扁桃体炎基层诊疗指南2021

扁桃体炎基层诊疗指南2021一、概述急性扁桃体炎是腭扁桃体的急性非特异性炎症，常伴不同程度的咽黏膜和咽淋巴组织炎症，是基层医疗机构最常见的上呼吸道感染性疾病之一。根据流行病学数据，我国急性扁桃体炎发病率约为22.7%，占耳鼻喉科门诊就诊量的15%~20%，好发于10~30岁儿童及青少年，春秋两季气温变化时最为高发。慢性扁桃体炎多由急性扁桃体炎反复发作迁延而来，发病率约为4.8%，在学龄期儿童群体中发病率可达9.8%，是引发慢性咽炎、中耳炎、肾小球肾炎、风湿性心脏病等全身并发症的重要原发灶，规范基层诊疗对改善患者预后、降低并发症发生率具有重要意义。本指南基于《中华医学会耳鼻喉头颈外科学分会指南（2021版）》，结合基层医疗机构服务能力与诊疗需求制定，为基层医师提供可操作的标准化诊疗依据。二、病因与发病机制（一）致病因素1.感染因素：乙型溶血性链球菌A组是急性扁桃体炎最主要致病菌，占细菌感染病例的50%~70%；其次为A组β型溶血性链球菌以外的其他链球菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等。病毒感染占急性扁桃体炎发病的20%~30%，常见病毒包括鼻病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒、EB病毒、柯萨奇病毒等，近年来儿童患者中病毒合并细菌混合感染占比逐渐升高，可达35%以上。慢性扁桃体炎的主要致病菌为金黄色葡萄球菌、草绿色链球菌，致病菌长期定植于扁桃体隐窝内，当机体抵抗力下降时可引发急性发作。2.诱因：受凉、过度劳累、烟酒过度、有害气体刺激、上呼吸道慢性病灶（如慢性鼻炎、鼻窦炎）、全身慢性疾病（如糖尿病、贫血、营养不良）等均可诱发本病。儿童患者由于扁桃体隐窝发育较深、引流不畅，更易发生病原菌定植，反复发作者多存在上述诱因长期刺激。3.传播途径：主要经呼吸道飞沫传播，也可通过密切接触、共用餐具等途径传播，托幼机构、学校等集体单位容易出现聚集性发病。（二）发病机制1.急性炎症反应：病原菌通过飞沫或直接接触侵入扁桃体隐窝及实质，当机体抵抗力降低时，病原菌大量繁殖，释放毒素引发隐窝黏膜上皮坏死，炎症细胞浸润，导致扁桃体充血、肿胀，严重者可形成隐窝积脓，融合后形成扁桃体实质脓肿。乙型溶血性链球菌感染后可引发II型超敏反应，抗原抗体复合物沉积于全身毛细血管基底膜，可诱发肾小球肾炎、风湿热等远位器官并发症，此反应多发生于感染后1~3周。2.慢性病理改变：慢性扁桃体炎根据病理可分为三型：①增生型：多见于儿童，炎症反复刺激导致扁桃体淋巴组织增生，扁桃体体积增大，呈慢性充血改变；②纤维型：多见于成人，炎症反复发作导致扁桃体间质纤维化，瘢痕形成，扁桃体体积缩小，质地变硬；③隐窝型：病变主要集中于隐窝内，隐窝内可见大量脱落上皮细胞、淋巴细胞、白细胞、病原菌聚集形成脓栓，或隐窝口瘢痕粘连导致引流不畅，易形成感染灶，此型最易引发全身并发症。三、临床表现与分型（一）急性扁桃体炎1.全身症状：多见于急性化脓性扁桃体炎，起病急骤，患者可出现畏寒、高热，体温可达38.5℃~40℃，发热持续时间多为3~5天，幼儿可因高热出现抽搐、呕吐、昏睡、食欲减退等症状；部分患者可伴有全身酸痛、乏力、头痛等不适。2.