2026年度安全检查医疗质量安全排查治理实施方案

2026年度安全检查医疗质量安全排查治理实施方案为深入贯彻落实国家卫生健康委员会关于全面提升医疗质量行动的总体部署，进一步强化我院医疗质量安全管理体系，坚持“以患者为中心，以质量安全为核心”的服务理念，切实防范医疗风险，保障患者安全，结合我院“十四五”发展规划及2026年度重点工作目标，特制定本实施方案。一、总体要求与工作目标（一）指导思想坚持预防为主、防治结合的方针，将医疗质量安全排查治理工作作为医院管理的常态化、制度化手段。以法律法规为准绳，以核心制度落实为抓手，以问题整改为导向，全面梳理医疗服务全流程中的风险点。通过建立健全医疗质量安全长效机制，推动医院管理向科学化、精细化、信息化发展，实现医疗质量持续改进，为人民群众提供安全、优质、高效的医疗服务。（二）工作目标1.核心制度落实率100%。确保首诊负责制、三级查房制、疑难危重病例讨论制等十八项医疗质量安全核心制度在临床科室落地生根，执行过程可追溯，无重大违规行为。2.重点环节安全指标显著优化。手术安全核查率、危急值报告率、病历书写合格率、抗菌药物合理使用率等关键质控指标达到国家三级公立医院绩效考核优秀标准。3.隐患排查整改闭环管理。对排查发现的医疗安全隐患建立台账，实行销号管理，整改完成率达到100%，重大安全隐患即时清零。4.医疗安全事件（不良事件）上报率提升。鼓励主动上报，构建非惩罚性不良事件上报文化，对瞒报、漏报行为严肃处理，确保I、II级不良事件及时上报并有效分析。5.全员质量安全意识普遍增强。通过培训、考核与实战演练，使全院医务人员将质量安全意识融入日常诊疗行为，形成“人人讲质量、事事讲安全”的良好氛围。二、组织领导与职责分工为确保2026年度医疗质量安全排查治理工作有序开展，成立医疗质量安全排查治理工作领导小组。（一）领导小组架构组长由院长担任，全面负责排查治理工作的统筹部署与资源调配；副组长由分管医疗、护理、院感、药事的副院长担任，负责具体领域的指挥协调；成员包括医务部、护理部、院感科、药剂科、质控办、设备科、信息科及各临床、医技科室主任。（二）主要职责1.医务部：负责排查医疗核心制度落实情况、依法执业情况、医师资质管理、病历质量管理、手术分级管理、临床路径管理及医疗技术临床应用管理。2.护理部：负责排查护理核心制度落实、护理操作规范、优质护理服务、急救物品药品管理及护理不良事件上报与处理。3.院感科：负责排查医院感染监测、消毒隔离、手卫生依从性、多重耐药菌防控、医疗废物处置及手术室感控管理。4.药剂科：负责排查药事管理制度落实、处方点评、抗菌药物及毒麻精放药品管理、药品不良反应监测及临床合理用药。5.质控办：负责制定排查标准、汇总分析排查数据、督促整改落实、评估整改效果及质量安全管理体系的持续改进。6.临床及医技科室主任：作为科室医疗质量安全第一责任人，负责组织本科室全面自查自纠，建立科室问题清单，落实整改措施，并按时上报整改情况。三、排查范围与重点内容本次排查治理覆盖全院所有临床科室、医技科室、职能部门及后勤保障部门。重点围绕以下十个方面展开深度排查：（一）医疗核心制度与诊疗规范执行情况重点排查首诊负责制是否流于形式，是否存在推诿患者现象；三级查房制度是否严格执行，查房记录是否体现分析指导过程；疑难病例讨论、死亡病例讨论、术前讨论是否及时、规范，讨论内容是否具有针对性，是否能够指导临床决策；查对制度在开具医嘱、给药、输血、手术等关键环节是否落实“双人核对”，身份识别方式是否科学有效；交接班制度是否做到床旁交接、口头与书面交接一致，重点患者（危重、手术、新入院）交接是否详尽。（二）病历书写与医疗文书管理质量深入排查运行病历和归档病历的时效性与内涵质量。