2026ESC慢性和急性心力衰竭管理临床实践指南

2026ESC慢性和急性心力衰竭管理临床实践指南1.引言与流行病学概述心力衰竭（HeartFailure,HF）作为一种复杂的临床综合征，仍然是全球范围内导致心血管疾病发病率和死亡率上升的主要原因。随着人口老龄化的加剧以及急性心肌梗死存活率的提高，心力衰竭的患病率持续攀升。2026年欧洲心脏病学会（ESC）发布的《慢性和急性心力衰竭管理临床实践指南》在既往版本的基础上，进一步整合了近年来多项具有里程碑意义的临床试验证据，对心力衰竭的全程管理提出了更为精准、激进且以患者为中心的诊疗策略。本指南的核心宗旨在于：通过早期诊断、规范化药物治疗（GDMT）、器械治疗以及多学科协作（MDT），改善患者的预后，提高生活质量，并减少住院风险。指南特别强调了“无论射血分数如何，心力衰竭均是一种进行性疾病”的概念，打破了以往仅关注射血分数降低的心力衰竭的局限，将射血分数轻度降低（HFmrEF）和射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）纳入了更加统一的管理框架。2.心力衰竭的定义与分类根据左心室射血分数（LVEF），指南继续沿用并细化了心力衰竭的分类标准，这一分类对于决定治疗策略至关重要。射血分数降低的心力衰竭：定义为LVEF≤40%。这是目前循证医学证据最充分、药物治疗手段最丰富的类型。此类患者对神经激素拮抗剂反应良好，预后改善最为显著。射血分数轻度降低的心力衰竭：定义为LVEF在41%至49%之间。2026年指南将此类患者视为HFrEF和HFpEF之间的过渡状态，推荐在治疗上参考HFrEF的方案，特别是SGLT2抑制剂的应用。射血分数保留的心力衰竭：定义为LVEF≥50%。此类患者多见于老年女性，常伴有高血压、房颤、肥胖等合并症。过去缺乏有效治疗药物，但近年来的突破性进展已使得SGLT2抑制剂、MRAs（盐皮质激素受体拮抗剂）等药物成为标准治疗的一部分。此外，指南还提出了“射血分数改善的心力衰竭”概念，指既往LVEF≤40%，经治疗后LVEF恢复至>40%的患者。对于此类患者，指南强烈建议继续维持GDMT治疗，以防心功能恶化。3.诊断流程与评估3.1临床评估与初步筛查诊断心力衰竭首先依赖于完整的病史采集和体格检查。典型的症状（如呼吸困难、踝部水肿、乏力）和体征（如颈静脉怒张、肺部啰音、心尖搏动移位）是诊断的起点。然而，仅凭临床表现往往不足以确诊，必须结合客观检查。指南推荐对所有疑似心衰患者进行以下基础检查：12导联心电图（ECG）：用于评估心律、传导异常、QRS波时限（为CRT治疗提供依据）以及心肌缺血/梗死迹象。ECG完全正常在不服用负性肌力药物的情况下，几乎可以排除心力衰竭。胸部X线：虽然对心衰诊断的特异性不高，但对于评估肺淤血、胸腔积液以及心脏轮廓大小具有重要价值，同时有助于排除肺部疾病导致的呼吸困难。生物标志物检测：利钠肽是诊断和排除心衰的关键工具。排除截点：NT-proBNP<125pg/mL或BNP<35pg/mL，可排除慢性心衰（若不存在肥胖等干扰因素）。诊断截点：NT-proBNP>300pg/mL或BNP>100pg/mL，需高度怀疑急性心衰。注意事项：肥胖患者BNP水平可能偏低，而房颤、肾功能不全患者BNP水平可能偏高，需结合临床判断。3.2超声心动图：诊断的金标准超声心动图是评估心脏结构和功能的首选影像学检查。它不仅能准确测定LVEF，还能评估心脏充盈压、瓣膜功能、肺动脉压力以及心肌应变能力。对于HFpEF的诊断，指南推荐使用HFA-PEFF评分算法（改良版），该算法包括以下步骤：1.Pre-testassessment（预评估）：评估危险因素、症状体征。2.Echocardiographicandnatriureticpeptidescore（超声和利钠肽评分）：包括E/e'、左房容积指数、TR流速等主要标准和次要标准，结合BNP水平进行积分（≥2分提示HFpEF可能）。3.Functionaltesting（功能测试）：如果评分不确定，需进行负荷超声或侵入性血流动力学检查（运动右心导管）以证实舒张功能障碍。3.3其他影像学与有创检查心脏磁共振（CMR）：当超声图像质量不佳或病因不明时，CMR是最佳选择。它在评估心肌纤维化（LGE）、心肌水肿、浸润性病变以及右心室功能方面具有不可替代的优势。冠状动脉造影（CAG）或CTA：对于心衰合并心绞痛、怀疑缺血性心肌病、或LVEF≤35%且有血运重建潜力的患者，需进行冠脉解剖评估。