2026 年肾上腺结节个案宣讲分享

2026/08/122026年肾上腺结节个案宣讲分享汇报人：临床病例分享者宣讲内容导览01病例呈现典型个案引入，建立临床共鸣02评估诊断系统梳理影像与功能评估路径03治疗决策探讨手术指征与术式选择04术后管理病理验证与长期随访策略05指南升华结合最新指南与前沿进展病例呈现01个案基本情况与就诊背景就诊背景52岁女性，体检发现左侧肾上腺占位超声示低回声结节

2.8cm×2.3cm，边界尚清血压偶有波动自认为与更年期相关，未予重视症状表现无明显自觉不适日常活动不受限，生活如常日常活动不受限体力活动、工作能力正常既往史既往体健否认高血压、糖尿病病史否认长期服药史无特殊用药及药物依赖家族史母亲有高血压病史父亲体健无明确遗传病史无家族性内分泌肿瘤等遗传倾向一次常规体检，偶然揭开了肾上腺结节的神秘面纱以血压波动为线索深挖病史阳性线索阵发性头痛、心悸发作时头痛伴心悸，未规律服药血压飙升最高170/100mmHg，持续15-30分钟可自行缓解体重稳定近3个月无明显变化阴性排除无典型三联征缺失"头痛-心悸-出汗"三联征无库欣体征无向心性肥胖、皮肤紫纹、满月脸无低钾表现无四肢乏力、夜尿增多初步判断：结节性质待定，需进一步影像学与功能评估看似平静的病史背后，隐藏着需要系统性筛查的临床信号完善体格检查与初步检验152/94mmHg血压↑偏高88次/分心率正常24.6kg/m²BMI正常体格检查库欣综合征体征无满月脸、水牛背、皮肤紫纹、多血质外貌其他甲状腺未触及肿大，心肺腹未见明显阳性体征检验项目结果参考范围状态血钾3.4mmol/L3.5-5.5↓偏低血钠142mmol/L135-145正常空腹血糖5.8mmol/L3.9-6.1正常肌酐68μmol/L44-97正常轻微低钾与临界高血压，提示功能评估的必要性评估诊断02肾上腺CT平扫与增强特征影像所见类圆形结节2.8cm×2.3cm×2.5cm，边界清晰，密度均匀平扫CT值28HU，＞10HU，非典型良性表现增强廓清率绝对65%，相对42%，均达良性阈值功能评估影像参数数值阈值标准临床判定平扫CT值28HU≤10HU需进一步评估绝对廓清率65%＞60%提示良性相对廓清率42%＞40%提示良性影像学结论：倾向于良性肾上腺腺瘤，需联合功能评估廓清率达标为良性判断提供了重要影像学依据功能评估之皮质醇筛查MACS概念的引入，让轻度皮质醇异常有了更精准的定义筛查流程01初筛：1mg过夜地塞米松抑制试验2.3μg/dl（＞1.8）—异常02复查：重复1mg-DST2.1μg/dl—确认MACS03验证：24h尿游离皮质醇138μg/24h（上限100）—轻度升高04佐证：ACTH水平6.8pg/ml（参考0-46）—轻度抑制关键数据2.3→2.11mg-DST(μg/dl)6.8ACTH(pg/ml)138μg/24h尿游离皮质醇根据2023年ESE指南，DST后皮质醇＞1.8μg/dl定义为轻度自主皮质醇分泌（MACS），替代旧称"自主皮质醇分泌（ACS）"评估合并症：高血压与代谢异常MACS并非无害，亚临床高皮质醇可悄然侵蚀靶器官血压评估24小时动态血压监测148/90mmHg夜间血压无下降（非杓型）高血压诊断成立血糖代谢口服葡萄糖耐量试验（OGTT）空腹5.8mmol/L2小时9.6mmol/L糖耐量异常骨密度双能X线骨密度检测腰椎T值-1.8骨量减少与亚临床高皮质醇血症相关综合判断：MACS可能已对血压、血糖、骨代谢产生亚临床影响，需纳入MDT讨论决定是否手术原醛症与嗜铬细胞瘤筛查排除原醛症/嗜铬细胞瘤，锁定MACS原醛症与嗜铬细胞瘤筛查结果筛查项目本案例结果正常范围/评估标准结论ARR（醛固酮/肾素比值）12.5筛查切点＞20未达标血浆醛固酮8.2ng/dl2.5-15ng/dl正常血浆甲氧基肾上腺素25pg/ml12-61pg/ml正常血浆甲氧基去甲肾上腺素48pg/ml18-112pg/ml正常24小时尿儿茶酚胺代谢产物正常范围—未见异常ARR12.5

