多发性骨髓瘤诊疗指南（2026版）

多发性骨髓瘤诊疗指南（2026版）一、概述多发性骨髓瘤（MultipleMyeloma，MM）是起源于骨髓浆细胞的恶性克隆性疾病，属于浆细胞恶性增殖性肿瘤范畴，其核心生物学特征为骨髓中克隆性浆细胞异常增生，并分泌单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），进而引发器官或组织损伤。2025年全球最新流行病学数据显示，MM年发病率为6.4/10万，占所有恶性肿瘤的1.8%，占血液系统恶性肿瘤的17%，中位发病年龄69岁，40岁以下患者占比仅3.2%，男性发病率略高于女性（性别比1.2:1）。近5年随着双特异性抗体、抗体药物偶联物（ADC）、CAR-T细胞治疗等新型免疫治疗手段的普及，MM患者的中位总生存期（OS）已从2018年的5.7年提升至2025年的8.3年，高危患者中位OS也从2.3年延长至4.1年，但MM目前仍不可治愈，多数患者会经历复发难治阶段，诊疗的核心目标是延长无进展生存期（PFS）、改善生活质量、减少终末器官损伤。二、诊断标准、分型与分期2.1诊断标准本指南采用2025年国际骨髓瘤工作组（IMWG）更新的诊断标准，需满足骨髓克隆性浆细胞占比≥10%或活检证实存在浆细胞瘤，同时合并至少1项骨髓瘤相关事件（MDE）：2.1.1终末器官损害（CRAB症状）高钙血症：校正血清钙≥2.75mmol/L（或高于正常上限0.25mmol/L）；肾功能损害：估算肾小球滤过率（eGFR）<40ml/min/1.73m²，或血清肌酐≥177μmol/L，且排除其他原因导致的肾功能异常；贫血：血红蛋白<100g/L，或低于正常下限20g/L，排除其他贫血诱因；骨病：全身影像学检查（低剂量CT、PET-CT或MRI）证实存在1处及以上溶骨性破坏、病理性骨折或脊髓压迫。2.1.2生物标志物高危事件（SliM事件，无需合并CRAB症状即可诊断）骨髓克隆性浆细胞占比≥60%；受累/非受累游离轻链（FLC）比值≥100（受累轻链水平需≥100mg/L）；MRI检查发现≥2处局灶性骨病变（每处直径≥5mm）。2.2分型根据分泌的M蛋白类型分为以下亚型，不同亚型的临床表现、预后及治疗响应存在差异：1.IgG型：最常见，占比52%~58%，易发生感染、骨病，中位OS约8.7年；2.IgA型：占比20%~25%，易出现高钙血症、高黏滞综合征，中位OS约7.9年；3.IgD型：占比6%~8%，发病年龄偏轻（中位58岁），易合并髓外病变、肾功能损害，高危患者占比高，中位OS约5.2年；4.IgM型：占比<1%，需与华氏巨球蛋白血症鉴别，易出现高黏滞综合征；5.轻链型：占比15%~20%，仅分泌单克隆游离轻链，M蛋白免疫固定电泳无重链表达，80%合并肾功能损害，骨病发生率高，中位OS约7.1年；6.双克隆/多克隆型：占比<1%，同时分泌2种及以上M蛋白；7.不分泌型：占比1%~2%，血、尿免疫固定电泳均无法检测到M蛋白，需通过骨髓浆细胞克隆性检测确诊，骨病发生率高，肾功能损害少见。