核素显像：主要用于评估心肌存活性和缺血范围。4.慢性HFrEF的药物治疗（GDMT）慢性HFrEF的治疗是本次指南更新的重中之重。指南确立了以“新四联”为基础的早期、联合、滴定治疗策略。目标是在确诊后尽快（理想状态下在2-4周内）启动并滴定至目标剂量或最大耐受剂量。4.1核心药物治疗（新四联）指南推荐以下四类药物作为HFrEF的基石，除非有禁忌证或不耐受。药物类别推荐药物作用机制推荐等级目标剂量/常用剂量关键注意事项ARNI/ACEI/ARB沙库巴曲/缬沙坦抑制脑啡肽酶+阻断AT1受体I类推荐（ARNI优于ACEI）沙库巴曲/缬沙坦97/103mgbid从小剂量开始，需停用ACEI36小时后切换，监测低血压和血钾。β受体阻滞剂比索洛尔、美托洛尔缓释片、卡维地洛抑制交感神经系统，抗心律失常I类推荐比索洛尔10mgqd；美托洛尔200mgqd病情稳定后（无体液潴留）启动，滴定期间需监测心率、血压。MRA螺内酯、非奈利酮醛固酮受体拮抗，抗纤维化I类推荐（非奈利酮优先用于合并CKD/T2DM）螺内酯20-50mgqd；非奈利酮10-20mgqd严密监测血钾和肾功能（eGFR<30慎用）。SGLT2i达格列净、恩格列净抑制钠葡萄糖共转运，促进排钠、减轻心脏负荷I类推荐达格列净10mgqd；恩格列净10mgqd注意生殖道感染，罕见酮症酸中毒，不依赖血糖状态使用。4.2药物启动与滴定策略2026年指南强烈建议采用“SGLT2i优先”或“多维同步”的启动模式，而非传统的序贯滴定。临床证据表明，在入院期间或门诊早期即联合使用低剂量的“新四联”药物，比逐步添加药物能更显著地降低患者死亡率及再住院率。第一步：确诊HFrEF后，立即启动SGLT2抑制剂（因起效快、安全性好）。第二步：尽快启动ARNI（若因血压低无法耐受，可暂用ARB）。第三步：启动β受体阻滞剂（需确保干体重状态）。第四步：启动MRA（需评估肾功能与血钾）。滴定：每2周进行一次随访，调整剂量。对于血压偏低的患者，优先下调ARNI/ACEI剂量，保证β受体阻滞剂和SGLT2i的足量应用。4.3其他补充治疗药物维利西呱：作为新型可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂，在标准“新四联”治疗后仍高风险的患者中，推荐使用以降低心血管死亡和心衰住院风险（IIa类推荐）。伊伐布雷定：窦性心律、LVEF≤35%、心率≥70bpm且已应用最大耐受剂量β受体阻滞剂（或禁忌）的患者推荐使用。肼苯哒嗪/硝酸异山梨酯：用于无法耐受ACEI/ARB/ARNI的非裔美国患者，或作为其他药物无法使用时的补充。地高辛：仅用于伴有快速房颤的心衰患者控制心室率，或在最大耐受剂量GDMT下仍有症状的患者缓解症状（降低住院率，但不降低死亡率）。5.HFmrEF和HFpEF的药物治疗针对LVEF>40%的患者，治疗格局发生了根本性变化。5.1HFpEF的治疗SGLT2抑制剂：基于EMPEROR-Preserved和DELIVER研究的汇总分析，SGLT2i成为首个被证实能显著降低HFpEF患者心血管死亡和心衰住院风险的药物，获得I类推荐。盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）：对于LVEF≥45%且存在LPFO（肺毛细血管楔压升高）证据的患者，推荐使用螺内酯或非奈利酮（IIa类推荐），尤其适用于LVEF在45-50%区间的患者。ARNI：对于HFpEF患者，尤其是LVEF偏低（接近50%）或伴有高血压的患者，ARNI可作为替代治疗降低住院风险（IIb类推荐，但推荐级别较前版有所提升）。合并症管理：HFpEF的治疗高度依赖对合并症的严格控制，包括高血压（目标<130/80mmHg）、房颤（抗凝、节律/室率控制）、肥胖（减重）、糖尿病和睡眠呼吸暂停。5.2HFmrEF的治疗指南建议将HFmrEF患者主要按照HFrEF的方案进行治疗。这意味着SGLT2i、β受体阻滞剂、ARNI/ACEI/ARB以及MRA均可考虑使用，以防止LVEF进一步下降并改善症状。6.急性心力衰竭的管理急性心力衰竭是心衰患者住院的主要原因，具有极高的短期死亡率。2026年指南提出了“快速评估与stabilisation”的理念。6.1初期评估与分型根据患者入院时的临床表现（湿/干）和灌注状态（冷/暖），将患者分为四种临床profile，以指导治疗方向：“干且暖”：低血容量，灌注良好。