局部症状：以剧烈咽痛为主要表现，疼痛多放射至耳部，吞咽时疼痛加重，患者可因疼痛不敢吞咽；部分患者因扁桃体肿大明显导致吞咽困难，儿童患者可表现为流涎、拒食；炎症波及咽侧索可导致同侧耳痛、下颌角淋巴结肿大，出现转头时疼痛加重；若炎症累及鼻咽部可影响咽鼓管功能，出现耳鸣、耳闷、听力下降等表现。3.体征：基层医师可通过口咽检查明确体征：患者咽黏膜弥漫性充血，以扁桃体及两腭弓最为明显；腭扁桃体肿大，表面可见黄白色脓点，或在隐窝口处形成片状灰白色渗出物，渗出物不超出扁桃体范围，易拭去，拭去后黏膜无出血，此为与咽白喉等疾病鉴别的要点；下颌下淋巴结常肿大，可有压痛，触诊时活动度良好。血常规检查提示细菌感染者白细胞总数、中性粒细胞比例升高，C反应蛋白（CRP）多升高＞10mg/L；病毒感染者白细胞总数正常或偏低，淋巴细胞比例升高，CRP多正常或轻度升高。（二）慢性扁桃体炎1.症状：患者常有急性扁桃体炎反复发作病史，发作间隔时间不等，多者每年发作3~5次，少者每年发作1次；发作间歇期患者多症状不明显，部分患者可有咽部异物感、咽干、发痒、刺激性咳嗽，口臭等症状；儿童患者过度肥大的扁桃体可导致呼吸、吞咽、发音障碍，表现为睡眠打鼾、张口呼吸、进食缓慢，严重者可影响儿童颌面骨骼发育；若隐窝内潴留干酪样腐败物或合并厌氧菌感染，可出现明显口臭；长期慢性炎症刺激可导致患者出现消化不良，病原菌毒素吸收可引发头痛、乏力、低热等全身不适。2.体征：检查可见扁桃体慢性充血，黏膜呈暗红色，隐窝口可见黄白色干酪样点状物，部分患者隐窝口瘢痕粘连，挤压舌腭弓时可溢出脓性分泌物；扁桃体大小不一，儿童多增生肥大，成人多瘢痕化缩小，扁桃体表面可见不平瘢痕，与周围组织粘连；下颌角淋巴结常反复肿大，无明显压痛。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准1.急性扁桃体炎：根据典型病史、临床表现即可诊断，基层医疗机构可结合血常规结果明确病原体倾向：（1）病史：受凉或劳累后急性起病；（2）症状：咽痛、吞咽痛，伴或不伴发热；（3）体征：扁桃体充血肿大，可见脓点或渗出；（4）实验室检查：细菌感染可见白细胞、中性粒细胞升高，CRP升高；病毒感染多为淋巴细胞升高，白细胞正常或降低。2.慢性扁桃体炎：诊断依据主要为反复急性发作病史，结合体征即可明确：（1）有急性扁桃体炎反复发作史，每年发作≥3次，连续发作≥2年即可支持诊断；（2）体征符合慢性扁桃体炎改变，排除其他咽部疾病即可诊断。对于怀疑存在并发症的患者，基层医疗机构可完善尿常规、红细胞沉降率、抗链球菌溶血素O（ASO）检查，协助判断是否存在肾脏、风湿免疫相关并发症。（二）鉴别诊断1.咽白喉：多见于未接种百白破疫苗的儿童，咽痛程度较轻，全身中毒症状明显，表现为低热、精神萎靡、面色苍白，检查可见灰白色伪膜，范围超出扁桃体，可波及软腭、咽后壁，伪膜质地韧，不易拭去，强行拭去可见黏膜出血，基层医疗机构发现可疑病例应及时转诊上级医院行涂片及培养明确诊断。2.樊尚咽峡炎：又称溃疡膜性咽峡炎，多为单侧咽痛，全身症状较轻，检查可见一侧扁桃体覆盖灰色或黄色伪膜，拭去后可见边缘不规则溃疡，患侧淋巴结肿大，涂片可见樊尚螺旋体及梭形杆菌，可明确鉴别。3.