癫痫持续状态急诊诊疗指南2024

癫痫持续状态急诊诊疗指南2024一、定义与流行病学分类2022年国际抗癫痫联盟（ILAE）更新癫痫持续状态（statusepilepticus,SE）定义为：癫痫发作持续时间超过同类型癫痫发作的大多数患者发作持续时间，或反复发作、发作间期中枢神经系统功能未恢复至基线水平。结合急诊临床可操作性，目前通用操作定义为：全面性强直阵挛发作持续>5分钟，部分性发作或非惊厥性发作持续>10分钟即可判定为SE。该定义基于循证证据调整：临床研究显示，95%以上的全面性癫痫发作可在5分钟内自行终止，发作超过5分钟后自行终止的概率不足10%，且发作持续时间每延长1分钟，神经元损伤风险升高30%，终止治疗难度增加1倍，因此强调早期干预。我国SE年发病率为12.6~38/10万人口，年患病率约为13~41/10万，总体住院死亡率约为9.8%~21.5%。按治疗反应可分为三类：①初始SE：首次接受治疗阶段，占所有SE的70%~77%；②难治性SE（refractorystatusepilepticus,RSE）：经一线、二线规范治疗后发作仍持续，占SE的23%~30%，死亡率约16.2%~31.4%；③超级难治性SE（superrefractorystatusepilepticus,SRSE）：麻醉诱导治疗后发作仍持续超过24小时，或减停麻醉药物后复发，占RSE的20%~25%，死亡率可达35%~55%。按发作类型可分为三类：①全面性惊厥性癫痫持续状态（generalizedconvulsivestatusepilepticus,GCSE）：临床最常见，占所有SE的60%以上，以持续全面性强直阵挛发作、意识障碍为主要表现，死亡率最高；②非惊厥性癫痫持续状态（non-convulsivestatusepilepticus,NCSE）：以持续意识、精神行为、认知功能异常为核心表现，无明显惊厥发作，漏诊率可达60%以上，占SE的15%~35%；③局灶性癫痫持续状态（focalstatusepilepticus,FSE）：以持续局灶性神经功能异常或局灶性抽搐为主要表现，意识可保留，占SE的10%~15%，可进展为GCSE。二、急诊初始识别与评估SE起病急、进展快，评估需遵循“先救命后诊病、边处理边评估”的原则，按步骤快速完成：1.初始生命支持评估（0~3分钟）：首先开放气道，清理口咽分泌物，放置口咽通气管避免舌咬伤，监测血氧饱和度、心率、血压、心电，给予高流量吸氧，快速建立1~2路外周静脉通路，即刻检测指尖血糖，优先排除可快速纠正的致死性病因——低血糖性SE。2.核心病史采集：5分钟内完成重点病史采集，内容包括：发作起始表现、发作持续时间，发作前有无诱因（感染、饮酒、外伤、劳累），既往有无癫痫病史、近期有无抗癫痫药物调整（漏服、减停、换药），有无基础疾病（脑血管病、自身免疫病、肿瘤、肝肾疾病），有无毒物药物接触史、妊娠史。3.体格检查：除生命体征外，重点观察有无舌咬伤、颈抵抗、病理征，采用GCS评分评估意识水平，明确有无局灶神经功能缺损，检查有无发热、皮疹，提示中枢神经系统感染或自身免疫性疾病。4.辅助检查：①常规实验室检查：所有患者完善血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、心肌酶、肌酸激酶、血乳酸、C反应蛋白、降钙素原，既往有癫痫病史者加做抗癫痫药物血药浓度，不明原因SE完善毒物药物筛查、血气分析；②影像学检查：首选急诊头颅CT，1小时内完成检查，快速排除颅内出血、颅内占位、脑疝，怀疑缺血性卒中、脑炎、自身免疫性脑病者，病情稳定后完善头颅MRI平扫+增强+DWI；③脑电图检查：推荐所有SE患者尽早完善床旁脑电图，尤其适用于GCSE终止后意识仍未恢复、不明原因意识障碍患者。研究显示，急诊不明原因昏迷患者中NCSE发生率为8%~21%，重症癫痫患者中NCSE占比可达30%以上，持续脑电监测还可指导RSE、SRSE的麻醉药物剂量调整，提高治疗精准性。5.危险分层：符合以下任意一项即为高危SE，需立即收入ICU治疗：GCS评分<9分、发作持续>30分钟、年龄>65岁、合并严重心肺基础疾病、影像学提示颅内大灶性病变。三、分阶段规范化急诊治疗SE治疗的核心目标是快速终止发作，预防脑损伤及并发症，对因治疗改善预后。指南推荐：发作持续>5分钟即启动药物治疗，无需等待检查结果，按阶段分层干预：（一）第一阶段：初始一线治疗（发作后0~10分钟）一线治疗首选苯二氮䓬类药物，给药方案根据静脉通路是否建立选择：1.