短暂性脑缺血发作中国诊疗指南2025

短暂性脑缺血发作中国诊疗指南2025一、定义与流行病学短暂性脑缺血发作（TIA）定义为脑、脊髓或视网膜局灶性缺血引发的短暂性神经功能缺损，不伴急性永久性梗死，本指南摒弃传统基于症状持续时间的24小时界定标准，以是否存在脑实质梗死作为TIA与急性缺血性卒中的核心鉴别依据。临床数据显示，约70%的TIA症状持续时间<10分钟，超过1小时的不足15%，症状超过1小时的患者中约60%可检出隐匿性脑梗死。根据中国卒中学会2024年发布的中国卒中流行病学调查数据，我国40岁及以上人群TIA标准化患病率为2.27%，现存TIA患者规模约1530万，且年发病率上升幅度达6.2%，高于缺血性卒中的增长水平。TIA作为缺血性卒中的最高危预警事件，未接受规范干预的TIA患者，90天内缺血性卒中发生率为17.8%，其中72%的复发卒中发生于发病后7天内，后循环TIA发病7天内卒中发生率可达25%以上，早期规范干预可使90天卒中复发风险降低超过80%，因此TIA的早识别、早分层、早干预是我国卒中预防体系的核心环节。二、发病机制与病因分型本指南推荐采用适用于中国人群的改良TOAST病因分型，将TIA分为5类，各型占比基于我国多中心大样本队列数据：1.大动脉粥样硬化型（LAA）：占比46.2%，为中国人群TIA首位病因，主要发病机制包括动脉-动脉栓塞、低灌注-栓子清除下降，约32%的该型TIA合并局部脑血流灌注不足，高于西方人群11个百分点，与我国颅内动脉粥样硬化发生率高直接相关。2.心源性栓塞型（CE）：占比18.7%，最常见病因为非瓣膜性心房颤动，其次为心肌梗死、卵圆孔未闭、风湿性心脏瓣膜病、感染性心内膜炎、心肌病等，该型TIA的90天卒中复发风险是其他类型的2.3倍。3.小血管闭塞型（SVO）：占比22.1%，主要病因为脑小血管玻璃样变、穿支动脉开口处粥样硬化斑块，临床多表现为腔隙性TIA，预后相对较好。4.其他明确病因型：占比7.3%，常见病因为颅外/颅内动脉夹层、血管炎、烟雾病、血液病、易栓症等，青年TIA中该型占比可达25%。5.不明原因型：占比<5.7%，即隐源性TIA，经全面检查仍无法明确病因。Ⅰ级推荐：所有TIA患者完成病因学分型，指导后续治疗策略制定，A级证据。三、危险分层危险分层是TIA诊疗的核心环节，本指南推荐采用ABCD³-I联合病因分层方案，优于传统单纯临床评分：1.ABCD³-I评分标准：包括：年龄≥60岁（1分）、收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg（1分）、临床特征：单侧无力（2分），不伴无力的言语障碍（1分），其他症状（0分）、症状持续时间：≥60分钟（2分），10~59分钟（1分），<10分钟（0分）、糖尿病（1分）、7天内反复TIA发作（1分）、影像学检查：同侧颅内外大动脉狭窄≥50%（1分），DWI可见阳性病灶（1分），总分0~9分。2.分层标准：低危：ABCD³-I评分<4分，无高危病因（严重大动脉狭窄、心源性栓塞），90天卒中风险<1%；中危：ABCD³-I评分4~6分，无≥50%的颅内外大动脉狭窄及心源性病因，90天卒中风险4%~8%；高危：ABCD³-I评分≥7分，或ABCD³-I评分4~6分合并≥50%的颅内外大动脉狭窄/心源性栓塞病因，90天卒中风险12%~35%，其中ABCD³-I≥7分的患者90天卒中风险达34.1%。Ⅰ级推荐：所有疑似TIA患者在就诊后1小时内完成危险分层，高危患者需立即启动干预流程，A级证据。四、诊断与评估（一）院前识别与急诊分诊本指南推荐采用BEFAST口诀用于TIA院前识别：B（Balance，平衡障碍）、E（Eyes，视力异常）、F（Face，面部不对称）、A（Arms，肢体无力）、S（Speech，言语障碍）、T（Time，及时呼叫急救）。我国急诊多中心研究显示，BEFAST识别TIA的灵敏度达89.2%，特异度84.7%，较传统FAST口诀提高12.3个百分点，尤其提高了后循环TIA的识别率，后循环TIA漏诊率从48%降至18%。Ⅰ级推荐：所有疑似TIA患者需在发病24小时内前往二级及以上医疗机构就诊，高危TIA需启动卒中绿色通道，A级证据。（二）临床评估1.病史采集：重点明确发病时间、首发症状、症状演变、诱发因素、既往卒中/TIA病史、心房颤动病史、高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟饮酒史、家族性血栓病史；2.