无需利尿，可能需扩容。“湿且暖”：淤血为主，灌注尚可。最常见类型。主要治疗是利尿剂和血管扩张剂。“干且冷”：低血容量，灌注差。需谨慎扩容，必要时正性肌力药。“湿且冷”：淤血且低灌注（心源性休克）。最危重类型。需强心、升压、机械支持，甚至考虑紧急移植或LVAD。6.2药物治疗措施利尿剂（袢利尿剂）：是缓解呼吸困难、消除液体潴留的基石。推荐早期静脉给药（推注或持续输注）。策略：对于未使用过利尿剂的患者，起始剂量通常为呋塞米20-40mgIV；对于长期口服利尿剂者，静脉剂量通常≥口服剂量的2.5倍。监测：每日监测尿量、体重、电解质及肾功能。血管扩张剂：对于SBP>90mmHg的“湿且暖”患者，推荐使用硝酸酯类、奈西立肽或乌拉地尔，以降低前负荷和/或后负荷，改善血流动力学。不推荐常规使用硝普钠（除非伴有严重高血压或急性二尖瓣反流）。正性肌力药：仅用于伴有低心排量导致的低灌注（器官功能障碍）患者，如多巴酚丁胺、多巴胺、米力农或左西孟旦。需注意此类药物可能增加心肌耗氧和心律失常风险，不宜长期使用。阿片类药物：仅用于极度焦虑、严重呼吸困难的患者，需警惕其对呼吸的抑制。6.3住院期间的GDMT启动指南打破了以往“急性期血流动力学不稳定不启动口服药”的陈旧观念。推荐在患者病情稳定、收缩压允许的前提下（通常SBP>100mmHg），住院期间尽早启动或恢复SGLT2抑制剂、β受体阻滞剂和ARNI/ACEI。出院前优化药物治疗方案能显著降低30天再住院率和死亡率。7.器械治疗与手术干预7.1植入式心律转复除颤器（ICD）一级预防：对于LVEF≤35%、经优化药物治疗至少3个月仍无症状（NYHAII-III级）、预期生存期>1年的非缺血性心衰或缺血性心衰（MI后40天以上）患者，推荐植入ICD以预防猝死（I类推荐）。更新点：随着药物治疗效果的提升，ICD植入的决策需更加个体化，特别是对于非缺血性扩心病患者，需评估猝死风险与其他死因的平衡。7.2心脏再同步化治疗（CRT）适应症：LVEF≤35%、窦性心律、呈左束支传导阻滞（LBBB）形态且QRS时限≥150ms，在优化药物治疗下仍存在症状的患者，应植入CRT-P或CRT-D（I类推荐）。特殊情况：对于房颤患者，若QRS增宽且心室率难以控制，考虑房室结消融联合CRT；对于高右室起搏依赖的患者，升级为CRT可预防心衰恶化。7.3介入治疗经导管二尖瓣修复：对于继发性二尖瓣反流（LVEF20-50%，MR≥3级）且经GDMT后仍有症状的患者，推荐使用MitraClip等经导管边缘修复技术（IIa类推荐）。经导管三尖瓣修复：针对严重的继发性三尖瓣反流，近年来证据支持其在改善症状和预后方面的作用，推荐级别提升。7.4机械循环支持与心脏移植对于晚期心衰（NYHAIII-IV级，LVEF<25%，依赖静脉正性肌力药），应考虑转诊至高级心衰中心。LVAD（左心室辅助装置）：作为终点治疗（DestinationTherapy）或移植桥接治疗（BridgetoTransplant），技术日益成熟，适应症放宽。心脏移植：适合符合条件的终末期心衰患者。8.合并症管理与综合护理8.1铁缺乏铁缺乏在心衰患者中极为常见（约50%），且与运动耐量下降、预后不良独立相关。诊断：定义为铁蛋白<100µg/L，或铁蛋白100-299µg/L且TSAT（转铁蛋白饱和度）<20%。治疗：对于有症状的HFrEF和HFpEF患者，推荐静脉补充羧基麦芽糖铁，可显著改善生活质量和运动能力（I类推荐）。8.2糖尿病与代谢管理SGLT2i：是合并T2DM的心衰患者的首选降糖药。GLP-1受体激动剂：虽然主要改善心血管结局，但对于体重管理有益，可作为辅助治疗。避免使用噻唑烷二酮类（TZDs，如罗格列酮）和DPP-4抑制剂中的沙格列汀，因可能增加心衰住院风险。8.3高血压与房颤严格控制血压能延缓心衰进展，尤其是HFpEF。对于合并房颤的心衰患者，首选β受体阻滞剂和/或地高辛控制心室率；对于LVEF>50%的患者，可考虑使用胺碘酮或决奈达隆维持窦律。抗凝治疗遵循CHA2DS2-VASc评分，DOACs优于华法林。8.4多学科管理与随访指南强调心衰管理不仅仅是药物治疗，更需要多学科团队（MDT）的参与，包括心内科医生、专科护士、康复师、营养师及心理医生。出院计划：出院前制定详细的随访计划（通常在出院后1-2周内）。患者教育：教会患者每日称重、识别液体潴留症