已建立静脉通路者：①劳拉西泮为首选，剂量为成人4mg/次，儿童0.05~0.1mg/kg（最大剂量不超过4mg），以2mg/min速度静脉推注，若10分钟后发作仍未终止，可重复给药1次。循证数据显示，劳拉西泮终止SE的有效率可达79%~87%，作用持续时间长，停药后复发率低，呼吸抑制发生率显著低于地西泮；②地西泮为备选，无劳拉西泮时使用，成人剂量10mg/次，儿童0.2~0.5mg/kg（最大剂量不超过10mg），以2~5mg/min速度静脉推注，10分钟发作未终止可重复1次，终止有效率约65%~75%，缺点是半衰期短，停药后复发率高，呼吸抑制风险较高。2.未建立静脉通路者：首选咪达唑仑肌肉注射，成人剂量10mg，儿童0.2mg/kg（最大剂量不超过10mg），多项多中心RCT研究证实，肌肉注射咪达唑仑终止SE的有效率不劣于静脉注射地西泮，且给药速度更快，尤其适用于院前急救、静脉通路建立困难的SE患者。备选方案包括地西泮直肠给药（成人10~20mg，儿童0.5mg/kg）、咪达唑仑颊黏膜给药，适合无法建立静脉、肌肉通路的患者。初始治疗同期需快速纠正诱因：明确低血糖者立即予50%葡萄糖注射液40~60ml静脉推注，慢性酒精中毒、营养不良者予维生素B1100mg肌肉注射，避免韦尼克脑病诱发加重发作。（二）第二阶段：二线治疗（发作后10~30分钟，一线治疗失败）一线治疗后发作仍持续，立即启动二线治疗，目标是快速终止发作，为转入ICU进一步治疗争取时间，推荐选用静脉抗癫痫药物，按推荐优先级排序：1.丙戊酸钠：为二线治疗首选，负荷剂量15~30mg/kg（成人最大剂量不超过3000mg），以不超过50mg/min速度静脉推注，终止发作后予1~2mg/kg/h维持静脉输注，根据发作控制情况调整剂量，24小时总剂量不超过60mg/kg。循证数据显示，丙戊酸钠终止SE的有效率约70%~78%，适用于各类发作类型的SE，缺点是肝功能损伤、血小板减少风险，活动性肝病、妊娠早期禁用。2.左乙拉西坦：为优先备选，负荷剂量1000~3000mg（成人），儿童20~60mg/kg，10~15分钟内静脉推注完毕，后续予500~1000mg每12小时1次维持。左乙拉西坦无肝酶诱导作用，药物相互作用极少，不良反应轻微，对血流动力学影响小，尤其适用于合并脑外伤、肝功能不全、自身免疫性脑炎、妊娠的SE患者。近年大样本循证研究显示，左乙拉西坦终止SE的有效率约66%~76%，不劣于丙戊酸钠，安全性更优，应用占比逐年升高。3.苯妥英钠：为次选备选，负荷剂量15~20mg/kg，以不超过50mg/min速度静脉推注，后续予100mg每8小时1次维持。苯妥英钠缺点是容易诱发低血压、心律失常、过敏反应，临床已逐步被丙戊酸钠、左乙拉西坦替代，仅用于无法使用前两种药物的患者。二线治疗期间需持续评估气道情况，若血氧饱和度<90%、呼吸抑制、意识障碍进行性加重，立即予气管插管机械通气，维持血氧饱和度在95%以上。（三）第三阶段：难治性SE治疗（发作持续>30分钟，二线治疗失败）二线治疗失败即可诊断为RSE，需立即转入ICU，予麻醉药物联合持续脑电监测治疗，方案如下：1.麻醉药物选择：①丙泊酚：为首选，负荷剂量1~2mg/kg静脉推注，若发作未终止可追加0.5~1mg/kg，后续予2~10mg/kg/h维持静脉输注。丙泊酚起效快，代谢快，便于快速滴定药物浓度，停药后苏醒快，容易评估神经功能，缺点是大剂量连续使用超过48小时可能诱发丙泊酚输注综合征（表现为代谢性酸中毒、横纹肌溶解、心力衰竭），因此每日最大剂量不超过80mg/kg，连续使用超过48小时需密切监测乳酸、肌酸激酶；②咪达唑仑：为备选，负荷剂量0.1~0.2mg/kg静脉推注，后续予0.05~2mg/kg/h维持，适合合并冠心病、心功能不全对丙泊酚不耐受的患者，缺点是长期使用容易出现耐药，药效逐渐下降；③依托咪酯：适合血流动力学不稳定、低血压无法耐受丙泊酚、咪达唑仑的患者，负荷剂量0.1~0.3mg/kg静脉推注，后续予5~15μg/kg/min维持，缺点是抑制肾上腺皮质功能，连续使用不超过72小时，使用期间需补充生理剂量糖皮质激素。2.治疗目标调整：所有RSE患者需维持持续脑电监测，治疗目标为达到爆发抑制模式（每10秒出现1~2个爆发波）或完全抑制痫样放电，维持该目标12~24小时后，逐渐缓慢减停麻醉药物，减停速度不超过原维持剂量的20%每12小时，减停过程中若再次出现发作，重新恢复麻醉并延长维持时间。