药物涂层球囊在冠状动脉钙化病变中的应用研究进展总结2026

药物涂层球囊在冠状动脉钙化病变中的应用研究进展总结2026《中国心血管健康与疾病报告2022》指出，我国心血管疾病的发病率及死亡率仍呈现逐年增加的趋势，疾病负担下降的拐点尚未出现［1］。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention，PCI）是冠心病主要治疗方法之一［2］。随着PCI技术的不断发展，介入治疗涉及更多更为复杂的病变，而冠状动脉钙化（coronaryarterycalcification，CAC）病变常与各种复杂病变共存，增加了PCI的难度，尤其是严重钙化病变，使手术即刻的并发症以及早期和晚期主要不良心血管事件（majoradversecardiovascularevents，MACE）的发生率明显升高［3］。冠状动脉旋磨术（rotationalatherectomy，RA）联合支架是既往治疗复杂钙化病变的主要方法［4］。但支架药物涂层破坏、支架膨胀不良、晚期支架内血栓形成、支架内再狭窄以及双联抗血小板治疗（dualantiplatelettherapy，DAPT）延长等问题凸显了替代治疗的重要性［5-7］。药物涂层球囊（drug-coatedballoon，DCB）作为一项新兴技术，因其“介入无置入”的特点日益受到重视［8］。近期研究发现，DCB在CAC的介入治疗中具有一定优势［9-10］。本文总结了国内外相关研究，对DCB在CAC中的应用进展进行综述，旨在为CAC的临床治疗提供参考。1、CAC的特点及常规治疗措施CAC是钙盐在冠状动脉内斑块基础上沉积所致［11］。CAC的患病率与年龄、性别和种族有关。多项大样本研究结果显示，其患病率存在显著的种族异质性和性别差异。在男性中，南亚人群和白人冠状动脉的钙化程度最高，而黑人的钙化程度最低；在女性中，白人的CAC疾病负担则高于其他种族［12］。同时，各种族的CAC患病率均随年龄增长而呈上升趋势，且男性患病率均高于女性［13-15］。同时，CAC的发生和发展还与体质指数、高脂血症与单纯高胆固醇血症、高血压、糖尿病和心脏病家族史等传统动脉粥样硬化危险因素密切相关［16-20］。CAC的程度与动脉粥样硬化的程度和未来心脏事件的发生率密切相关［21］。钙化病变质地较硬，使病变血管不能充分扩张，球囊和支架通过困难，易发生支架膨胀不良，导致治疗失败及各种并发症。虽然准分子激光消融术、RA、轨道旋磨术和冲击波球囊碎石术的应用提高了CAC介入治疗的成功率，但是严重CAC依然是PCI的治疗难点。CAC作为支架内再狭窄和支架内血栓形成的独立危险因素，严重影响治疗效果［22］。既往研究发现，新一代药物洗脱支架（drug-elutingstent，DES）治疗严重CAC患者时，缺血事件和出血并发症仍较多［23］。在冠状动脉旁路移植患者中，CAC也与并发症发生率升高和MACE增加有关［11］。因此CAC的治疗需要更多的创新策略，从而提高手术成功率，减少手术相关并发症，改善患者预后。2、DCB的特点及应用范围DCB通过球囊向冠状动脉局部血管壁快速、均匀地释放抗增殖药物，达到抑制内膜过度增殖、平滑肌细胞增生及基质产生的效果，以保持血管壁的生理特性，是治疗冠状动脉粥样硬化的重要手段之一。DCB是治疗冠状动脉支架内再狭窄的有效方法［24］，2018年欧洲心脏病学会《心肌血运重建指南》推荐使用DCB治疗裸金属支架或DES的支架内再狭窄病变，推荐等级为Ⅰ级［25］。此外，越来越多的证据表明，DCB在治疗冠状动脉原位小血管病变［26］、分叉病变［27］及大血管病变［28］中具有优势。同时，DCB在弥漫性冠状动脉病变［29］、钙化病变、慢性完全闭塞等复杂病变中的应用也在不断探索，其安全性及有效性也得到部分临床试验的证实［30］。DCB还可作为姑息治疗的一种方法，为介入医师提供更多的选择。