带状疱疹诊疗中国指南（2024版）

带状疱疹诊疗中国指南（2024版）一、流行病学中国现有约4000万带状疱疹后神经痛（Postherpeticneuralgia,PHN）患者，50岁及以上人群年新发带状疱疹病例约为300万，随着人口老龄化加速，年发病率以2.5%~5%的幅度逐年上升。带状疱疹发病的主要危险因素包括：年龄增长（50岁后发病率显著升高，80岁以上人群发病率超过10‰）、免疫功能抑制（恶性肿瘤放化疗患者发病风险较普通人群升高10~20倍，器官移植受者发病率达5%~15%）、慢性基础疾病（合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾病、心血管疾病者发病风险升高1.2~2.0倍）。并发症方面，约10%~20%的带状疱疹患者会发生PHN，PHN发生率随年龄增长显著升高，60岁患者发生率约30%，70岁以上患者可达40%以上，约30%的PHN患者疼痛持续超过1年，部分病程可达10年以上，严重影响患者睡眠、情绪及日常活动，显著升高老年患者跌倒、心脑血管事件发生风险。二、病因与发病机制水痘-带状疱疹病毒（Varicella-zostervirus,VZV）属于疱疹病毒科α亚科，为双链DNA病毒，仅感染人类。原发感染经呼吸道黏膜侵入人体，引起水痘，多见于儿童期；水痘痊愈后，病毒未被机体完全清除，以潜伏形式长期存在于脊髓后根神经节、颅神经感觉神经节或交感神经节的神经元细胞核中。当机体年龄增长导致细胞免疫功能衰退，或因疾病、药物等因素导致免疫功能受损时，VZV可被再次激活，病毒沿感觉神经轴索下行，到达该神经支配区域的皮肤内复制，产生水疱；同时受累神经发生炎症、水肿、坏死，导致神经痛。PHN的发生机制目前认为与神经损伤后病理改变相关：VZV激活后导致神经纤维脱髓鞘、轴突坏死，外周伤害性感受器阈值降低，引起外周神经敏化；持续损伤信号传入中枢，导致脊髓背根神经元兴奋性异常升高，诱发中枢敏化；同时交感神经传出纤维异常放电，进一步放大疼痛信号，最终形成慢性顽固性疼痛。三、临床表现（一）典型带状疱疹临床病程分为三期：1.前驱期：发疹前1~5天，可出现低热、乏力、全身不适等前驱症状，受累神经支配区域出现皮肤感觉异常，包括灼热、灼痛、痛觉过敏、针刺感或瘙痒，约10%~20%的患者前驱期无明显不适，或仅出现轻度瘙痒。部分仅表现为神经痛无皮疹的前驱期患者，极易误诊为心绞痛、胆囊炎、偏头痛等急腹症或神经系统疾病。2.出疹期：皮损首先表现为红斑，数小时内发展为簇集性分布的粟粒至黄豆大小丘疹，随后迅速变为水疱，疱壁紧张发亮，疱液澄清，外周绕以红晕；皮损沿受累周围神经呈带状单侧分布，一般不超过身体中线，仅约5%的免疫功能极低患者可出现跨中线或泛发性皮损。神经痛为本病特征性表现，可与皮疹同时出现，也可早于皮疹出现，疼痛程度个体差异大，可表现为轻到重度的刀割样、烧灼样、电击样疼痛，部分患者可出现痛觉超敏，轻微接触衣物即可诱发剧烈疼痛。3.恢复期：发病后2~4周，水疱逐渐干涸、结痂脱落，遗留暂时性淡红色色素沉着或瘢痕，免疫力正常患者一般不留瘢痕。（二）不典型带状疱疹1.无疹型带状疱疹：仅出现神经痛，无典型皮损，临床误诊率可达50%以上；2.顿挫型带状疱疹：仅出现红斑、丘疹，不发展为水疱，1周内即可消退，症状轻微；3.重型带状疱疹：包括大疱型、出血型、坏疽型，多见于免疫功能低下患者，坏疽型愈合后可遗留瘢痕；4.泛发性带状疱疹：多见于重度免疫抑制人群，全身广泛发疹，可伴随高热、肺脑内脏受累，严重者可致死；5.