体格检查：常规完成全面神经系统查体，测量双侧上臂血压，监测血氧饱和度、心率，排查锁骨下动脉狭窄、主动脉夹层等特殊病因。（三）辅助检查1.头颅影像学检查：所有TIA患者需在发病24小时内完成头颅影像学检查，推荐首选头颅MRI+DWI，可检出25%~40%的隐匿性脑梗死，避免将伴小梗死的轻型卒中误诊为TIA；无法完成MRI的患者可行头颅CT平扫快速排除颅内出血。Ⅰ级推荐：发病24小时内完成头颅影像学检查明确有无脑梗死，A级证据。2.血管影像学检查：所有TIA患者需在发病72小时内完成颅内外血管检查，推荐首选颈动脉超声联合经颅多普勒超声（TCD）作为一线筛查，对≥50%颈动脉狭窄的诊断灵敏度85.2%、特异度91.3%，适合中国人群基层推广；怀疑重度狭窄需进一步行CT血管造影（CTA）或MR血管造影（MRA）明确；拟行介入或外科治疗的患者行数字减影血管造影（DSA）检查；高危TIA推荐常规完成头颅CT灌注成像（CTP）或MR灌注成像（PWI），明确有无局部低灌注区，指导治疗决策。Ⅰ级推荐：发病72小时内完成颅内外血管评估，A级证据。3.心脏评估：所有TIA患者需常规完成12导联心电图、经胸超声心动图检查；怀疑心源性栓塞的患者推荐行长程心电监测，隐源性TIA年龄≥65岁或合并≥1种危险因素的，推荐行至少7天的长程心电监测，仍未检出病因的可考虑植入式心电监测（ICM），研究显示ICM对隐源性TIA患者12个月房颤检出率达18.6%，较常规监测提高11.2个百分点。Ⅰ级推荐：隐源性TIA患者常规行长程心电监测筛查隐匿性房颤，A级证据。4.实验室检查：常规完成血常规、血糖、糖化血红蛋白、血脂、凝血功能、肝肾功能、同型半胱氨酸检查；年龄<45岁、无传统危险因素、有血栓家族史的患者推荐行易栓症筛查（抗磷脂抗体、蛋白C、蛋白S、凝血因子VLeiden突变等）。五、急性期治疗（发病7天内）（一）一般处理1.血压管理：基于中国CHACH研究（2024）数据，TIA发病24小时内降压治疗可降低90天卒中复发风险21%，不增加脑缺血事件，因此本指南推荐：不合并严重低灌注、双侧颈动脉狭窄≥70%的患者，发病24小时内收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg即可启动降压治疗，目标血压<140/90mmHg；合并严重低灌注、双侧颈动脉重度狭窄的患者，收缩压维持在130~150mmHg，待病情稳定后再逐步达标。Ⅰ级推荐：除外特殊情况，TIA发病24小时内启动降压治疗，A级证据。2.血糖管理：血糖控制范围4.4~7.8mmol/L，避免高血糖（>11.1mmol/L）及低血糖（<3.9mmol/L）。（二）抗血小板治疗（非心源性TIA）基于我国CHANCE、CHANCE-2系列研究的高级别证据，本指南推荐：1.高危/中危非心源性TIA，发病24小时内启动双联抗血小板治疗（DAPT）：携带CYP2C19功能缺失等位基因的患者，推荐阿司匹林联合替格瑞洛，负荷量：阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg口服，维持量：阿司匹林100mgqd+替格瑞洛90mgbid，疗程21天；该方案较阿司匹林联合氯吡格雷降低90天卒中风险23%，不增加严重出血风险。非CYP2C19功能缺失的患者，推荐阿司匹林联合氯吡格雷，负荷量：阿司匹林300mg嚼服+氯吡格雷300mg口服，维持量：阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd，疗程21天。2.低危非心源性TIA，推荐单用抗血小板治疗，可选阿司匹林100mgqd或氯吡格雷75mgqd。3.出血风险评估采用HAS-BLED评分，≥3分的高出血风险患者，DAPT疗程缩短至10天，严密监测出血情况。Ⅰ级推荐：高危非心源性TIA发病24小时内启动双联抗血小板治疗，CYP2C19功能缺失者优先选择阿司匹林联合替格瑞洛，A级证据。（三）抗凝治疗（心源性TIA）基于CHANCE-房颤研究（2023）数据，TIA合并心房颤动患者发病48小时内启动直接口服抗凝药（DOAC），较延迟抗凝降低90天卒中复发风险18%，不增加颅内出血风险，因此本指南推荐：1.CHA₂DS₂-VASc评分≥2分（男性）、≥3分（女性）的心源性TIA，发病48小时内无抗凝禁忌者尽早启动抗凝治疗，首选DOAC（利伐沙班、阿哌沙班、达比加群酯等）；2.