白血病诊疗指南（2026版）

白血病诊疗指南（2026版）一、筛查与诊断（一）高危人群筛查建议对以下高危人群每年进行1次血常规筛查，存在异常者进一步行骨髓检查：①有白血病家族遗传史者，患病风险较普通人群升高2.3~4.1倍；②长期接触苯、甲醛、电离辐射（累计剂量≥10Gy）职业暴露人群；③既往接受过烷化剂、拓扑异构酶Ⅱ抑制剂化疗的肿瘤患者，治疗后5~10年治疗相关白血病发生率为2.8%~12.5%；④存在骨髓增生异常综合征（MDS）、真性红细胞增多症、原发性骨髓纤维化等血液系统前驱疾病患者，10年转化率为8%~30%；⑤携带CEBPA、RUNX1、TP53等白血病易感胚系突变人群。筛查流程：首先进行外周血细胞计数+白细胞分类，若出现白细胞计数异常升高/降低（WBC<2×10^9/L或>10×10^9/L）、贫血（Hb<100g/L）、血小板减少（PLT<100×10^9/L）、外周血原始细胞可见任一表现，需转诊至血液科进行骨髓穿刺检查。（二）诊断标准所有疑似白血病患者必须完成四项核心检查，明确诊断及预后分层：1.形态学检查：骨髓涂片经瑞氏-吉姆萨染色后，WHO2016修订标准要求骨髓原始细胞比例≥20%诊断为急性白血病（AL）；若存在t(8;21)(q22;q22)、inv(16)(p13q22)/t(16;16)(p13;q22)、t(15;17)(q22;q12)特异性染色体异常，即使原始细胞<20%也可直接诊断急性髓系白血病（AML）。慢性白血病根据形态学可分为慢性髓系白血病（CML）：外周血中性中晚幼粒细胞比例升高，原始细胞<10%；慢性淋巴细胞白血病（CLL）：外周血单克隆B淋巴细胞计数≥5×10^9/L，典型形态为成熟小淋巴细胞。2.流式细胞术免疫分型：采用至少8色流式检测，识别白血病细胞的系列来源及分化阶段，诊断准确率可达97%以上。AML典型免疫表型：原始细胞表达CD34、CD117、CD33、CD13，部分伴淋系抗原表达；急性B淋巴细胞白血病（B-ALL）：CD19、CD10、CD22、CD34阳性；急性T淋巴细胞白血病（T-ALL）：CD3、CD7、TdT阳性；CLL典型表型为CD19+CD5+CD23+CD20弱表达+sIg弱表达，可与套细胞淋巴瘤鉴别。3.细胞遗传学与分子生物学检测：所有患者必须行R显带染色体核型分析，同时对常见基因突变进行二代测序（NGS）检测，覆盖至少40个白血病相关驱动基因，包括NPM1、FLT3-ITD、CEBPA、TP53、RUNX1、ASXL1、KIT、BCR-ABL1、IGH@等，检测覆盖率要求达到100%。对于CML需常规检测BCR-ABL1融合基因，CLL需行TP53缺失和突变检测。4.中枢神经系统白血病（CNSL）筛查：所有AL患者初诊时均需行腰椎穿刺脑脊液检查，检测压力、常规、生化及流式细胞学检测，流式诊断CNSL的灵敏度为92%，远高于传统涂片的45%。对于高白细胞白血病（WBC≥50×10^9/L）、T-ALL、AML-M4/M5、Ph阳性ALL、髓系肉瘤患者，CNSL发生率高达15%~30%，需加倍警惕。二、预后危险分层（一）急性髓系白血病（非APL）预后分层依据2025年ELN（欧洲白血病网）更新标准，分为三层：1.预后良好组：占AML患者的35%~40%，包括①NPM1突变不伴FLT3-ITD高表达；②binCEBPA双等位基因突变；③t(8;21)(q22;q22)；④inv(16)(p13q22)/t(16;16)(p13;q22)。该组患者5年总生存（OS）率可达65%~75%。2.