内脏带状疱疹：病毒累及内脏自主神经，可表现为腹痛、腹泻、排尿困难等，无明显皮肤皮疹，容易误诊。（三）常见并发症1.PHN：最常见的慢性并发症，定义为带状疱疹皮疹出现后疼痛持续超过3个月；2.眼部并发症：三叉神经眼支受累，可发生角膜炎、角膜溃疡、虹膜睫状体炎，严重者可致全眼炎、失明；3.Ramsay-Hunt综合征：膝状神经节受累，表现为外耳道疱疹、同侧周围性面瘫、耳痛三联征，可伴听力障碍、耳鸣，约30%患者遗留永久性面瘫；4.中枢神经系统并发症：病毒累及中枢神经系统，可发生脑炎、脑膜炎、脑动脉炎，严重者可致死；5.运动神经麻痹：病毒累及运动神经，可出现相应肌群麻痹，如面部肌肉麻痹、肢体无力，部分可遗留永久性瘫痪；6.其他：心肌炎、肝炎等，多见于播散性带状疱疹。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断典型病例根据单侧带状分布的簇集性水疱伴显著神经痛即可临床诊断；不典型病例需结合实验室检查明确：1.病原学检测：聚合酶链反应（PCR）检测皮损处VZV-DNA为诊断金标准，灵敏度和特异度可达95%以上，适用于无疹型、免疫抑制人群的不典型病例；2.血清学检测：VZV-IgM抗体阳性，或恢复期VZV-IgG抗体滴度较急性期升高4倍及以上，可辅助诊断；3.组织病理学：可见水疱位于表皮内，气球样变性，核内嗜酸性包涵体，一般不作为常规诊断。（二）鉴别诊断1.单纯疱疹：好发于皮肤黏膜交界处（口唇、生殖器），皮损为簇集性小水疱，疼痛轻微，容易反复发作，可通过病毒分型检测鉴别；2.接触性皮炎：有明确接触史，皮损边界清楚，瘙痒显著，无神经痛，脱离过敏原后很快痊愈；3.丹毒：为A组β溶血性链球菌感染，皮损为边界清楚的水肿性红斑，皮温升高，伴压痛、发热，血常规白细胞升高，无带状分布及神经痛；4.前驱期无疹性带状疱疹：需与心绞痛、肋间神经痛、胸膜炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎、偏头痛等鉴别，应仔细询问病史，结合影像学、实验室检查排除。五、治疗带状疱疹治疗原则：尽早抗病毒，有效控制疼痛，缩短病程，预防并发症，降低PHN发生风险。（一）一般治疗注意休息，保持皮损清洁干燥，穿着宽松衣物减少摩擦，避免搔抓；未破溃水疱无需特殊包扎，水疱破溃后可予消毒预防继发感染，合并糖尿病患者需积极控制血糖。（二）系统抗病毒治疗1.启动时机：所有带状疱疹患者，尤其是50岁以上患者，应在发疹后24~72小时内尽早启动抗病毒治疗，可有效缩短病程，降低PHN发生率；对于头面部带状疱疹、免疫功能受损患者、严重皮损患者，即使发疹超过72小时，只要仍有新发水疱出现，也应启动抗病毒治疗。2.药物选择与疗程：（1）免疫功能正常的50岁以下患者：可选择以下方案之一：①伐昔洛韦：1000mg口服每日3次，疗程7天；②泛昔洛韦：250mg口服每日3次，疗程7天；③溴夫定：125mg口服每日1次，疗程7天；④阿昔洛韦：800mg口服每日5次，疗程7~10天。（2）免疫功能正常的50岁以上患者：优先推荐溴夫定或伐昔洛韦；溴夫定对VZV的抗病毒活性是阿昔洛韦的1000倍以上，生物利用度接近100%，每日一次给药依从性好，临床研究显示，溴夫定治疗50岁以上带状疱疹，治疗1周后病毒完全清除率较伐昔洛韦高12%，治疗后6个月PHN发生率降低约15%，更适合老年患者。