（四）第四阶段：超级难治性SE治疗麻醉治疗超过24小时仍无法终止发作，或减停麻醉后复发，即可诊断为SRSE，治疗需在维持麻醉的基础上，积极寻找病因，联合多方案综合治疗：1.病因导向治疗：30%以上的SRSE由自身免疫性脑炎导致，此类患者需早期予大剂量糖皮质激素冲击（甲泼尼龙1000mg/d连用3~5天），联合静脉免疫球蛋白（0.4g/kg/d连用5天），治疗效果不佳者予3~5次血浆置换，副肿瘤相关SRSE需联合抗肿瘤治疗；中枢神经系统感染导致的SRSE，需予足疗程敏感抗病毒、抗感染治疗；代谢性病因导致的需快速纠正内环境紊乱。2.附加药物治疗：可加用氯胺酮，氯胺酮为NMDA受体拮抗剂，对耐药性SE的作用机制明确，无明显血流动力学抑制作用，负荷剂量1~2mg/kg静脉推注，后续予1~5mg/kg/h维持，可使40%左右的SRSE获得发作控制；此外可加用新型抗癫痫药物，如拉考沙胺100~400mg/d静脉输注，托吡酯50~400mg/d胃管注入，均可提高发作控制率。3.非药物治疗：①生酮饮食：推荐SRSE患者尽早启动生酮饮食，采用4:1的脂肪比例经胃管给药，研究显示30%~50%的SRSE可通过生酮饮食获得发作控制，不良反应轻微，尤其适合儿童SRSE；②治疗性低温：目标控制核心温度32~35℃，维持24~72小时，可降低脑代谢，抑制痫样放电，适合常规治疗无效的SRSE；③外科手术：对于颅内局灶性病变（如海马硬化、局灶性皮质发育不良、脑肿瘤）导致的SRSE，药物治疗无效可紧急手术切除致痫灶，有效率可达40%~60%。四、特殊类型SE的急诊处理（一）非惊厥性SE（NCSE）NCSE临床漏诊率高达50%~70%，需高度警惕：对于GCSE终止后意识持续不恢复超过1小时、不明原因意识障碍、谵妄、认知功能突然下降的患者，需尽早完善脑电图。符合2023版维也纳NCSE诊断标准即可确诊：①临床或脑电图提示持续痫样放电>10分钟；②临床症状或脑电图放电对苯二氮䓬类治疗有反应。治疗原则：对于临床症状轻微、生命体征稳定的NCSE，可先予口服或静脉苯二氮䓬类治疗，多数可缓解；对于意识障碍严重、持续痫样放电的NCSE，按照GCSE治疗流程规范处理，NCSE总体预后优于惊厥性SE，但漏诊延误治疗可导致永久性脑损伤。（二）儿童SE儿童SE发病率高于成人，约为40~70/10万，治疗原则同成人，剂量按体重计算：一线劳拉西泮0.05~0.1mg/kg静脉推注，咪达唑仑0.2mg/kg肌肉注射；二线丙戊酸钠20~30mg/kg负荷量，左乙拉西坦20~60mg/kg负荷量，对于儿童RSE、SRSE，生酮饮食的推荐等级高于成人，不良反应更少，控制效果更优。（三）妊娠合并SE妊娠SE对母儿的危害远大于抗癫痫药物的不良反应，需快速终止发作，治疗原则：一线首选苯二氮䓬类，二线优先选择左乙拉西坦、拉莫三嗪，避免使用丙戊酸钠、苯妥英钠，减少胎儿致畸风险；同期需排查诱因，排除子痫、子痫前期、颅内静脉血栓导致的SE，针对性对因处理。五、病因诊断、并发症处理与长期管理1.病因诊断与对因治疗：SE最常见的病因为抗癫痫药物不依从，占所有SE的35%~45%，终止发作后需恢复原有治疗，调整药物剂量，监测血药浓度；第二位病因为急性脑损伤（脑梗死、脑出血、脑外伤），占15%~25%，需及时处理颅高压，符合适应症者予溶栓、手术治疗；第三位病因为中枢神经系统感染/自身免疫性脑炎，占10%~18%，需早期予抗病毒、免疫治疗；代谢性脑病、中毒戒断分别占5%~10%、5%~8%，需快速纠正代谢紊乱，促进毒物排泄。2.常见并发症处理：①脑水肿与颅内压增高：SE发作超过30分钟多合并脑水肿，予20%甘露醇125~250ml快速静脉滴注，每6~8小时1次，联合呋塞米20~40mg静脉推注，严重脑疝需紧急外科减压；②横纹肌溶解与急性肾损伤：GCSE发生率约20%~30%，肌酸激酶>5000U/L时予充足补液（2000~3000ml/d），碱化尿液，维持尿量在200ml/h以上，出现肾衰竭予肾脏替代治疗；③呼吸系统并发症：误吸、吸入性肺炎、呼吸抑制为常见并发症，早期气道管理，误吸后尽早吸痰，予经验性抗生素治疗。3.长期管理衔接：既往确诊癫痫的SE患者，终止发作后恢复原有治疗，根据血药浓度调整剂量；新发SE患者，不可逆病因导致者需尽早启动长期抗癫痫治疗，可逆急性诱因导致者发作控制后可暂时观