未达切点→排除原发性醛固酮增多症儿茶酚胺类正常→排除嗜铬细胞瘤最终诊断：左侧肾上腺腺瘤伴MACS逐一排除，步步为营，最终锁定MACS的诊断治疗决策03手术指征的多维度评估符合手术指征，建议腹腔镜肾上腺切除术大小维度最大径

2.8cm未达4cm绝对指征已接近关注阈值功能维度确诊

MACS伴轻度皮质醇自主分泌合并症：高血压、糖耐量异常、骨量减少风险维度影像学良性特征（廓清率达标）恶性风险低MDT共识：内分泌科+泌尿外科+影像科一致建议手术干预手术指征不是单选，而是大小、功能、合并症三者的综合权衡术式选择：腹腔镜手术的优势本例不适用开放手术：开放手术仅适用于肿瘤>6cm、疑似恶性或血管粘连紧密者本例结节2.8cm，边界清晰，无浸润征象，适宜腹腔镜手术腹腔镜肾上腺切除术（经腹膜后入路）良性肾上腺肿瘤首选术式切口3-4个小孔（0.5-1.5cm）住院时间2-4天术后疼痛轻度恢复时间2-4周适用肿瘤<6cm，良性开放手术非首选，特定条件下使用切口15-20cm住院时间5-7天术后疼痛中度至重度恢复时间6-8周适用肿瘤>6cm，疑似恶性微创时代的精准手术，让患者获益最大化VS术前准备与围手术期管理充分的术前准备，是手术成功的一半基础指标管理血压控制于

135/85mmHg

以下，ARB类降压药血糖空腹

6.0mmol/L

以下，生活方式干预为主血钾

3.8mmol/L，无需特殊补钾MACS特殊预案皮质醇预案：MACS抑制对侧肾上腺功能，术前即关注术后皮质功能不全激素覆盖：术中

氢化可的松100mg

静滴，术后渐减，预防肾上腺危象术前准备流程禁食禁水：禁食

8小时，禁水

2小时麻醉评估：完善心肺功能评估，ASAI级充分的术前准备，是手术成功的一半术后管理04手术过程与术中所见85min手术时间30ml术中出血2.8×2.5cm肿瘤大小肿瘤特征术中所见黄褐色类圆形结节2.8cm×2.5cm包膜完整与周围分界清晰，无粘连周围组织轻度萎缩符合MACS病理生理改变完整切除肿瘤及部分肾上腺保留部分正常肾上腺生命体征平稳无血压波动，无大出血，手术顺利黄褐色结节，包膜完整，镜下已见良性之兆术后病理：金标准的确证肿瘤特征2.8cm×2.3cm×2.0cm单一结节性生长包膜完整，切面金黄色镜下形态束状/巢状排列胞浆丰富嗜酸性核轻度异型，未见坏死免疫组化标记SF-1（+）Inhibin-α（+）Melan-A（+）Ki-67约