推荐方案：①溴夫定125mgqd，疗程7天；②伐昔洛韦1000mgtid，疗程10天；③泛昔洛韦500mgtid，疗程10天；疗程延长至10天可进一步降低PHN风险。（3）免疫功能受损患者：对于轻中度免疫受损（如实体瘤放化疗后、HIV感染CD4+T细胞计数≥200个/μl、长期应用糖皮质激素剂量<10mg/d泼尼松等效剂量），推荐口服伐昔洛韦1000mgqid，或阿昔洛韦800mg5次/日，疗程10~14天；对于重度免疫受损（如血液系统恶性肿瘤、器官移植术后、HIV感染CD4+T细胞计数<200个/μl、泛发性或内脏受累带状疱疹），推荐静脉输注阿昔洛韦10~15mg/kg/d，分3次给药，疗程至少14天，待皮损好转后可改为口服抗病毒药物维持治疗，必要时联合静脉注射免疫球蛋白。（4）特殊注意事项：所有抗病毒药物均需根据肾功能调整剂量，阿昔洛韦肾毒性相对较高，老年患者合并肾功能不全者优先选择溴夫定或伐昔洛韦；溴夫定禁与氟尿嘧啶类化疗药物合用，因溴夫定可抑制二氢嘧啶脱氢酶，导致氟尿嘧啶蓄积中毒。（三）镇痛治疗根据疼痛程度采用个体化阶梯镇痛方案：1.急性期轻中度疼痛（数字疼痛评分NRS1~6分）：首选非甾体类抗炎药（NSAIDs），如布洛芬400~800mgtid口服，或双氯芬酸钠75mgqd口服，或对乙酰氨基酚500mgtid口服，注意避免长期大剂量应用，监测消化道不良反应及肝肾功能；可联合应用甲钴胺0.5mgtid口服，促进神经修复。2.急性期重度疼痛（NRS≥7分）或合并痛觉超敏：一线用药为钙离子通道调节剂（普瑞巴林、加巴喷丁），普瑞巴林起始剂量75mgbid，可逐渐加量至150mgbid，最大剂量不超过600mg/d；加巴喷丁起始剂量300mgqd，逐渐加量至300mgtid，最大剂量不超过1800mg/d；可联合NSAIDs或曲马多（50~100mgqid口服）增强镇痛效果；对于药物控制不佳的急性期重度疼痛，可早期行硬膜外神经阻滞或受累神经根注射治疗，可有效缓解急性期疼痛，降低PHN发生风险。3.PHN的镇痛治疗：一线方案为普瑞巴林/加巴喷丁联合5%利多卡因贴剂外用，5%利多卡因贴剂每日贴敷不超过12小时，局部给药全身不良反应少，特别适合合并基础疾病的老年患者；对于难治性PHN，可选择脉冲射频治疗、脊髓电刺激等神经调控治疗，有效缓解顽固性疼痛。（四）糖皮质激素的应用目前不推荐常规全身应用糖皮质激素；对于老年患者、头面部带状疱疹、急性期重度疼痛、无糖皮质激素禁忌症者，可在足量抗病毒治疗的基础上，早期短疗程小剂量应用糖皮质激素；推荐泼尼松30~40mg/d口服，疗程3~5天，最长不超过7天，可有效减轻神经炎症水肿，缓解急性期疼痛，不增加病毒扩散风险；禁止单独使用糖皮质激素治疗带状疱疹。禁忌症：未控制的严重糖尿病、高血压、活动性消化道溃疡、严重感染、妊娠早期等。（五）局部治疗未破溃水疱：可外用炉甘石洗剂、1%喷昔洛韦乳膏、3%阿昔洛韦乳膏，每日3~4次；水疱破溃渗出：可予3%硼酸溶液或0.1%依沙吖啶溶液冷湿敷，每日2~3次，每次15~20分钟；合并细菌感染：可外用莫匹罗星软膏、夫西地酸乳膏抗感染治疗；眼部带状疱疹：需眼科协同诊疗，外用更昔洛韦眼用凝胶、阿昔洛韦眼膏，必要时全身用糖皮质激素，预防角膜损伤。六、特殊人群诊疗管理（一）老年带状疱疹（≥60岁）老年患者细胞免疫功能衰退，约70%的带状疱疹发生在50岁以上人群，PHN发生率是年轻人的5倍以上，约40%老年PHN患者合并睡眠障碍、焦虑抑郁，10%~15%的患者因疼痛无法正常进食、活动，显著升高死亡风险。