3、DCB在钙化病变中应用的安全性及有效性Rissanen等［31］首先在一项单中心回顾性研究中调查了原位大血管复杂钙化病变患者在RA后使用DCB进行PCI的安全性和有效性，65例患者（82处病变）在RA后行DCB治疗的血管在围手术期均未发生急性闭合，术后12及24个月时，分别有14%和20%的患者发生了MACE，其中缺血导致的靶病变血运重建（targetlesionrevascularization，TLR）发生率分别为1.5%和3.0%。复杂钙化病变RA后使用DES的累积TLR率在2%~14%之间［32-34］。值得注意的是，在这项研究中，82%的患者有出血的危险因素，DAPT平均持续时间为2.7个月［31］。DCB大幅缩短DAPT的时间，降低出血风险,可能为出血风险高的钙化病变患者提供新的治疗策略。Nagai等［35］对RA后行DCB治疗的190处严重钙化病变进行了回顾性分析，住院期间MACE仅包括1例非Q波心肌梗死，术后进行了冠状动脉造影随访［PCI术后（199±61）d］，造影结果显示，RA后行DCB治疗的病变中17.8%出现了再狭窄，平均晚期管腔丢失（latelumenloss，LLL）为（0.23±0.69）mm。在中期临床随访中，没有发生心原性死亡，TLR率仅为16.4%，RA后行DCB治疗显示出可接受的急性和中期疗效。另外，39.1%的病变在RA及DCB治疗后出现晚期管腔扩大，表明RA后行DCB可能是具有高支架内再狭窄风险的复杂钙化病变的有效选择。然而上述均是回顾性研究，患者数量相对较少，没有进行严格的临床随访，并且缺乏对照组，DCB治疗复杂CAC病变的安全性及有效性仍需要严格的随机对照试验来验证。4、DCB在钙化与非钙化的冠状动脉病变中的应用效果比较一项回顾性研究对接受RA后行DCB治疗的47例患者（53处病变）的血管造影随访数据和术后临床结果进行了评估，发现在DES不适用的临床或病灶条件下，使用DCB治疗冠状动脉非钙化新发病灶的早期和中期结局可能与钙化新发病灶相当，钙化组35例（39处病变）和非钙化组12例（14处病变）患者早期获益、再狭窄的发生率和LLL的差异均无统计学意义；9个月后钙化组和非钙化组脑卒中、TLR和主要不良心脑血管事件（majoradversecardiovascularandcerebrovascularevents，MACCE）的发生率差异无统计学意义［36］。Ito等［37］的研究发现，81例接受DCB治疗的患者中钙化组（46例）和非钙化组（35例）的TLR和MACE的发生率差异无统计学意义。Shan等［38］的一项多中心、回顾性、倾向评分匹配研究分析了采用单纯DCB治疗的486例（钙化组243例，非钙化组243例）患者的终点事件。在3年随访期间，与非钙化组相比，钙化组的靶病变失败（targetlesionfailure，TLF）（9.52%比4.94%，OR=2.080，95%CI：1.083~3.998，P=0.034）和TLR（7.41%比2.88%，OR=2.642，95%CI：1.206~5.787，P=0.020）发生率更高；MACE（12.35%比7.82%，OR=1.665，95%CI：0.951~2.916，P=0.079）、心原性死亡（2.06%比2.06%，OR=0.995，95%CI：0.288~3.436，P=0.993）、心肌梗死（1.23%比0.82%，OR=2.505，95%CI：0.261~8.689，P=0.652）和血运重建（12.76%比9.67%，OR=1.256，95%CI：0.747~2.111，P=0.738）的发生率差异无统计学意义。钙化组中没有患者发生院内急性缺血事件。虽然钙化组TLF和TLR发生率较高，但与部分CAC支架置入的研究［39-40］相比，该研究中TLF和TLR的发生率相对较低，不过仅通过该研究不能得出确切结论。该研究证实，经过充分病变准备后（球囊预扩张等），DCB对于原发钙化和非钙化冠状动脉病变均较为安全。三项研究中钙化组与非钙化组DCB术后MACE发生率的比较结果一致，而TLR的比较结果存在差异。