预后中等组：占AML患者的25%~30%，包括①NPM1突变伴FLT3-ITD低表达；②野生型NPM1不伴FLT3-ITD且核型正常；③t(9;11)(p22;q23)；④其他染色体结构/数目异常（非预后不良核型）。该组患者5年OS率为40%~55%。3.预后不良组：占AML患者的30%~40%，包括①TP53突变/缺失；②FLT3-ITD高表达伴野生型NPM1；③RUNX1突变、ASXL1突变；④复杂核型（≥3种染色体异常）、单体核型；⑤inv(3)(q21q26)、t(6;9)(p23;q34)、t(9;22)(q34;q11)。该组患者传统化疗5年OS率仅为10%~20%，需优先考虑异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）联合靶向治疗。（二）急性早幼粒细胞白血病（APL）预后分层根据初诊白细胞计数分层：低危组WBC<10×10^9/L，高危组WBC≥10×10^9/L，FLT3-ITD突变提示复发风险升高，高危组患者5年复发率约15%，低危组约3%。（三）急性淋巴细胞白血病预后分层成人ALL预后分层依据NCCN2025标准：1.标危组：年龄<35岁，初诊WBC<30×10^9/L（B-ALL）/<100×10^9/L（T-ALL），无Ph染色体/BCR-ABL1融合基因，无中枢神经系统及睾丸浸润，治疗后1~3个疗程达微小残留病（MRD）阴性（MRD<10^-4）。标危组成人5年OS率55%~65%。2.高危组：满足任一条件：年龄≥35岁，初诊WBC≥30×10^9/L（B-ALL）/≥100×10^9/L（T-ALL），Ph染色体/BCR-ABL1阳性，KMT2A重排，iAMP21，TP53突变/缺失，治疗后3个疗程未达MRD阴性。高危组成人5年OS率<30%。（四）慢性髓系白血病预后分层采用Sokal评分系统：低危<0.8，中危0.8~1.5，高危>1.5，对应10年OS率分别为85%、70%、42%。（五）慢性淋巴细胞白血病预后分层采用Rai分期联合分子遗传学：低危（Rai0期，无TP53异常），中危（RaiⅠ~Ⅱ期，无TP53异常），高危（RaiⅢ~Ⅳ期，伴TP53缺失/突变），对应中位OS分别为>15年、8~10年、<5年。三、治疗方案（一）急性髓系白血病（非APL）1.诱导治疗根据患者年龄及体能状态分层选择方案：年龄<60岁，体能状态ECOG评分≤2分：首选IA方案（去甲氧柔红霉素12mg/m²d1~d3+阿糖胞苷100mg/m²d1~d7），完全缓解（CR）率70%~80%；或DA方案（柔红霉素60mg/m²d1~d3+阿糖胞苷100mg/m²d1~d7），CR率与IA相当。对于预后不良组患者，诱导治疗可联合FLT3抑制剂（FLT3-ITD突变者）或BCL-2抑制剂维奈克拉，CR率可提高15%~20%。年龄60~75岁，ECOG评分≤2分，无严重合并症：首选减低剂量的DA/IA方案联合维奈克拉：柔红霉素30~45mg/m²d1~d3+阿糖胞苷100mg/m²d1~d7+维奈克拉100mgd1，200mgd2，400mgd3~d28，CR+CRi（CR伴不完全血液学恢复）率可达65%~70%，优于传统化疗的45%~50%。对于不能耐受蒽环类药物的患者，可采用阿糖胞苷联合维奈克拉方案，CR率约55%。年龄>75岁，或合并严重脏器功能不全：采用低强度治疗，包括阿扎胞苷/地西他滨联合维奈克拉，CR率约40%~50%，中位OS约12~18个月，优于单纯去甲基化治疗的6~9个月。2.缓解后治疗根据预后分层选择方案：预后良好组：CR后给予3~4个疗程的大剂量阿糖胞苷（HD-Ara-C，3g/m²q12hd1、d3、d5）巩固治疗，中位无病生存（DFS）率5年可达60%~65%，不推荐一线行allo-HSCT，仅复发后挽救治疗考虑移植。