便秘中医诊疗指南

便秘中医诊疗指南一、范围本指南规定了便秘的中医诊断、辨证论治、常用中成药、中医特色外治、预防调护及疗效评价标准，适用于各级中医医疗机构、中西医结合医疗机构的脾胃病科、肛肠科、全科医学科临床医师对功能性便秘、器质性疾病所致继发性便秘的中医诊疗工作，儿童、妊娠期女性、老年衰弱人群便秘的诊疗可参考本指南调整方案。二、术语和定义便秘是指以排便周期延长（每周少于3次）、粪便干结难解、排便费力、排便不尽感、肛门直肠堵塞感、需手法辅助排便为主要临床表现的病证。西医学中功能性便秘、肠易激综合征便秘型、药物性便秘、盆底功能障碍性便秘，以及糖尿病、甲状腺功能减退、脑卒中后遗症等疾病继发的便秘，均属于本病证范畴。三、诊断（一）中医诊断要点1.病史：存在饮食不节、情志失调、久坐少动、劳倦内伤、年老体虚、产后失血、长期服用泻剂/抗抑郁药/钙剂等病史，病程多在3个月以上。2.临床表现：排便间隔时间超过自身习惯1天以上，或每周排便少于3次，粪质干硬如羊屎，或虽粪质不干但排出困难，可伴随腹胀、腹痛、口臭、食欲减退、头晕、乏力、烦躁易怒等症状。3.排除标准：经肠镜、腹部CT等检查排除肠道肿瘤、炎症性肠病、先天性巨结肠等肠道器质性病变；排除脊髓损伤、多发性硬化等神经系统疾病所致便秘；明确非药物直接诱导的便秘。（二）西医诊断参考（罗马Ⅳ标准）1.必须包括以下2项或2项以上：①至少25%的排便感到费力；②至少25%的排便为干球状便或硬便（布里斯托粪便性状1-2型）；③至少25%的排便有不尽感；④至少25%的排便有肛门直肠梗阻感/堵塞感；⑤至少25%的排便需要手法辅助（如手指辅助排便、盆底支持）；⑥每周自发排便少于3次。2.不使用泻剂时很少出现稀便。3.不符合肠易激综合征的诊断标准。4.诊断前症状出现至少6个月，且近3个月符合以上诊断标准。（三）鉴别诊断1.积聚：便秘患者左下腹可触及条索状粪块，与积聚相似，但便秘所致包块为粪质，排便后可消失或缩小；积聚之包块与排便无关，位置固定、质地偏硬，结合影像学检查可鉴别。2.肠结：即西医肠梗阻，表现为腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便，起病急骤，病情进展快，腹部平片可见气液平面，与普通便秘可鉴别。四、辨证论治（一）辨证要点1.辨虚实：实者多为年轻体壮者，起病较急，病程短，腹胀腹痛明显，拒按，口臭，舌苔厚腻，脉实有力，多属热秘、气秘、冷秘；虚者多为年老体弱、久病产后人群，起病缓慢，病程长，腹痛隐隐，喜温喜按，神疲乏力，舌淡苔薄，脉弱，多属气虚、血虚、阴虚、阳虚便秘。2.辨寒热：粪质干结，腹胀腹痛，口干口臭，舌红苔黄燥，脉滑数为热秘；粪质干或不干，排出困难，畏寒肢冷，面色㿠白，舌淡苔白，脉沉迟为冷秘。3.辨气血：排便无力，便后乏力，神疲懒言，舌淡脉弱为气虚便秘；粪质干结，面色无华，头晕心悸，唇甲色淡，舌淡脉细为血虚便秘。（二）分证论治1.实秘（1）热秘证候表现：大便干结，腹胀腹痛，口干口臭，面红心烦，或有身热，小便短赤，舌红，苔黄燥，脉滑数。证机概要：肠腑燥热，津液耗伤，传导失司。治法：泻热导滞，润肠通便。代表方剂：麻子仁丸（《伤寒论》）。药物组成：麻子仁20g，芍药15g，枳实12g，大黄9g（后下），厚朴12g，杏仁15g。加减用药：若津液耗伤明显，口干舌燥者，加生地黄15g、玄参15g、麦冬15g以养阴生津；若肝火偏旺，烦躁易怒，目赤耳鸣者，加龙胆草6g、栀子12g、黄芩12g以清肝泻火；若燥热不甚，或药后大便不爽者，可改用青麟丸缓下，避免峻下伤津；若痔疮出血，加地榆15g、槐角15g以清热止血。