差异的三大来源疼痛耐受程度因人而异镇痛药物敏感性存在个体差异年龄、肝肾功能、合并用药等影响药物代谢滴定的核心目的在可耐受前提下，尽快实现疼痛控制，找到"充分镇痛且无不可耐受不良反应"的最佳剂量实现疗效与耐受的最佳平衡哪些患者需要滴定NRS≥4分的中重度疼痛患者，均需进行阿片类药物剂量滴定初始使用强阿片类药物者疼痛评分

NRS≥4分

的未使用阿片类药物患者，需从低剂量起始，逐步滴定至有效剂量疼痛加重需增量者因病情进展或新发急性疼痛，需增加剂量以重新控制疼痛长期治疗不足者当前疼痛严重，需快速有效干预，通过滴定实现充分镇痛需调整剂量或转换者药物转换、出现不良反应需减量等情况，均需重新滴定阿片耐受的判断标准判断患者是否阿片耐受是选择起始剂量的关键依据阿片耐受的FDA标准按时服用阿片类药物≥1周日总量达以下任一标准口服吗啡≥60mg；羟考酮≥30mg；氢吗啡酮≥8mg；羟吗啡酮≥25mg临床意义未耐受者起始剂量低，从基础剂量开始滴定耐受者基于前24小时总量计算，滴定速度更快未耐受者的起始剂量与流程5~15mg口服吗啡即释片起始剂量（Q4h或按需给药）对于初次使用阿片类药物的患者，按NCCN指南推荐滴定60分钟后评估与调整疼痛评分变化处理措施未降或增加即刻增量50%~100%降至4~6分即刻给原剂量降至3分以下24h内按需给药若2~3次评估及治疗后疼痛仍不缓解，应考虑疼痛会诊或改变给药途径耐受者的起始剂量与策略起始剂量=前24小时总量的10%~20%耐受者按需给药，逐步找到最佳剂量滴定策略要点耐受者药物代谢基础较好，起始剂量较高评估间隔可适当缩短，滴定速度可更快中度疼痛患者可考虑口服药物滴定重度疼痛或难治性疼痛可通过皮下或静脉给药快速控制药物转换注意事项换用另一种阿片类药时，仍需仔细观察病情变化，个体化滴定用药剂量，确保平稳过渡。次日剂量计算与维持用药总固定量前24h总固定量+前日总滴定量10%~20%次日滴定量前24h总固定量的占比Q4h×6次分次给药次日总固定量口服维持用药规则转换长效剂量调整至理想止痛安全水平后，转换为等效剂量长效阿片类药物≥3次解救每日短效阿片解救≥3次时，将前24h解救用药换算为长效阿片按时给药爆发痛缓释剂作为背景给药，备用短效阿片类药物用于爆发痛从333原则到111原则传统333原则3

天内使疼痛评分控制在

<3

分3

天内使爆发痛控制在

<3

次阿片类剂量滴定在

2~3

天内完成现代111原则1

天内将疼痛评分控制至

1

分1

天内将爆发痛减少至

1

次更快控痛，动态优化方案，在疗效与耐受之间找到更合适的平衡⬆

演进111原则的提出，体现了缓和医疗对疼痛控制时效性的更高追求，有助于进一步提升患者生活质量减量停药与戒断预防10%~25%/天递减阿片剂量按比例持续下调降至30mg直至每天用量相当于口服吗啡30mg两天后停药继续服用两天后即可完全停药长期使用阿片类药物的患者，如需停药必须采用逐渐减量法，严禁突然中断关键警示（2025版安宁疗护指南强调）：在医务人员指导下正确规律用药，不可自行调整剂量、剂型和方案；减量过程中需密切观察疼痛变化和戒断症状安全护航防治不良反应与镇痛同等重要识别风险、预防先行、精准应对，保障用药安全04便秘：发生率最高的不良反应90%以上患者使用阿片类药物会出现便秘患者不会因长期用药而耐受，便秘持续存在于镇痛治疗全过程剂量-程度关系随剂量增加，便秘程度逐渐加重影响严重影响患者生活质量与用药依从性临床行动：常规合并应用缓泻剂，预防优于治疗便秘的预防与处理策略基础预防缓泻剂预防大便软化剂或刺激性缓泻药液体摄入每日至少