重点检查入院记录、首次病程记录、上级医师查房记录、手术记录、抢救记录等关键文书的书写是否在规定时间内完成；病历中是否准确反映病情变化、辅助检查结果的分析判断、诊疗措施的选择依据及调整理由；知情同意书签署是否规范，包括谈话时间、谈话医师资质、告知内容是否全面（替代方案、风险、费用等），患方签字是否有效；电子病历系统是否存在复制粘贴导致的逻辑错误或雷同现象，病历质控体系是否有效运行。（三）手术安全与麻醉管理严格排查手术分级管理、手术医师资质授权及动态管理执行情况，是否存在越级手术现象；非计划再次手术监测、上报与分析机制是否健全；手术安全核查制度（Time-out）执行情况，是否在麻醉实施前、手术开始前、患者离开前严格核对患者身份、手术方式及部位，并规范记录；麻醉前评估与讨论制度落实情况，特别是高龄、危重及特殊手术患者的麻醉方案制定；麻醉复苏室管理及术后镇痛管理是否规范，不良反应监测是否到位。（四）合理用药与血液安全管理重点排查抗菌药物分级管理及围手术期预防用药情况，是否存在无指征使用、品种选择不当、疗程过长等违规行为；重点监控药物（如辅助用药、中药注射剂、质子泵抑制剂等）使用是否符合指南，是否有超说明书用药且未履行审批手续；毒麻精类药品及放射性药品的“五专”管理（专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记）是否严格落实，账物是否相符；处方和医嘱点评工作开展情况，点评结果是否与绩效考核挂钩；临床用血管理，特别是输血前评估、输血病程记录、输血后效果评价及血液不良反应上报。（五）医院感染防控与监测排查医院感染组织架构及规章制度建设情况；重点部门（ICU、手术室、新生儿科、内镜中心、血液透析室、口腔科、消毒供应中心）的感控措施落实，包括布局流程、环境清洁消毒、侵入性操作相关感染防控；多重耐药菌（MDRO）医院感染预防与控制措施，如隔离措施、手卫生、专用物品等是否执行；手卫生依从率及正确率监测数据真实性；医院感染暴发报告及处置预案的演练与实战能力；医疗废物分类收集、转运、暂存及交接登记的规范性，是否存在流失、泄露风险。（六）护理质量与患者安全排查分级护理制度落实情况，护理级别与患者病情是否相符，巡视病房是否及时；重点环节患者安全管理，包括压疮、跌倒/坠床、非计划性拔管、误吸等风险评估的准确性及预防措施的落实情况；急救物品、药品及设备的完好率，是否处于备用状态；护理操作规范执行情况，特别是静脉治疗、导尿、吸痰等侵入性操作的无菌观念；护理人员资质与培训情况，是否具备N级岗位胜任能力。（七）急危重症管理与急救能力排查急诊绿色通道管理流程是否畅通，是否存在院内延误；急危重症患者的抢救流程是否规范，多学科协作（MDT）机制是否高效运行；急诊科与ICU、手术室、病房之间的转科交接流程是否严密；急救技能全员培训与考核情况，除颤仪、心肺复苏（CPR）等关键技能全员掌握程度；突发公共卫生事件应急预案的完备性及应急物资储备情况。（八）医技科室质量与安全排查检验科室内质控与室间质评开展情况，危急值报告制度是否准确、及时、规范；病理科标本固定、取材、切片、诊断等全流程质量控制，术中快速病理诊断的准确率与时效性；影像科检查技术的规范性、影像诊断报告的符合率及随访制度；放射诊疗防护管理，受检者及工作人员的防护措施落实情况；核医学诊疗规范及放射性废物处理。（九）信息安全与数据质量排查医院信息系统（HIS、EMR、LIS、PACS等）的运行稳定性与数据安全性；患者隐私保护措施，电子病历访问权限管理及操作日志审计；医疗数据上报的真实性、完整性和及时性，特别是DRG/DIP分组所需数据的准确性；信息系统应急预案及数据备份恢复机制。（十）医患沟通与纠纷防范排查医患沟通制度的落实情况，医务人员沟通技巧与沟通态度；医疗投诉接待处理流程，是否存在推诿、拖延；医疗纠纷预警机制，是否能够早期识别风险信号并介入干预；知情告知的充分性与有效性，是否尊重患者知情选择权。