用法：每日1剂，水煎取汁400ml，分早晚2次温服，大便通畅后停服，避免久服损伤脾胃。注意事项：孕妇、年老体虚、脾胃虚寒者禁用，服药期间忌食辛辣油腻食物。（2）气秘证候表现：大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不爽，肠鸣矢气，腹胀痛，嗳气频作，纳食减少，胸胁痞满，舌苔薄腻，脉弦。证机概要：肝脾气滞，腑气不通，传导失常。治法：顺气导滞，降逆通便。代表方剂：六磨汤（《世医得效方》）。药物组成：木香9g，沉香6g（后下），乌药12g，大黄9g（后下），枳实12g，槟榔12g。加减用药：若肝郁气滞明显，胸胁胀痛者，加柴胡12g、香附12g、青皮9g以疏肝理气；若气郁化火，口苦咽干，苔黄者，加黄芩12g、栀子12g、龙胆草6g以清肝泻火；若肠鸣矢气多者，加莱菔子15g、炒扁豆15g以理气消胀；若兼有血瘀，腹痛固定，舌质紫暗者，加桃仁12g、红花9g、赤芍15g以活血化瘀。用法：每日1剂，水煎取汁400ml，分早晚2次温服。注意事项：服药期间保持情绪舒畅，避免忧思恼怒，孕妇禁用。（3）冷秘证候表现：大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按，胁下偏痛，手足不温，呃逆呕吐，舌苔白腻，脉弦紧。证机概要：阴寒内盛，凝滞胃肠，传导失司。治法：温里散寒，通便止痛。代表方剂：温脾汤（《备急千金要方》）合半硫丸（《太平惠民和剂局方》）。药物组成：附子9g（先煎），干姜9g，党参15g，甘草6g，大黄9g（后下），当归15g，芒硝6g（冲服），半夏12g，硫黄3g（冲服）。加减用药：若腹痛明显，加桂枝12g、白芍15g以缓急止痛；若腹胀明显，加厚朴12g、木香9g以理气消胀；若寒凝气滞明显，加乌药12g、小茴香9g以温中行气。用法：每日1剂，先煎附子30分钟，再入其余药物，最后纳入大黄煎5分钟，取汁400ml，分早晚2次温服，芒硝、硫黄随药汁冲服。注意事项：硫黄需炮制后使用，严格控制剂量，不可久服，孕妇、阴虚火旺者禁用。2.虚秘（1）气虚便秘证候表现：大便并不干硬，虽有便意，但排便困难，用力努挣则汗出短气，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言，舌淡苔白，脉弱。证机概要：脾肺气虚，传导无力，腑气不通。治法：益气润肠。代表方剂：黄芪汤（《金匮翼》）。药物组成：黄芪30g，火麻仁20g，陈皮12g，白蜜15g（冲服）。加减用药：若气虚明显，乏力自汗者，加党参15g、白术20g以益气健脾；若气虚下陷，肛门坠胀，甚至脱肛者，加升麻9g、柴胡9g、桔梗12g以升阳举陷，或合用补中益气汤；若兼有肺气不足，短气咳喘者，加太子参15g、麦冬15g、五味子9g以补肺益气；若兼有食滞，脘腹胀满者，加炒麦芽15g、焦山楂15g、神曲12g以消食导滞。用法：每日1剂，水煎取汁400ml，待药汁温后加入白蜜，分早晚2次温服。注意事项：实热便秘者禁用，服药期间忌食生冷黏腻食物。（2）血虚便秘证候表现：大便干结，面色无华，头晕目眩，心悸气短，健忘，口唇色淡，舌淡苔白，脉细。证机概要：血液亏虚，肠道失荣，濡润不足。治法：养血润燥。代表方剂：润肠丸（《沈氏尊生书》）。药物组成：当归15g，生地黄15g，火麻仁20g，桃仁12g，枳壳12g。