1000~1500ml膳食纤维菠菜、芹菜、苹果、香蕉活动按摩适当活动、腹部按摩药物干预刺激+软化番泻叶等+大便软化剂渗透性泻药聚乙二醇、乳果糖中成药麻仁润肠丸、通便灵胶囊难治升级外周阿片拮抗剂排除肠梗阻后联用甲基纳曲酮辅助镇痛药减少阿片类药物剂量恶心呕吐的识别与处理程度推荐药物预防甲氧氯普胺（最常用）轻度恶心甲氧氯普胺片、维生素B6片重度恶心呕吐5-HT3受体拮抗剂（昂丹司琼、托烷司琼）注意：5-HT3受体拮抗剂可能导致便秘，需权衡使用。持续时间超过1周或效果不明显时，应考虑更换阿片类药物~30%发生率用药初期最常见不良反应之一用药初期发生时间一般发生于用药初期4~7天耐受规律症状大多在此时间内缓解必须首先排除：肠梗阻、脑转移、化疗、放疗、高钙血症等其他病因过度镇静与嗜睡的评估关键判断：疼痛控制后的补偿性睡眠，还是药物过量的危险信号？正常睡眠需求恢复长期疼痛致失眠，镇痛后补偿性睡眠可被唤醒生命体征正常良性恢复无需干预药物过量警示镇静程度持续加重，需立即警惕难以唤醒呼吸频率减慢持续加重需立即评估药物过量可能性剂量控制初次使用阿片类药物时，剂量不宜过高减量增次出现症状时，减少阿片类药物剂量，增加给药次数替换评估或替换其他止痛药；持续加重者立即评估药物过量可能性VS呼吸抑制的识别与急救呼吸频率<8次/分正常成人16~20次/分针尖样瞳孔意识水平下降高风险因素饮酒、镇静剂与阿片类药物共用，显著增加呼吸抑制与死亡风险01症状稳定给予无创呼吸支持，密切监测02状态不佳使用纳洛酮缓解。以生理盐水稀释为10%（10ml药液含纳洛酮1ml），每30~60秒给1~2ml，至症状改善03长期用药者可考虑同时服用纳洛酮降低风险尿潴留与神经毒性反应尿潴留发生率低，不足5%因膀胱出口括约肌痉挛所致前列腺肥大患者属高危人群处理：诱导自行排尿01听水流声02热水冲洗会阴部03按摩下腹部失败时考虑留置导尿管神经毒性（OIN）表现：过度嗜睡、幻觉、谵妄、肌阵挛、癫痫发作、痛觉过敏处理原则：更换阿片类药物或减少剂量特殊人群用药谵妄患者利培酮

0.25~0.5mg，每日1~2次帕金森患者喹硫平其他氟哌啶醇、奥氮平（按需使用）皮肤瘙痒与痛觉过敏皮肤瘙痒发生时机治疗初期，发生率较低自行缓解轻度瘙痒数日后消退症状持续建议转换阿片类药物谨慎滴定混合激动-拮抗剂如纳布啡或纳洛酮鞘内麻醉可尝试昂丹司琼治疗痛觉过敏核心机制长期使用诱发反常性疼痛加重表现特征对疼痛刺激敏感性异常增高联合辅助药物加巴喷丁/普瑞巴林神经阻滞技术核心目标减少阿片类药物用量实践前沿多学科协作，让缓和医疗更有力量紧跟指南更新，践行MDT模式，提升照护质量052025版安宁疗护实践指南要点国家卫健委于2025年8月修订印发《安宁疗护实践指南（2025年版）》，替代2017年试行版，标志着中国缓和医疗进入规范化发展新阶段以终末期患者和家属为中心强调多学科协作模式，涵盖疼痛及其他症状控制、舒适照护、心理精神及社会支持个体化治疗原则结合疼痛原因（躯体性、心因性、社会性）及患者和家属意愿，制定个体化方案爆发痛管理强化简化评估流程，及时足量给药；难治性疼痛进行多学科会诊强调预防先行注意预防药物不良反应，尽早识别并处理，及时调整药物剂量、剂型、种类和联合用药2025版指南强化了以患者和家属为中心、多学科协作及个体化治疗原则，推动中国缓和医疗规范化发展2026版专家共识与MDT模式MDT模式优势成功率提升成功率比传统单学科治疗高出20%以上团队组成临床医生、药理学家、毒理学家、护士、心理医生、营养师等死亡率下降患者死亡率从15%降至5%资源共享实现资源共享、优势互补，提高诊疗效果共识核心诊断难点临床表现多样，缺乏特异性，易误诊漏诊临床现状缓和药中毒已成为急诊和重症监护病房常见临床问题整合模式多学科决策模式整合临床、药理、毒理等多领域知识合理用药政策与行业动态2026年作为"十五五"开局之年，合理用药被赋予更重要的时代意义2026年度全国经验交流会时间：2026年9月5日—6日地点：山东济南