2.3分期与危险分层2.3.1修订的国际分期系统（R-ISS2.0，2024年IMWG更新）分期诊断标准5年OS率Ⅰ期β2微球蛋白（β2-MG）<3.5mg/L+白蛋白≥35g/L+无高危细胞遗传学异常+乳酸脱氢酶（LDH）正常87%Ⅱ期不符合Ⅰ期和Ⅲ期标准62%Ⅲ期β2-MG≥5.5mg/L+合并以下任意1项：高危细胞遗传学异常、LDH高于正常上限29%采用FISH检测CD138+分选的骨髓浆细胞，分层标准如下：高危：del(17p)、t(4;14)、t(14;16)、t(14;20)、1q21扩增（≥4个拷贝）、p53突变（等位基因频率≥20%），符合任意1项即归为高危，占所有患者的25%~30%，中位PFS<24个月；标危：无上述高危异常，包括t(11;14)、t(6;14)、13号染色体缺失、超二倍体等，占患者的70%~75%，中位PFS>48个月。2.3.3髓外病变分层骨相关髓外病变：浆细胞瘤突破骨皮质侵犯邻近软组织，预后较单纯骨病差，中位OS约4.5年；继发性髓外病变：通过血行转移至远处器官（如中枢神经系统、肝脏、皮肤、胸膜等），预后极差，中位OS约18个月。三、初诊患者检查与评估所有初诊疑似MM患者需完成以下检查，明确诊断、评估分期及危险分层，为治疗方案制定提供依据：3.1血液学检查常规项目：血常规、网织红细胞计数、肝肾功能（含血钙、白蛋白、球蛋白、血尿酸）、电解质、凝血功能、β2-MG、LDH、C反应蛋白（CRP）、血沉；M蛋白鉴定：血清蛋白电泳、血免疫固定电泳、血清游离轻链定量、尿蛋白电泳、24小时尿免疫固定电泳、24小时尿轻链定量；感染相关：乙肝五项、丙肝抗体、HIV抗体、EB病毒/巨细胞病毒DNA定量，排查潜在感染风险。3.2骨髓检查骨髓涂片细胞学分类计数，评估浆细胞比例及形态；骨髓活检+免疫组化（CD38、CD138、κ/λ轻链、CD56、CD20等），确认浆细胞克隆性；CD138+浆细胞分选后FISH检测（覆盖del(17p)、t(4;14)、t(11;14)、t(14;16)、1q21扩增、13q缺失等位点）；二代测序（NGS）检测：覆盖MM常见驱动突变（如NRAS、KRAS、BRAF、p53、MYC等），同时检测微小残留病（MRD）基线水平。3.3影像学检查首选全身低剂量CT（WB-LDCT），敏感度高于普通X线，可检出90%以上的溶骨性病变，无电离辐射禁忌者优先选择；全身MRI：优先用于评估脊柱、骨盆病变，怀疑脊髓压迫、髓外病变时需加做局部增强MRI；PET-CT：用于评估髓外病变、判断病变活性，鉴别陈旧性骨折与活动性骨病，高危患者推荐常规完善。3.4其他特殊检查怀疑高黏滞综合征时检测血清黏滞度；怀疑心脏受累时完善BNP、肌钙蛋白、心脏超声，排查心肌淀粉样变；有神经系统症状时完善脑脊液检查+头颅MRI，排除中枢神经系统受累。四、初诊患者的治疗治疗决策需结合患者年龄、身体状况（ECOG评分）、脏器功能、危险分层及自体造血干细胞移植（ASCT）eligibility综合制定。4.1适合ASCT患者的治疗（年龄≤70岁、无严重脏器功能障碍）4.1.1诱导治疗推荐4~6个疗程的三药或四药联合诱导方案，优先选择含蛋白酶体抑制剂（PI）、免疫调节剂（IMiD）、CD38单抗的联合方案：标危患者首选方案：达雷妥尤单抗+来那度胺+硼替佐米+地塞米松（D-RVd），4个疗程后MRD阴性率可达78%，5年PFS率72%；经济受限者可选择来那度胺+硼替佐米+地塞米松（RVd），4疗程MRD阴性率61%，5年PFS率65%。高危患者首选方案：达雷妥尤单抗+卡非佐米+来那度胺+地塞米松（D-KRd），4个疗程MRD阴性率可达68%，3年PFS率62%，较D-RVd降低34%的进展风险；合并1q21扩增者可加用塞利尼索，D-KRd+塞利尼索方案的3年PFS率可提升至67%。