2%1分Weiss评分核异型性符合良性术前判断与病理结果一致性对照判断维度术前判断病理结果一致性性质良性腺瘤良性腺瘤✅

一致功能MACS皮质腺瘤✅

一致恶性风险低良性✅

一致病理是最终裁判，验证了术前判断的准确性术后恢复与激素替代对侧肾上腺功能重建是MACS术后康复关键术后第1天生命体征平稳血压

128/78mmHg，切口疼痛轻度，可下床活动术后第3天血皮质醇(晨8时)5.2μg/dl，ACTH36.8pg/ml启动

氢化可的松20mg/日术后第2周皮质醇升至

8.6μg/dl，ACTH降至

18.2pg/ml继续每2周减量复查术后第8周皮质醇

12.5μg/dl(正常)，ACTH10.6pg/ml完全停用激素替代长期随访血压稳定，已停用降压药120-130/70-80mmHg对侧肾上腺的觉醒，是MACS患者术后康复的关键节点代谢指标改善与长期随访26mmHg收缩压↓14mmHg舒张压↓↑0.9mmol/L血钾提升手术前后代谢指标显著改善，血压、血糖、血钾全面正常化指标术前术后3个月术后6个月空腹血糖5.8mmol/L5.2mmol/L5.1mmol/LOGTT2h血糖9.6mmol/L7.8mmol/L7.2mmol/L血压148/90mmHg126/78mmHg122/76mmHg血钾3.4mmol/L4.2mmol/L4.3mmol/L体重65kg62kg61kg糖耐量由异常恢复至正常，血压完全正常化，血钾平稳回升术后6个月骨密度复查：腰椎T值-1.5，较术前改善切除一个结节，改善一串代谢指标，这是手术的终极价值随访策略的制定随访时间检查项目重点关注术后3个月皮质醇、ACTH、电解质、血压激素替代停用确认术后6个月空腹血糖、OGTT、骨密度代谢指标恢复术后1年肾上腺CT平扫、全套激素排除复发此后每年激素水平、血压、代谢指标对侧肾上腺功能监测手术不是终点，科学的随访是长期健康的保障对侧肾上腺长期关注新发结节或功能异常影像学随访术后1年行肾上腺CT，此后根据激素水平决定复查频率指南升华05指南演进：从ESE到NCCN的最新脉络从MACS概念的引入到分子标志物的精准分型，指南在迭代中每一步都更精准。2023·ESE指南MACS概念引入，替代旧称"ACS"DST后皮质醇>1.8μg/dl为诊断标准9条全新建议+5条重大更改2025·NCCNV2Ki-67指数联合有丝分裂计数分级G3细分为G3a(20-55%)和G3b(≥55%)新增MEN1、DAXX/ATRX基因检测推荐2025·中国专家意见70岁以上患病率≥7%非增强CT为首选检查衰弱老人以生活质量为主要目标2026·NCCNV1SSTR2、CD56等分子标志物精准分型皮质癌新增IGF-2过表达、TP53突变检测指南在迭代，理念在更新，从命名到分级，每一步都更精准从指南到实践：薛耀明教授CDEF2026报告解读2026年5月16日CDEF学术会议南方医科大学南方医院

薛耀明教授系统报告《肾上腺意外瘤的评估与管理——从指南到实践》01良恶性评估三步走非增强CT首选→平扫CT值

≤10HU

高度特异性诊断良性腺瘤→＞10HU计算廓清率→大小为风险因子但非唯一标准02功能筛查三件套所有意外瘤患者均需完成

1mg-DST、ARR、MNs

三项筛查，缺一不可03MDT决策不可替代内分泌科、泌尿外科、影像科、病理科、肿瘤科多学科协作，避免单科决策偏差04个体化随访策略并非所有患者均需频繁影像学复查，良性结节可适当减少随访频次从学术讲台到临床诊室，指南的生命力在于落地本案例的临床启示与经验总结"一例个案，一次历练，一套值得推广的规范化诊疗流程"启示一：重视偶发瘤血压波动为唯一线索，系统性筛查是发现MACS的关键，避免靶器官长期损害启示二：影像与功能双轨并行CT平扫不足以定性，功能评估是决定治疗方案的关键依据启示三：MACS临床意义不容忽视"轻度"亦可导致高血压、糖耐量异常、骨量减少等损害，手术干预显著改善启示四：腹腔镜手术安全有效创伤小、恢复快，术后激素替代管理需规范进行启示五：术后管理与随访同样重要对侧功能恢复、代谢指标改善、长期随访，构建全周期管理闭环最新前沿：分子标志物与精准诊疗精准医学时代，分子诊断引领肾上腺结节诊疗新方向01