传染性单核细胞增多症：由EB病毒感染引发，多见于儿童及青少年，全身症状以发热、咽峡炎、淋巴结肿大、肝脾肿大为主要表现，咽痛程度相对较轻，扁桃体可见灰白色渗出物，血常规提示淋巴细胞显著升高，异型淋巴细胞比例＞10%，EB病毒抗体检测阳性可明确鉴别，需注意与普通化脓性扁桃体炎区分，避免误用抗生素。4.扁桃体角化症：为扁桃体隐窝口上皮过度角化导致，表现为隐窝口白色尖形砂粒样角化物质，质地坚硬，不易擦掉，患者多无明显自觉症状，扁桃体无慢性充血改变，可鉴别。5.扁桃体肿瘤：单侧扁桃体肿大，或伴有溃疡形成，长期不愈者，需警惕扁桃体恶性肿瘤（如扁桃体鳞癌、淋巴瘤），可疑病例应及时转诊上级医院行活检明确诊断，避免漏诊。五、基层诊疗流程（一）初诊患者流程1.接诊后首先评估患者生命体征，明确是否存在呼吸困难、高热惊厥等急危重症表现，存在急危重症者立即转诊上级医院；2.详细询问病史：包括发病时间、症状特点、既往发作史、疫苗接种史、过敏史，明确诱因；3.完成口咽检查、颈部淋巴结触诊，记录扁桃体大小、充血程度、渗出情况；4.根据病情完善血常规、CRP检查，怀疑链球菌感染可完善ASO检查，怀疑传染性单核细胞增多症完善异型淋巴细胞计数；5.符合诊断标准，无并发症、无转诊指征者，制定个体化治疗方案，告知患者注意事项及随访计划；6.存在可疑恶性病变、严重并发症、治疗3天症状无好转者，及时转诊上级医院。（二）随访患者流程1.急性扁桃体炎患者治疗后1周随访，评估症状缓解情况，明确治疗效果；2.反复发作者每3个月随访1次，评估发作频率、并发症情况，判断是否符合手术指征；3.慢性扁桃体炎合并基础疾病者，每6个月随访1次，监测肝肾功能、尿常规等指标，早期发现并发症。六、治疗（一）一般治疗1.急性发作期患者需卧床休息，进食流质饮食，多饮水，保持大便通畅，禁食辛辣刺激食物，戒烟酒；2.发热体温＜38.5℃者给予物理降温，包括温水擦浴、退热贴外敷；体温≥38.5℃或伴有明显头痛、全身酸痛者，给予解热镇痛药物，首选对乙酰氨基酚，成人剂量为每次0.5g，每日最大剂量不超过2g，疗程不超过3天；儿童按10~15mg/kg/次，间隔4~6小时可重复1次，24小时不超过4次，也可选择布洛芬，儿童按5~10mg/kg/次，24小时不超过4次；3.可用复方硼砂溶液、1:5000呋喃西林溶液或生理盐水含漱，每日3~4次，清洁咽部，减轻局部炎症刺激，儿童患者可选用温盐水漱口。（二）抗菌药物治疗抗菌药物是急性细菌性扁桃体炎的核心治疗，需严格掌握用药指征，避免不合理使用：1.用药指征：临床考虑细菌性扁桃体炎（体温≥38.5℃、扁桃体有脓性渗出、CRP＞10mg/L、白细胞及中性粒细胞升高），或A组溶血性链球菌感染明确者，需给予抗菌药物治疗；病毒感染导致的扁桃体炎无需使用抗菌药物，对症治疗即可。2.首选药物：A组溶血性链球菌感染对青霉素普遍敏感，无青霉素过敏史者首选青霉素G，成人剂量为每次80万U，每日2~3次肌肉注射；或选择口服青霉素V钾片，成人每次0.25~0.5g，每日3~4次；儿童按照25~50mg/kg/d，分3~4次口服。也可选择第一代头孢菌素，如头孢氨苄，成人每次0.25~0.5g，每日4次；儿童按25~50mg/kg/d，分4次口服，头孢菌素类药物与青霉素交叉过敏率约为5%~10%，青霉素严重过敏（过敏性休克）者禁用。3.