可能的原因如下：首先，靶血管直径不同，往往引起相应的临床事件；其次，患者的预处理方式不同，RA的使用率对结果可能产生影响，如Ito等［37］的研究中，钙化病变组RA的使用率为84.0%，而在Shan等［38］的研究中仅为11.5%；第三，病例数可能会影响统计效度。虽然这些研究比较了DCB治疗钙化和非钙化冠状动脉病变的临床效果，但均是回顾性分析，混杂因素较多。5、DCB与DES在钙化病变中应用效果的比较Ueno等［9］的一项回顾性研究评估了DCB治疗严重CAC的安全性和长期有效性，并与新一代DES的应用效果进行比较，研究分析了单中心接受血管内成像引导的冠状动脉旋磨术（intravascularimage-guidedrotationalatherectomy，iRA）后行DCB或DES的病例，发现iRA后行DCB与行DES治疗患者的TLR和靶血管血运重建（targetvesselrevascularization，TVR）发生率差异无统计学意义。在倾向评分匹配后的41对匹配良好的病灶中，在1、2和3年时，iRA后行DCB治疗与行DES治疗的全因死亡、心原性死亡和MACE的发生率差异无统计学意义。此外，在冠状动脉造影定量分析中，虽然iRA后行DCB的早期获益较小，但随访时两组最小管腔直径差异无统计学意义。iRA后行DCB的LLL较少。可见iRA后行DCB在短期及长期预后方面不劣于DES，初步表明iRA后使用DCB治疗严重CAC病变是可行和有效的。另一项单中心、回顾性研究［41］中，非小血管钙化病变患者RA后行DES治疗组（88例/104个病灶）和RA后行DCB治疗组（69例/80个病灶）1年后的出院后MACE、心原性死亡、非心原性死亡、靶血管相关心肌梗死、TLR和大出血［出血学术研究会（BARC）出血分型≥3型］的差异均无统计学意义。该结果表明，在非小血管钙化病变中，RA后行DCB治疗和RA后行DES治疗的效果相近，RA后行DCB治疗是一种潜在的治疗CAC的新策略。2023年Dong等［10］的一项单中心回顾性研究将RA后行PCI的有严重CAC病变的318例患者分为DES组（57例）和DCB组（261例），RA后行DES治疗组的随访时间为22个月，RA后行DCB治疗组为15个月，两组间主要手术并发症和院内事件的差异均无统计学意义。RA后行DES组的MACCE和TLR发生率更高，但差异无统计学意义。然而，RA后行DES组DAPT持续时间更长。RA后行DCB治疗为严重CAC提供了一个可行的替代方案，同时，该研究发现RA后行DCB治疗DAPT时间短，与先前研究结果一致［31］。此外，在对小血管合并钙化病变［42-43］及钙化结节病变［44］等的研究中，DCB治疗效果不劣于DES。使用优化的旋磨技术如轨道旋磨术后置入DCB或DES的研究［45］也得到了一致的结论。虽然这些结果令人鼓舞，但大多数为回顾性分析，且样本量较少，需要更多随机对照试验来证实这些发现。在此期间，这些数据可能有助于介入医生在CAC治疗时考虑DCB，尤其是在DAPT治疗耐受性较差的患者中。6、DCB在钙化病变中应用的优势及不足与支架置入术相比，RA后行DCB治疗钙化病变在理论上具有许多优势。首先，在慢性冠脉综合征患者中，没有金属物质残留，DCB治疗后只需要短期DAPT（通常为1~3个月）［46］，如果出现严重出血事件，可随时停止。其次，冠状动脉内无异物可减少支架内急性血栓形成及晚期支架内再狭窄的风险，并且不影响再次血运重建［47］。另外，低压力DCB扩张术手术流程更简单，更节省时间，特别是对于复杂的病变，如钙化的开口病变、分叉病变和弥漫性长病变。最后，DCB治疗已被证实有正性重构血管的作用，可改善管腔狭窄，保证血流供应［48］。但是，DCB也有一些不足，首先，DCB不能克服血管弹性回缩问题，尤其是钙化病变，由于斑块较硬且负荷较重，即使经过RA处理，也不可避免地出现血管弹性回缩、残余狭窄相对较重，影响治疗效果。其次，DCB应用要求残余狭窄＜30%，需要积极的病变准备，也会导致夹层风险增加。由于钙化病变本身就是夹层发生的