合并FLT3-ITD突变者，巩固治疗期间维持FLT3抑制剂治疗2年。预后中等组：若存在合适供者，可选择allo-HSCT，也可给予HD-Ara-C联合靶向治疗巩固，5年OS率差异约10%，需结合患者意愿选择。预后不良组：CR后首选allo-HSCT，无论供者类型（全相合、半相合、单倍型），移植后5年OS率可达30%~45%，显著优于单纯化疗的10%~15%。不适合移植患者，采用靶向药物维持治疗延长生存。MRD指导的治疗调整：巩固治疗后持续MRD阳性（≥10^-4）患者，即使处于CR，复发风险高达60%~80%，建议优先行allo-HSCT。（二）急性早幼粒细胞白血病（APL）APL治疗以全反式维A酸（ATRA）联合砷剂为核心，治愈率可达90%以上：低危组（WBC<10×10^9/L）：诱导治疗：ATRA25~45mg/m²d1~d28+三氧化二砷（ATO）0.16mg/kgd1~d28，CR率可达95%以上。巩固治疗：ATRA联合ATO4周，间隔2~3周重复2个疗程，之后维持治疗2年，停药后复发率<5%。高危组（WBC≥10×10^9/L）：诱导治疗：ATRA+ATO联合蒽环类药物（柔红霉素40~60mg/m²d1~d3），CR率>90%。巩固治疗后加用2个疗程化疗，维持治疗持续2年，FLT3-ITD突变患者可加用FLT3抑制剂，5年OS率可达80%~85%。分化综合征防治：诱导治疗期间约10%~25%患者出现分化综合征，表现为发热、呼吸困难、胸腔积液、体重增加，一旦怀疑立即给予地塞米松10mgq12h静脉滴注，直至症状消退，严重者暂停ATRA/ATO，待症状缓解后恢复用药不影响预后。（三）急性淋巴细胞白血病1.诱导治疗年龄<65岁：采用Hyper-CVAD方案联合靶向治疗：A方案（环磷酰胺+长春新碱+阿霉素+地塞米松）与B方案（甲氨蝶呤+阿糖胞苷）交替，共4个疗程。Ph阳性ALL患者全程联合TKI抑制剂（一代伊马替尼，二代达沙替尼/尼洛替尼，三代普纳替尼），CR率可达90%~95%，5年OS率约50%~60%，显著优于单纯化疗的20%~30%。年龄≥65岁：采用减低剂量的VDLP方案（长春新碱+柔红霉素+左旋门冬酰胺酶+泼尼松）联合TKI（Ph阳性），CR率约70%~80%，中位OS约2~3年，不建议强烈化疗，以减低毒性、提高生存质量为目标。2.缓解后治疗标危组MRD阴性：给予大剂量甲氨蝶呤、阿糖胞苷为主的巩固化疗联合维持治疗，总疗程2~3年，Ph阳性患者持续TKI维持，5年OS率可达55%~65%。高危组/Ph阳性/持续MRD阳性：CR后首选allo-HSCT，尤其是<50岁患者，移植后5年OS率可达35%~45%，优于单纯化疗。Ph阳性ALL移植后持续TKI维持治疗，可降低复发风险20%~30%。CNSL预防：所有患者在诱导缓解后给予至少4~6次鞘内注射化疗（甲氨蝶呤+阿糖胞苷+地塞米松），高危患者可给予头颅放疗，预防率可达90%以上。（四）慢性髓系白血病1.一线治疗所有患者初诊首选酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗：低中危患者年轻患者可选择二代TKI（尼洛替尼400mgbid、达沙替尼100mgqd），3个月BCR-ABL1IS<10%的深度缓解率可达85%，10年OS率可达85%以上；老年合并基础疾病患者可选择一代伊马替尼400mgqd，安全性更好，治疗费用更低。高危患者首选二代TKI或三代普纳替尼（伴T315I突变者），可快速获得深度分子学缓解，降低进展为加速期/急变期的风险。