四、实施步骤与时间安排本次排查治理工作分为四个阶段，贯穿2026年全年，确保工作有序推进、层层深入。（一）动员部署与自查自纠阶段（2026年1月1日—3月31日）1.召开全院医疗质量安全排查治理工作启动大会，传达本实施方案精神，统一思想认识。2.各科室根据本方案要求，结合科室专业特点，制定详细的科室自查计划。3.科室主任组织全科人员逐条对照排查重点内容，开展地毯式自查。自查工作要深入到每一份病历、每一张处方、每一次操作、每一台设备。4.对自查发现的问题，建立《科室医疗质量安全问题台账》，明确整改责任人、整改措施和整改时限。能立即整改的，立行立改；不能立即整改的，制定路线图。（二）督导检查与集中整治阶段（2026年4月1日—8月31日）1.医务部牵头，组织质控专家、院感专家、药学专家、护理专家组成联合检查组，对各科室自查整改情况进行全覆盖督导检查。2.检查方式采取查阅资料、追踪病历、现场查看、人员访谈、模拟演练等多种形式，确保查出真问题、真隐患。3.针对督导检查中发现的共性问题及顽固性突出问题，医院层面将组织专项整治行动。例如，针对病历书写质量问题开展“病历内涵质量提升月”活动；针对围手术期管理问题开展“手术安全季”活动。4.对整改不力、敷衍塞责的科室进行通报批评，并约谈科室负责人。（三）总结评估与巩固提升阶段（2026年9月1日—11月30日）1.各科室对前两个阶段的排查治理工作进行“回头看”，检查隐患是否彻底消除，制度是否修订完善，流程是否优化顺畅。2.领导小组办公室对全院排查治理工作进行数据汇总、效果评估和经验总结，分析医疗质量安全形势，形成《2026年度医疗质量安全排查治理工作分析报告》。3.针对排查中发现的系统性、机制性问题，修订完善医院相关规章制度、操作流程及质量考核标准，构建长效管理机制。4.评选年度医疗质量安全先进科室和个人，推广典型经验与优秀案例。（四）持续改进与常态化监管阶段（2026年12月1日—12月31日）1.将排查治理工作中行之有效的做法固化为常态化工作模式，纳入日常质控体系。2.利用信息化手段，加强对关键指标的实时监测与预警，实现医疗质量安全从“事后整改”向“事前预防”转变。3.制定下一年度医疗质量安全工作计划，开启新一轮PDCA循环。五、工作方法与策略为确保排查治理工作取得实效，避免形式主义，采取以下工作方法：（一）数据驱动与精准排查充分利用医院信息系统（HIS）、电子病历系统（EMR）、医院感染监测系统等数据平台，提取关键质控指标数据。通过大数据分析，精准定位高风险科室、高风险环节和高风险人群。例如，通过分析非计划再次手术率，锁定手术安全管理薄弱的科室；通过分析抗菌药物使用强度（DDDs），定位不合理用药突出的科室。将数据分析结果作为现场检查的重点线索，提高排查的针对性和命中率。（二）追踪检查与系统追踪应用追踪检查学（TracerMethodology）理念，通过选取个别患者（个案追踪）或特定医疗流程（系统追踪），沿着其在医院接受诊疗服务的路径，检查医疗服务各个环节的连贯性、一致性和符合性。重点检查跨部门、跨科室的交接环节，如急诊入院、手术转运、出院随访等，评估系统接口是否存在缝隙，流程设计是否存在缺陷，从而发现深层次的系统安全隐患。（三）台账管理与销号制度建立全院统一的《医疗安全隐患排查治理台账》。台账内容应包括：问题描述、风险等级（高、中、低）、责任科室、责任人、整改措施、计划完成时间、实际完成时间、整改状态（未整改、整改中、已整改）、验证人、备注。对台账实行动态管理，整改一项、验收一项、销号一项。对于高风险隐患，实行挂牌督办，由分管副院长亲自抓整改。（四）多维培训与模拟演练针对排查中发现的共性问题，如医务人员对核心制度理解不深、急救技能操作不规范等，开展多维度的培训。培训形式包括专家讲座、工作坊、案例讨论、情景模拟等。