加减用药：若血虚明显，面色苍白，唇甲色淡者，加制首乌15g、枸杞子15g、阿胶12g（烊化）以养血滋阴；若兼有气虚，神疲乏力者，加党参15g、黄芪20g以益气生血；若阴血已复，大便仍干燥者，加五仁丸（杏仁、松子仁、柏子仁、郁李仁、桃仁）以润肠通便；若血虚有热，口干心烦，舌红少苔者，加玉竹15g、知母12g、牡丹皮12g以清热养阴。用法：每日1剂，水煎取汁400ml，分早晚2次温服。注意事项：孕妇慎用，实热便秘者禁用。（3）阴虚便秘证候表现：大便干结，如羊屎状，形体消瘦，头晕耳鸣，两颧红赤，心烦少眠，潮热盗汗，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。证机概要：阴津不足，肠道失润，传导失司。治法：滋阴通便。代表方剂：增液汤（《温病条辨》）。药物组成：玄参30g，麦冬24g，生地黄24g。加减用药：若阴亏燥结明显，加火麻仁20g、柏子仁15g、瓜蒌仁15g以增润肠之力；若胃阴不足，口干口渴者，加石斛15g、玉竹15g以滋养胃阴；若肾阴不足，腰膝酸软，潮热盗汗明显者，加女贞子15g、墨旱莲15g、熟地黄15g、山茱萸12g以滋补肾阴；若兼有虚火，口干口苦，舌红苔黄者，加知母12g、黄柏9g以滋阴降火。用法：每日1剂，水煎取汁400ml，分早晚2次温服，也可代茶频饮。注意事项：脾胃虚寒、大便溏稀者禁用，服药期间忌食辛辣温燥食物。（4）阳虚便秘证候表现：大便干或不干，排出困难，小便清长，面色㿠白，四肢不温，腹中冷痛，或腰膝酸冷，舌淡苔白，脉沉迟。证机概要：阳气虚衰，阴寒凝结，推动无力。治法：温阳通便。代表方剂：济川煎（《景岳全书》）。药物组成：当归15g，牛膝15g，肉苁蓉20g，泽泻12g，升麻6g，枳壳12g。加减用药：若阳虚明显，畏寒肢冷者，加附子9g（先煎）、干姜9g、肉桂6g以温阳散寒；若脾阳虚，腹中冷痛，纳差便溏者，加党参15g、白术20g、炮姜9g以温脾益气；若肾阳虚，腰膝酸冷明显者，加淫羊藿15g、巴戟天15g、锁阳15g以温补肾阳；若兼气虚，乏力自汗者，加黄芪20g、党参15g以益气助阳。用法：每日1剂，水煎取汁400ml，分早晚2次温服。注意事项：实热便秘、阴虚内热者禁用，孕妇慎用。五、常用中成药1.麻子仁丸：功能润肠泻热，行气通便，适用于热秘，每次6g，每日1-2次口服，孕妇忌用。2.六磨汤口服液：功能顺气导滞，降逆通便，适用于气秘，每次10ml，每日3次口服，孕妇忌用。3.黄芪建中丸：功能温中补气，和里缓急，适用于气虚便秘兼有脾胃虚寒者，每次1丸，每日2次口服，实热证忌用。4.润肠丸：功能养血润燥，适用于血虚便秘，每次4粒，每日3次口服，孕妇忌服。5.知柏地黄丸：功能滋阴降火，适用于阴虚便秘兼有虚火者，每次8丸，每日3次口服，脾虚便溏者慎用。6.苁蓉通便口服液：功能温阳润肠，适用于老年阳虚便秘、产后便秘，每次10-20ml，每日1次，睡前或清晨服用，实热便秘者忌用。7.四磨汤口服液：功能顺气降逆，消积止痛，适用于气滞便秘、腹胀明显者，每次20ml，每日3次口服，孕妇、肠梗阻患者禁用。8.麻仁润肠丸：功能润肠通便，适用于肠胃积热、胸腹胀满、大便秘结，每次1-2丸，每日2次口服，孕妇忌服，严重器质性病变引起的排便困难者禁用。六、中医特色外治疗法（一）针灸疗法1.体针主穴：天枢、大肠俞、上巨虚、支沟。配穴：热秘加合谷、内庭；气秘加太冲、中脘；冷秘加关元、神阙；气虚加脾俞、气海；血虚加足三里、三阴交；阴虚加太溪、照海；阳虚加肾俞、命门。