硼替佐米周围神经病变不耐受者，可替换为伊沙佐米，方案改为达雷妥尤单抗+来那度胺+伊沙佐米+地塞米松（D-IRd），疗效与D-RVd相当，神经毒性发生率降低40%。诱导治疗期间每2个疗程评估疗效，达到≥非常好的部分缓解（VGPR）即可进行造血干细胞动员。4.1.2造血干细胞动员与采集优先采用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）+普乐沙福联合动员方案，CD34+细胞采集目标为≥2×10⁶/kg（建议采集≥4×10⁶/kg，以备二次ASCT需求）；动员失败患者可采用化疗+G-CSF+普乐沙福方案再动员，成功率可达90%以上。4.1.3预处理方案首选大剂量美法仑（200mg/m²，静脉滴注，ASCT前-2天）；年龄>65岁或肾功能不全（eGFR<40ml/min）患者可将美法仑剂量调整为140mg/m²；合并髓外病变患者可采用美法仑140mg/m²+白消安3.2mg/kg×2天的联合预处理方案，可降低髓外复发风险32%。4.1.4巩固与维持治疗巩固治疗：ASCT后达到≥VGPR的标危患者，可给予2个疗程原诱导方案巩固；高危患者推荐给予2个疗程双特异性抗体联合方案巩固，如达雷妥尤单抗+T细胞衔接双抗（teclistamab）+地塞米松，可将MRD阴性率提升至82%。维持治疗：标危患者优先选择来那度胺（10~15mg/d，每28天服用21天）单药维持，直至疾病进展或不耐受，中位维持时间建议≥5年，5年OS率可达88%；高危患者推荐来那度胺+硼替佐米（1.3mg/m²，每2周1次）+地塞米松（20mg/周）联合维持2年，之后改为来那度胺单药维持，较来那度胺单药维持降低42%的进展风险；来那度胺不耐受者可替换为伊沙佐米（4mg/周，每28天服用3周）单药维持。4.2不适合ASCT患者的治疗（年龄>70岁、或合并严重脏器功能障碍无法耐受ASCT）4.2.1诱导治疗根据患者身体状况分为Fit组（ECOG0~1分，无严重合并症）、Intermediate组（ECOG2分，合并1~2种慢性疾病）、Frail组（ECOG≥3分，合并3种及以上严重合并症）分层治疗：Fit组：首选D-RVd方案（硼替佐米调整为每周1次，地塞米松剂量调整为20mg/周），9个疗程后改为来那度胺+达雷妥尤单抗维持，4年OS率76%；经济受限者可选择RVd方案，4年OS率68%。Intermediate组：首选达雷妥尤单抗+来那度胺+地塞米松（D-Rd）方案，9个疗程后改为来那度胺单药维持，3年PFS率61%，3级及以上不良反应发生率较D-RVd降低25%。Frail组：选择减低剂量的D-Rd方案（来那度胺5~10mg/d，地塞米松10mg/周），或伊沙佐米+来那度胺+地塞米松（IRd）方案，耐受性良好，中位PFS可达27个月，优先保证生活质量。4.2.2维持治疗Fit/Intermediate组患者诱导治疗达到≥VGPR后，建议维持治疗直至疾病进展；Frail组患者可根据耐受情况选择单药维持或停药观察，定期随访。4.3初诊合并症的紧急处理高钙血症：首选生理盐水水化（2000~3000ml/d）+利尿剂（呋塞米，维持尿量>1500ml/d）+唑来膦酸4mg静脉滴注，严重高钙血症（>3.5mmol/L）可加用地塞米松20~40mg/d，或临时给予降钙素，24~48小时内将血钙降至正常范围。肾功能损害：避免使用肾毒性药物，水化保证尿量>2000ml/d，合并轻链管型肾病且eGFR<30ml/min的患者，可在化疗基础上联合血浆置换（每天1次，连续3~5次），可使35%的患者肾功能恢复至不需要透析水平；严重肾功能不全者可给予透析支持，50%以上患者经有效化疗后可脱离透析。