特别是针对急危重症抢救、突发公共卫生事件应对、医院感染暴发处置等关键环节，组织全院性的实战模拟演练，检验应急预案的可行性和团队的协作能力，演练后进行复盘总结，查找漏洞。（五）约谈通报与绩效挂钩建立医疗质量安全约谈机制。对在排查治理工作中态度消极、行动迟缓、整改不到位的科室负责人，由院领导进行约谈。对发生重大医疗差错、事故或严重违反核心制度的个人，依法依规严肃处理。将排查治理结果、核心制度落实率、病历质量评分、合理用药指标等纳入科室绩效考核体系，与评优评先、职称晋升、薪酬分配直接挂钩，奖优罚劣，激励先进。六、整改与要求（一）压实责任，全员参与各科室主任是本科室医疗质量安全排查治理工作的第一责任人，要切实负起责任，亲自部署、亲自检查、亲自督办。全体医务人员要深刻认识此项工作的重要性，主动参与自查，积极整改问题，不得隐瞒不报、弄虚作假。要形成“科室自查、职能督导、医院监管”的三级联动机制，确保压力层层传导，责任层层落实。（二）注重实效，立行立改排查工作不能仅停留在发现问题，更要解决问题。对于一般性隐患，要求现场立即整改；对于需要协调解决的复杂问题，要制定详细的整改方案，明确时间节点，限期整改。整改措施要具体可行，具有操作性，避免空洞的口号。质控办要对整改效果进行跟踪验证，确保问题真正解决，不反弹、不回潮。（三）完善制度，长效管理要将排查治理工作与医院日常管理、三级公立医院绩效考核、等级评审等工作紧密结合。针对排查中发现的制度缺失或流程不合理问题，要及时修订完善相关规章制度，优化服务流程，堵塞管理漏洞。要逐步建立起医疗质量安全风险预警、评估、防控、改进的长效机制，实现医疗质量安全的持续提升。（四）强化宣传，营造氛围充分利用院报、宣传栏、内网、微信公众号等多种载体，宣传医疗质量安全排查治理工作的重要意义、工作动态和先进典型。同时，对发现的典型案例进行院内通报，开展警示教育，引导全院职工增强质量安全意识、风险防范意识和依法执业意识，营造“人人重视质量、人人参与安全”的良好文化氛围。七、考核指标与评价体系为确保2026年度医疗质量安全排查治理工作可量化、可评价，特制定以下关键考核指标体系，各科室需严格对标执行。考核维度关键指标名称目标值/要求评价标准与计算方法核心制度首诊负责制执行率100%抽查转诊、会诊患者，核实首诊医师负责到底的情况，发现1例扣分。三级查房合格率≥98%查阅病历，检查查房记录完整性、及时性及内涵质量。疑难危重病例讨论率100%筛选符合标准的病例，核实是否在规定时间内完成讨论。危急值报告及时率100%从系统后台统计，危急值发出至临床接收时间≤10分钟。病历质量运行病历甲级率≥95%质控科每月抽查，依据《病历书写基本规范》评分。归档病历甲级率≥98%病案室终末质控，甲级病历数/抽查总数。知情同意书签署规范率100%检查签署时限、内容完整性、患方签字及医师签字资质。手术安全手术安全核查执行率100%现场核查及观看手术视频，核查“暂停”程序执行情况。手术部位标识正确率100%术前查看患者标识，标识清晰、准确、部位无误。非计划再次手术上报率100%对比手术记录与上报系统，确保无漏报。合理用药抗菌药物使用强度（DDDs）≤40DDDs/100人天按照国家规定及科室专业特点设定不同阈值。门诊处方合格率≥99%药剂科每月点评，不合格处方/总处方数。特殊管理药品账物相符率100%现场盘点毒麻精药品，账物必须完全一致。医院感染手卫生依从率≥90%院感专兼职人员暗访，正确执行手卫生次数/应执行次数。医院感染发生率≤国家平均水平依据院感监测系统实时数据，重点关注多重耐药菌感染。I类切口手术部位感染率≤1.5%目标监测数据，严格区分感染与非感染病例。护理安全跌倒/坠床发生率较上一年度下降统计跌倒/坠床不良事件例数及住院患者总床日数。压疮发生率（院内新发）0（可避免）排除带入压疮，统计院内新发压疮