全民医保十五五规划解读2026

全民医保十五五规划解读01020304规划总体要求健全保障体系深化三医改革筑牢基金服务CONTENTS目录规划总体要求010302“十四五”时期，我国基本医保参保率稳定在95%以上，全民医保网不断织密筑牢，为“十五五”时期健全多层次医疗保障体系、提升基金共济能力和制度保障水平奠定了坚实基础。医保药品目录增至3253种，支付方式改革和药品耗材集中带量采购实现制度化、常态化，跨省异地就医直接结算率达到90%，群众就医负担明显减轻，改革红利持续释放。医保基金监管保持高压态势，严厉打击欺诈骗保行为，基金运行安全稳健，可持续保障能力进一步增强，为维护群众“看病钱”“救命钱”安全提供了有力支撑。全民参保基础持续巩固重点改革实现全面突破基金运行保持安全稳健总结十四五成绩人口结构变化带来医保运行压力医药服务供给侧快速创新群众健康需求持续升级我国人口老龄化程度持续加深，疾病谱同步变化，长期护理需求快速增长，对医保基金支出结构和筹资可持续性形成挑战，亟需全面建立长期护理保险制度，优化多层次保障体系，增强制度韧性。医药新技术、新药品、新器械加快涌现，医疗服务模式不断变革，要求医保支付方式改革、价格管理和目录动态调整更加灵活精准，更好支持创新成果转化，同时维护基金安全和群众利益。群众多层次、多样化健康需求不断释放，从单纯治病向预防、康养、长期照护延伸，要求医保服务更加便捷高效，商业医疗保险、慈善捐赠等补充保障协同发展，切实减轻群众就医负担。分析新形势挑战更加注重强体系、补短板更加注重推改革、促协同更加注重精管理、优服务持续织密全民医保制度框架，提升生育医疗费用保障，全面建立长期护理保险制度，优化多层次保障体系，逐步缩小区域、群体之间保障差距，夯实医保发展根基。纵深推进支付方式、医药价格、目录动态调整等改革，赋能医药机构发展，支持医药创新，推动医疗、医保、医药协同治理，促进公立医院改革与药耗集采等举措衔接联动。强化基金全流程管理和收支监测预警，常态化开展飞行检查、日常核查与智能监控，严厉打击欺诈骗保；深化“高效办成一件事”，推广刷脸、一码、移动、信用支付，优化群众办事体验。提出四个注重健全保障体系010203巩固基本医保“保基本”定位，落实医疗保障待遇清单制度，推动制度规范统一。完善筹资机制，探索多元筹资渠道，规范职工缴费基数政策，提升门诊和住院待遇，报销向基层倾斜，增强基金抗风险能力。发挥大病保险等补充保险梯次减负功能，规范城乡居民大病保险、职工大病保险及大额医疗费用补助制度，逐步统一支付范围、筹资缴费、起付标准、报销比例和最高支付限额等政策，对高额费用患者进一步减轻负担。完善医疗救助制度，坚持分层分类救助，落实分类资助参保。做好救助对象信息共享，健全常态化帮扶措施，加强高额费用负担患者监测预警，强化困难群众就医服务管理，切实兜牢民生底线，减轻困难群众医疗费用负担。完善基本医疗保险制度规范大病保险补充保障夯实医疗救助托底保障巩固三重保障积极支持商业医疗保险与基本医保衔接互补、差异化发展，聚焦群众多样化需求，重点支持发展以基本医保目录外责任为主、普惠程度高、支持医药创新发展的商保产品，更好发挥补充保障作用。支持商保公司丰富产品供给，着力满足群众在基本医保之外的未被满足的保障需求，促进商业医疗保险在多层次医疗保障体系中更好发挥补充保障作用，提升群众医疗保障获得感。完善商业健康保险创新药品目录，积极支持将新技术、新服务、新药品、新器械应用纳入商保保障，推动商业医保与医药创新协同发展，满足群众多元化健康保障需求。商业医保与基本医保衔接互补丰富商业医保产品供给商业医保支持医药创新应用发展商业医保引导慈善互助引导慈善组织参与医疗救助推进职工医疗互助有序发展构建可持续多元化医疗救助体系发挥慈善组织等社会力量在多元医疗救助中的补充作用，健全政府主导、多方参与的救助机制，推进慈善帮扶与基本医保、大病保险、医疗救助衔接，形成综合救助合力，减轻困难群众和大病患者医疗费用负担。支持职工医疗互助等医疗保障协同有序发展，完善常态化医保帮扶措施，做好高额医疗费用负担患者监测预警，加强困难群众就医服务管理，与基本医保、商业保险等制度衔接互补，共同提升群众医疗保障水平。