脊髓压迫：一旦确诊立即给予地塞米松40mg/d，48小时内完成局部放疗或外科减压手术，同时尽快启动全身抗骨髓瘤治疗，避免永久性截瘫。骨病：所有患者均需每月给予唑来膦酸4mg或地舒单抗120mg皮下注射，持续2年，2年后改为每3个月1次；椎体压缩性骨折患者可采用椎体成形术缓解疼痛，病理性骨折需行骨科固定治疗。五、复发难治性MM（RRMM）的治疗RRMM定义为：接受一线治疗后达到缓解，之后出现疾病进展；或一线诱导治疗≥4个疗程未达到微小缓解（MR），即原发性难治。治疗前需全面评估患者的既往治疗方案、缓解持续时间、不良反应耐受情况、当前危险分层、脏器功能，优先选择既往未使用过、作用机制不同的药物联合方案。5.1首次复发患者的治疗首次复发患者的治疗目标是再次获得深度缓解（MRD阴性），尽可能延长后续PFS：既往接受不含CD38单抗的一线方案、缓解持续时间≥18个月的标危患者：首选D-KRd方案，3年PFS率58%；既往一线方案含CD38单抗、缓解持续时间≥24个月的患者：可选择BCMA/CD3双特异性抗体联合IMiD/PI方案，如teclistamab+卡非佐米+地塞米松，总缓解率（ORR）可达82%，中位PFS27个月；高危患者、或一线治疗缓解持续时间<12个月的患者：优先选择BCMA靶向治疗，包括BCMACAR-T细胞治疗或BCMAADC药物联合方案。BCMACAR-T（idecabtagenevicleucel）用于首次复发高危患者，ORR可达90%，4年PFS率56%，优于常规联合化疗方案；无法接受CAR-T治疗者可选择BCMAADC（belantamabmafodotin）+卡非佐米+地塞米松方案，ORR73%，中位PFS18个月。5.2多线复发患者的治疗（接受过≥2线治疗，包括PI、IMiD、CD38单抗）多线复发患者预后较差，需根据患者既往用药史选择新型作用机制药物联合方案：优先推荐双特异性抗体联合方案：BCMA/CD3双抗、GPRC5D/CD3双抗、FcRH5/CD3双抗单药或联合地塞米松/PI，ORR55%~70%，中位PFS8~12个月；未接受过BCMA靶向治疗者：优先选择BCMACAR-T细胞治疗，ORR70%~85%，中位PFS12~18个月，部分患者可获得长期缓解；其他可选方案：塞利尼索+地塞米松±硼替佐米/来那度胺，ORR26%~40%；Venetoclax联合方案（仅用于t(11;14)阳性患者），ORR可达65%；免疫检查点抑制剂联合免疫治疗，可用于错配修复缺陷（dMMR）患者。5.3中枢神经系统受累RRMM的治疗采用全身治疗+鞘内注射化疗+局部放疗的联合模式：全身治疗优先选择可透过血脑屏障的药物（如塞利尼索、Venetoclax、免疫调节剂、CD38单抗大剂量输注），鞘内注射给予地塞米松+甲氨蝶呤+阿糖胞苷，每周2次，直至脑脊液转阴后改为每月1次维持，局部放疗控制脑实质或脊髓病灶，中位OS可提升至12~18个月。六、疗效评估与MRD监测疗效评估采用2024年IMWG统一标准，分为严格意义的完全缓解（sCR）、完全缓解（CR）、VGPR、部分缓解（PR）、MR、疾病稳定（SD）、疾病进展（PD），核心评估指标包括M蛋白水平、骨髓浆细胞比例、影像学病灶变化。6.1MRD检测的临床价值MRD阴性定义为骨髓中克隆性浆细胞比例<10⁻⁵（即10万个