青霉素过敏者替代用药：可选择大环内酯类抗生素，如阿奇霉素，成人每日0.5g，每日1次，疗程3天；儿童按10mg/kg/d，每日1次，疗程3天；或克拉霉素，成人每次0.25g，每日2次，疗程10天；儿童按7.5mg/kg/次，每日2次；成人也可选择呼吸喹诺酮类药物，如左氧氟沙星，每次0.5g，每日1次，疗程7天，18岁以下未成年人禁用喹诺酮类药物。4.疗程：A组溶血性链球菌感染的标准疗程为10天，足量足疗程用药可彻底清除病原菌，降低远期发生风湿热、肾小球肾炎等并发症的风险，避免自行缩短疗程导致细菌残留。混合病毒细菌感染患者，可根据病情适当缩短疗程至5~7天。（三）慢性扁桃体炎的治疗1.非手术治疗：对于发作频率较低，每年发作＜3次，无明显并发症的患者，给予非手术治疗：包括加强体育锻炼，增强体质和抗病能力，避免受凉、劳累等诱发因素；急性发作时按照急性扁桃体炎规范治疗；可尝试使用免疫调节剂，如细菌溶解产物，对于反复发作者可降低发作频率，适合基层长期管理。2.手术治疗：（1）手术指征：满足以下任意一项即可考虑手术切除扁桃体：①慢性扁桃体炎反复急性发作，每年发作≥4次，或连续2年每年发作≥3次，或连续3年每年发作≥2次；②曾发生过扁桃体周围脓肿；③扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸、发音功能，儿童患者出现睡眠打鼾、张口呼吸，影响生长发育者；④慢性扁桃体炎引发肾小球肾炎、风湿热、风湿性心脏病等全身并发症，作为感染灶需要切除；⑤扁桃体角化症、良恶性肿瘤保守治疗无效者。（2）手术禁忌症：急性扁桃体炎发作期一般不施行手术，需炎症消退后2~3周方可手术；存在严重全身性疾病，如未控制的高血压、糖尿病、严重心脏病、凝血功能障碍，不能耐受手术者；女性月经期、妊娠期暂缓手术；近半年曾发生风湿热、肾小球肾炎，病情未稳定者，暂缓手术。（3）基层转诊建议：符合手术指征的患者，基层医疗机构应转诊至上级具备耳鼻喉科手术能力的医疗机构完成手术，基层医师做好术前评估与术后随访管理。（四）并发症处理1.局部并发症：最常见为扁桃体周围脓肿，表现为单侧咽痛加剧，吞咽时更明显，张口受限，检查可见一侧软腭红肿，扁桃体向对侧移位，基层发现可疑脓肿者，需及时转诊上级医院行切开引流，同时给予足量敏感抗菌药物治疗。其他局部并发症包括咽旁脓肿、急性中耳炎、急性鼻炎鼻窦炎，需根据病情转诊或给予对应治疗。2.全身并发症：常见有急性肾小球肾炎、风湿热、风湿性关节炎、风湿性心脏病，多为A组溶血性链球菌感染后超敏反应导致，基层发现患者尿常规异常、ASO滴度持续升高、关节疼痛、心脏瓣膜杂音等表现，需及时转诊上级医院明确诊断，规范治疗，后续在基层做好长期随访管理。七、基层管理与健康指导（一）患者管理1.建立急性扁桃体炎患者登记台账，对于反复发作者，纳入慢性疾病管理，每3个月随访1次，记录发作频率、症状、并发症情况，评估手术指征；2.对于合并基础疾病的老年患者，以及免疫功能低下患者（如长期使用激素、糖尿病控制不佳），需加强随访，警惕炎症扩散引发严重感染；3.儿童患者需关注扁桃体肥大对睡眠、生长发育的影响，对于长期张口呼吸、睡眠打鼾的患儿，及时评估转诊，避免影响颌面发育。（二）健康指导1.疾病预防：告知患者养成良好的生活习惯，保证充足睡眠，避免过度劳累，根据气温变化及时增减衣