诊疗要点：①发病后尽早就医，力争72小时内启动抗病毒治疗，优先选择生物利用度高、肾毒性低、给药方便的抗病毒药物（如溴夫定、伐昔洛韦），根据估算肾小球滤过率调整剂量；②镇痛治疗个体化，优先选择局部镇痛（5%利多卡因贴剂），普瑞巴林等口服药物从小剂量起始，逐渐加量，监测镇静、嗜睡等不良反应，预防跌倒；③密切随访，早期干预疼痛，降低PHN发生风险。（二）免疫功能受损人群包括恶性肿瘤放化疗患者、血液系统疾病、器官或造血干细胞移植术后、长期应用糖皮质激素/免疫抑制剂、HIV感染、系统性红斑狼疮等自身免疫病患者；该人群带状疱疹发病风险较普通人群高5~20倍，播散性带状疱疹发生率可达15%~30%，合并内脏、中枢神经系统受累者死亡率可达10%以上，PHN发生率也显著高于普通人群。诊疗要点：①无论发疹时间长短，确诊后立即启动抗病毒治疗，重度免疫受损患者首选静脉阿昔洛韦，足量足疗程，疗程至少14天；②密切监测肺、脑、内脏受累情况，常规行胸部CT、脑脊液检查排查播散性病变；③病情稳定后建议接种重组带状疱疹疫苗预防复发，禁止接种减毒活带状疱疹疫苗。（三）儿童与青少年带状疱疹近年来儿童水痘疫苗普遍接种后，儿童带状疱疹发病率显著下降，年发病率约为0.5‰~1‰，多数免疫功能正常儿童症状轻，并发症少，PHN发生率不足1%。诊疗要点：①免疫功能正常、症状轻微的儿童带状疱疹，可仅予局部对症治疗，无需系统抗病毒；②对于头面部带状疱疹、泛发性皮损、免疫功能受损的患儿，需尽早启动系统抗病毒治疗，推荐阿昔洛韦10~20mg/kg/d，分4次口服，疗程5~7天，严重者静脉给药。（四）妊娠与哺乳期带状疱疹妊娠期VZV再激活导致的带状疱疹，胎儿致畸风险显著低于妊娠期原发水痘感染，孕中晚期发病几乎不增加胎儿异常风险。诊疗要点：①症状轻微者予局部对症治疗；②中重度病情、合并并发症者，妊娠20周后可权衡利弊应用阿昔洛韦或伐昔洛韦，两种药物均属于妊娠B类药物，无明确致畸证据，妊娠早期发病需充分评估风险后决策；③哺乳期带状疱疹患者可安全应用阿昔洛韦、伐昔洛韦，药物经乳汁分泌浓度极低，无需停止哺乳。（五）特殊部位带状疱疹①头面部带状疱疹：三叉神经眼支受累者需尽早足量抗病毒治疗，全程眼科随访，预防角膜损伤、失明等并发症；Ramsay-Hunt综合征患者需在抗病毒基础上，早期应用糖皮质激素，联合营养神经治疗，对于保守治疗无效的晚期面瘫患者，可考虑面神经减压手术，降低后遗症风险；②骶尾部带状疱疹：可累及骶神经，导致尿潴留、便秘，需留置导尿对症处理，尽早抗病毒治疗促进神经功能恢复；③胸腰部带状疱疹：前驱期需注意与冠心病心绞痛、胸膜炎、肋间神经痛鉴别，避免误诊误治。七、疾病预防接种带状疱疹疫苗是预防带状疱疹及PHN最经济有效的手段，所有符合适应症人群均推荐接种。1.疫苗种类：目前我国上市的带状疱疹疫苗分为两类：①重组带状疱疹疫苗（rZV，包括进口及国产）：为基因工程重组疫苗，不含活病毒，适用于50岁及以上成人，免疫程序为2剂次，肌肉注射，间隔2~6个月。保护效力：rZV对50~59岁人群保护效力为97.2%，60~69岁为94.3%，70岁及以上为91.0%，接种后10年保护效力仍维持在80%以上，预计保护时长可达20年以上，可降低PHN发生风险达90%以上，是目前优先推荐的带状疱疹疫苗。②减毒带状疱疹活疫苗（zV）：为减毒活疫苗，适用于50岁及以上健康成人，免疫程序为1剂次接种，保护效力随年龄增长下降，70岁以下人群保护效力约70%，70岁以上约30%~40%，保护时长约5~