操作：常规消毒后，实秘用泻法，虚秘用补法，冷秘、阳虚者可加艾灸，留针20-30分钟，每日1次，10次为1疗程。2.耳针取穴：大肠、直肠下段、交感、皮质下、便秘点。操作：每次选3-5穴，用王不留行籽贴压，每日按压3-5次，每次每穴按压1分钟，双耳交替，3-5天更换1次。3.艾灸取穴：天枢、关元、气海、神阙、大肠俞。操作：适用于虚秘、冷秘，采用温和灸或隔姜灸，每次每穴灸15-20分钟，以局部皮肤潮红为度，每日1次，10次为1疗程。神阙穴可采用隔盐灸，适合阳虚寒凝便秘。（二）推拿疗法1.腹部推拿：患者仰卧位，操作者以掌摩法顺时针摩腹，重点按揉中脘、天枢、关元、气海，每次15-20分钟，每日1次，适合各型便秘，尤其是老年虚性便秘。2.穴位按揉：按揉支沟、足三里、上巨虚、大肠俞，每穴按揉1-2分钟，以酸胀为度，每日2次。3.捏脊疗法：适用于儿童便秘及脾胃虚弱型便秘，沿脊柱两侧从长强穴捏至大椎穴，每次捏3-5遍，每日1次。（三）中药灌肠适应证：粪便嵌塞、严重出口梗阻型便秘，或口服药物不耐受者。药物选择：热秘用大黄20g、芒硝15g、蒲公英30g；冷秘用附子15g、干姜15g、当归20g；虚秘用黄芪30g、当归20g、火麻仁30g。操作方法：药物浓煎至150-200ml，温度控制在38-40℃，患者左侧卧位，肛管插入肛门15-20cm，缓慢注入药液，保留30分钟后排便，每日1次，3-5天为1疗程，避免长期灌肠导致依赖。（四）穴位贴敷取穴：神阙、天枢、大肠俞。药物组成：大黄、芒硝、枳实、厚朴各等份，研为细末，用生姜汁调成糊状，实秘直接贴敷；虚秘加黄芪、当归各等份，用蜂蜜调成糊状。操作：每次取2g药糊敷于穴位，用胶布固定，保留4-6小时，每日1次，10次为1疗程，皮肤过敏者禁用。（五）穴位注射取穴：足三里、上巨虚、大肠俞。药物：气虚用黄芪注射液，血虚用当归注射液，实秘用生理盐水。操作：每次选2穴，每穴注入药物1-2ml，隔日1次，10次为1疗程。七、特殊人群诊疗注意事项（一）老年便秘老年患者多以虚秘为主，常见气虚、阳虚、阴虚，或虚实夹杂，用药避免峻猛攻伐，禁用大黄、番泻叶、芦荟等刺激性泻剂长期服用，以免损伤正气，导致黑便病、泻剂结肠。治疗以益气养阴、温阳润肠为主，可配合食疗、腹部推拿、艾灸等外治法，同时注意调整生活方式。（二）妊娠期便秘以血虚、气虚、阴虚便秘多见，禁用峻下、滑利、祛瘀药物，如大黄、芒硝、桃仁、红花、三棱、莪术等，避免导致流产。治疗以养血滋阴、润肠通便为主，可选用火麻仁、郁李仁、杏仁、柏子仁等种仁类润肠药物，配合饮食调整、适度活动，禁用针灸、灌肠、穴位贴敷等刺激性疗法。（三）儿童便秘多为饮食积滞、燥热内结所致，用药宜轻清，避免峻下伤胃，可选用保和丸、枳实导滞丸等消积导滞药物，配合捏脊、腹部推拿疗法，同时调整饮食结构，增加膳食纤维摄入，培养定时排便习惯。八、预防调护1.饮食调摄：每日摄入膳食纤维25-35g，多吃新鲜蔬菜、水果、粗粮，如芹菜、菠菜、火龙果、猕猴桃、玉米、燕麦等；每日饮水1500-2000ml，晨起可饮温蜂蜜水或淡盐水；避免辛辣、油腻、煎炸食物，减少饮酒、浓茶、咖啡摄入。2.生活习惯：建立规律的排便习惯，每日晨起或餐后1小时内尝试排便，排便时集中注意力，避免看手机、看书，每次排便时间控制在10分钟以内；避免久坐少动，每日进行30分钟以上中等强度运动，如快走、慢跑、太极拳、八段锦等，老年患者可进行提肛运动，每次30组，每日2次，改善盆底功能。3.情志调护：保持情绪舒畅