TKI治疗监测：治疗后3个月、6个月、12个月进行BCR-ABL1定量检测，最佳反应为3个月BCR-ABL1IS<10%，6个月<1%，12个月<0.1%；未达到最佳反应者评估依从性，更换TKI类型。2.进展期治疗加速期：更换敏感TKI（如一代耐药换二代，T315I换普纳替尼），获得缓解后行allo-HSCT，5年OS率约30%~40%。急变期：按照急性白血病方案诱导化疗联合TKI，获得CR后行allo-HSCT，长期生存率约10%~20%。3.停药指征持续深度分子学缓解（MR4.5，即BCR-ABL1IS<0.0032%）维持2年以上，可尝试停药，约50%~60%患者可获得长期无治疗缓解，停药后需每3个月监测BCR-ABL1，复发后重启TKI治疗仍可获得再次缓解。（五）慢性淋巴细胞白血病1.治疗指征并非所有CLL都需要立即治疗，只有符合以下任一条件才启动治疗：①进行性骨髓衰竭，出现贫血或血小板减少；②巨脾（肋缘下>6cm）或进行性脾大伴症状；③进行性淋巴结肿大（直径>10cm）或伴疼痛；④进行性淋巴细胞增多，2个月内淋巴细胞升高>50%，或淋巴细胞倍增时间<6个月；⑤自身免疫性血细胞减少对激素治疗无效；⑥出现体重下降>10%、持续发热>38℃超过2周、盗汗等B症状。无症状早期患者推荐观察等待，不会影响长期生存，避免过度治疗。2.一线治疗无TP53异常，年龄<65岁，体能状态良好：首选伊布替尼（BTK抑制剂）420mgqd持续治疗，或奥妥珠单抗联合苯丁酸氮芥，中位无进展生存（PFS）可达8~10年，优于传统免疫化疗。伴TP53缺失/突变：首选BTK抑制剂持续治疗，或Bcl-2抑制剂维奈克拉联合奥妥珠单抗，客观缓解率可达70%~80%，中位PFS约5年，显著优于传统化疗的1~2年，年轻适合移植患者可在缓解后行allo-HSCT争取治愈。年龄>75岁，合并严重基础疾病：首选低强度靶向治疗，伊布替尼或维奈克拉，不良反应轻，耐受性好，中位OS可达5年以上。四、复发难治白血病的挽救治疗（一）复发难治急性髓系白血病年龄<60岁，fit患者：首选靶向联合化疗挽救方案：FLT3-ITD复发患者采用吉瑞替尼联合阿糖胞苷，CR率约50%~60%；IDH1/IDH2突变患者采用艾伏尼布/恩西地平联合化疗，CR率约40%~50%；无靶向靶点患者采用CLAG方案（克拉屈滨+阿糖胞苷+G-CSF）联合维奈克拉，CR率约40%~45%，获得CR后尽快行allo-HSCT，移植后5年OS率约20%~30%。年龄>60岁，unfit患者：采用阿扎胞苷联合维奈克拉，或靶向单药治疗，中位OS约8~12个月，支持治疗为主改善生存质量。嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）治疗：CD19CAR-T治疗B系急性淋巴细胞白血病复发患者，二次CR率可达70%~80%，优于传统化疗，后桥接allo-HSCT可提高长期生存率。CD33、CD123CAR-T目前用于复发难治AML的临床试验，初步数据显示CR率约30%~40%。（二）复发难治慢性淋巴细胞白血病BTK抑制剂治疗失败后，可选择PI3K抑制剂，或维奈克拉联合抗CD20单抗，客观缓解率约60%，中位PFS约2年，适合移植患者行allo-HSCT。五、支持治疗（一）感染防治中性粒细胞缺乏（中性粒细胞<0.5×10^9/L）期间，常规给予口服抗生素预防肠道细菌感染，粒缺伴发热患者尽早经验性给予广谱碳青霉烯类抗生素治疗，48~72小时评估疗效，无效者加用抗真菌药物（伏立康唑/卡泊芬净），病毒检测阳性者给予阿昔洛韦/更昔洛韦抗病毒治疗。建议所有长期中性粒细胞缺乏患者预防性应用粒细胞集落刺激因子（G-CSF），缩