健全多元化医疗救助体系，推进疾病应急救助、社会捐赠、慈善帮扶等协同参与，坚持分层分类救助，落实分类资助参保，着力减轻困难群众医疗费用负担，满足人民群众多元化医疗保障需求。深化三医改革010203强化区域总额管理，动态调整病种分组方案和支付标准，完善结余留用政策。近期将印发3.0版分组方案，每两年优化一次，更好适应医疗技术发展，回应临床关切，提高付费改革技术的统一性和规范性。巩固短期住院按病种付费，推动DRG与DIP融合。探索跨省异地就医住院费用纳入按病种付费，稳妥开展门诊支付方式改革试点，完善长期住院按床日付费技术规范，推动中医优势病种按病种付费落地，促进支付方式衔接发展。落实紧密型县域医共体总额付费，中医药牵头医共体总额适当倾斜。分批明确基层病种范围，推进不同等级医疗机构“同病同付”。做好基层定点管理，支持基层首诊、双向转诊，促进优质医疗资源均衡下沉。持续提升按病种付费质效加快推进多元复合支付方式改革发挥医保支付促进分级诊疗作用支付方式改革TITLEHERE集采价格治理集采扩围扩面，减轻群众负担稳步推进国家组织药品和高值医用耗材集采，指导各地开展“一省牵头、全国参与”联盟采购，逐步将临床用量大、价格虚高的品种纳入范围，让更多质优价宜的医药服务惠及群众。优化集采规则，保障质量供应坚持“稳临床、保质量、反内卷、防围标”原则，完善采购规则，提升集采产品与临床需求匹配度，协同药监部门强化中选产品质量保障，坚决打击围标串标，引导行业公平理性竞争。健全价格机制，强化监测治理落实药品价格形成机制，实行新上市药品企业自评制度；加快全国挂网耗材价格一览表建设，常态化开展价格监测预警，推广比价小程序和“红黄标”预警，引导药品耗材价格回归合理区间。创新药价格形成机制医保目录与商保协同支持价格项目与支付改革赋能创新支持高水平创新药在上市初期制定与高投入、高风险相符的价格，并保持相对稳定；实行新上市药品企业自评制度，促进临床价值高的药品加速进入市场。按程序将符合条件的创新药纳入医保目录，完善商业健康保险创新药品目录；积极支持新技术、新服务、新药品、新器械应用纳入商保保障，满足多元化需求。探索建立医疗服务价格预立项制度，新增或优化价格项目渠道；动态调整病种分组方案和支付标准，促进高水平医疗创新技术和产品加快临床转化。支持医药创新筑牢基金服务通过推动全国定点医药机构现场检查全覆盖，国家飞行检查每年覆盖所有省份、五年覆盖所有地级市，结合明察暗访、专项飞检等方式，依法处置违法违规行为，坚决守住医保基金安全底线，形成“不敢骗”的强大震慑。重拳治标，保持高压态势健全大数据监管模型矩阵，完善事前提醒、事中审核、事后监管三道防线，创新人工智能与药品追溯码应用，推进“一病一档”、医保影像云等穿透式监管，用五年时间实现定点医药机构事前提醒全覆盖，构建“不能骗”的技术防线。技术赋能，织密智能监管网络推进基金监管制度改革，健全法律制度、监督检查、信用管理、协同联动和社会监督机制，坚持宽严相济与教育引导相结合，持续深化源头治理，强化“不想骗”的思想自觉和制度约束，全方位守护人民群众“看病钱”“救命钱”。源头治本，健全长效机制构建监管体系智能监控应用以典型违规行为、特殊群体、药品耗材、诊疗项目等为重点，研发应用多维度模型，五年形成覆盖基金使用全链条的智能监控网络，精准识别欺诈骗保线索。构建大数据监管模型矩阵推进医药机构事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管三道防线建设，实现定点医药机构事前提醒全覆盖，将违规行为消灭在萌芽状态。完善事前事中事后全流程智能监管聚焦药品追溯码全链条治理“回流药”，依托“一病一档”、医保影像云等数据，拓展“人工智能+医保监管”路径，推动实现穿透式智能化监管。创新人工智能赋能监管应用经办服务升级构建覆盖乡镇（街道）、村（社区）的基层医保服务网络，推动高频事项“异地可办、就近能能办”，完善统一清单与办事指南，为老年、儿童、困难群体提供贴心便利服务，打通服务群众“最后一公里”。基层医保服务网络延伸全面深化刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付应用，力争三年建成医