不适合DOAC的患者采用华法林抗凝，INR目标范围2.0~3.0，人工心脏瓣膜患者INR目标2.5~3.5；3.低危心源性TIA（CHA₂DS₂-VASc评分1分男性、2分女性）可个体化选择抗凝或抗血小板治疗，0分（男性）、1分（女性）不推荐抗凝。Ⅰ级推荐：高危心源性TIA发病48小时内启动抗凝，首选DOAC，A级证据。（四）调脂治疗基于SPARCL研究及中国CTT荟萃分析数据，TIA发病24小时内启动高强度他汀治疗可降低90天卒中复发风险16%，因此推荐：所有TIA患者发病24小时内启动高强度他汀治疗，目标低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<1.8mmol/L，或较基线降幅≥50%；极高危患者（合并多个危险因素、复发性TIA）LDL-C目标<1.4mmol/L。他汀不耐受者联合依折麦布，仍不达标者加用PCSK9抑制剂，PCSK9抑制剂可降低长期卒中复发风险15%。Ⅰ级推荐：发病24小时内启动高强度他汀治疗，达标管理LDL-C，A级证据。（五）血管内与外科治疗对于症状性颅内外大动脉重度狭窄（≥70%）导致的TIA，本指南推荐：1.颈动脉狭窄：高危TIA发病7天内，评估适合血运重建的患者，尽早行颈动脉内膜剥脱术（CEA）或颈动脉支架成形术（CAS）；年龄≥70岁优先推荐CEA，<70岁CEA与CAS疗效相当；症状性颈动脉狭窄50%~69%的患者，根据个体情况选择CEA治疗。我国多中心数据显示，发病7天内早期血运重建较延期（2周后）降低3年卒中风险11.2%。2.颅内动脉狭窄：症状性颅内动脉狭窄70%~99%导致的TIA，推荐先予优化药物治疗，药物治疗无效再考虑介入治疗；3.椎动脉起始段狭窄：症状性椎动脉起始段狭窄≥70%的后循环TIA，推荐发病7天内尽早行介入治疗。Ⅰ级推荐：症状性颈动脉重度狭窄高危TIA发病7天内尽早行血运重建，A级证据。六、长期二级预防（一）危险因素控制1.高血压：所有TIA患者长期血压目标<140/90mmHg，合并糖尿病、慢性肾脏病者目标<130/80mmHg；年龄≥80岁的老年患者能耐受者仍推荐降至<140/90mmHg，收缩压不低于120mmHg。基于STEP研究数据，老年高血压患者严格降压可降低卒中复发风险26%。2.糖尿病：TIA合并糖尿病患者糖化血红蛋白（HbA1c）目标<7%，病程长、年龄大、合并基础疾病者放宽至<7.5%。3.血脂：非心源性TIA患者长期维持LDL-C达标，他汀为基础用药，联合依折麦布、PCSK9抑制剂，达标后每6个月监测血脂。4.同型半胱氨酸：高同型半胱氨酸血症（≥15μmol/L）患者推荐每日补充叶酸0.8mg，基于CSPPT研究数据，补充叶酸可降低卒中复发风险21%。5.生活方式：严格戒烟（包括避免二手烟），可降低卒中复发风险32%；限酒，男性每日酒精摄入量<25g，女性<15g；控制体重BMI在18.5~23.9kg/m²；每周坚持150分钟中等强度有氧运动。（二）长期抗栓治疗1.非心源性TIA：DAPT疗程结束后，长期维持单药抗血小板治疗，优先选择氯吡格雷75mgqd，CYP2C19功能缺失者选择替格瑞洛90mgbid或阿司匹林100mgqd。2.心源性TIA：长期维持抗凝治疗，定期评估出血风险，HAS-BLED≥3分者每3个月监测凝血功能。七、特殊人群TIA诊疗（一）老年TIA（≥80岁）老年TIA症状不典型，漏诊率达41%，常表现为不明原因头晕、跌倒、认知波动，推荐对老年患者出现上述症状常规排查TIA；高危老年TIA可耐受者仍推荐DAPT治疗，疗程缩短至10天，严密监测出血；血压目标<140/90mmHg，避免收缩压低于130mmHg；LDL-C目标同普通人群，优先选择低强度他汀联合依折麦布/PCSK9抑制剂，减少他汀不良反应。（二）青年TIA（<45岁）青年TIA占我国TIA总量的14.8%，病因以动脉夹层（19.2%）、早发动脉粥样硬化（28.7%）、卵圆孔未闭（PFO，15.1%）、易栓症（9.8%）多见，推荐常规筛查动脉夹层、易栓症、PFO；隐源性TIA合并PFO伴房间隔瘤或大量右向左分流者，推荐PFO封堵联合长期抗血小板治疗，较单纯药物治疗降低卒中复发风险35%。（三）后循环TIA后循环TIA占TIA总量的35.2%，漏诊率达48%，进展为基底动脉闭塞性卒中的死