多重耐药菌感染防控诊疗指南2025

多重耐药菌感染防控诊疗指南20251术语定义与流行现状1.1术语定义本指南中多重耐药菌（Multidrug-ResistantOrganism,MDRO）指对临床常用的三类及以上不同类别抗菌药物同时呈现耐药的细菌；广泛耐药菌（ExtensivelyDrug-ResistantOrganism,XDR）指仅对1~2类可供临床使用的抗菌药物保持敏感，对其余所有类别抗菌药物均耐药；全耐药菌（Pandrug-ResistantOrganism,PDR）指对目前所有类别抗菌药物均耐药。本指南涵盖我国临床最常见的MDRO，包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）肠杆菌科细菌、碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌（CRE）、碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）、碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌（CRPA）。1.2流行现状根据2024年中国细菌耐药监测网（CHINET）公布的全国二级以上医院细菌耐药监测数据，我国MDRO流行总体保持平稳，部分菌种耐药率呈下降趋势，但重点耐药菌防控压力仍较大：MRSA占所有分离金黄色葡萄球菌的29.6%，较2020年下降3.2个百分点；耐万古霉素粪肠球菌检出率1.2%，耐万古霉素屎肠球菌检出率4.8%，总体保持低水平；产ESBL大肠埃希菌检出率43.8%，产ESBL肺炎克雷伯菌检出率35.2%，较前五年下降2.1和4.3个百分点；碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌（CRKP）检出率13.9%，较2021年下降1.8个百分点；碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌（CRPA）检出率18.7%，碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）检出率49.2%，仍维持较高水平。MDRO感染可导致患者住院时间延长3~10天，住院费用增加20%~50%，全因病死率较敏感菌感染升高2~3倍，是我国医疗机构感染防控和抗菌药物管理的核心问题。2防控基本原则MDRO防控需坚持“预防为主、防治结合、分级管控、多学科协作”的原则，以减少MDRO产生、切断传播途径、降低MDRO感染发生率和病死率为核心目标：①以主动筛查和监测为基础，早期识别MDRO定植/感染者；②严格落实接触传播阻断措施，降低交叉感染风险；③通过抗菌药物精细化管理从源头减少耐药突变和选择压力；④区分定植与感染，规范MDRO感染的抗菌治疗，避免过度治疗；⑤落实多学科协作，建立感控、临床微生物、感染病、临床科室联动的防控机制。3主动筛查与监测3.1主动筛查人群对以下高危人群入院时需常规开展MDRO主动筛查：①入院前90天内有二级及以上医院住院史者；②既往有MDRO定植或感染史者；③入院前30天内接受过广谱抗菌药物治疗者；④入住ICU、NICU、烧伤病房、呼吸重症病房、老年医学科、血液科、移植病房等MDRO高发科室者；⑤接受过侵入性操作（气管插管、中心静脉置管、尿管、手术等）者；⑥存在开放性伤口、压疮、慢性感染灶者；⑦从外院转入或长期护理机构转入本院患者；⑧MDRO暴发流行期间的所有密切接触者。3.2筛查方法与频率筛查标本首选鼻前庭拭子（筛查MRSA）、直肠/肛拭子（筛查VRE、CRE）、咽拭子（筛查CRAB、CRPA），存在开放性伤口、呼吸道症状者可同时留取伤口分泌物、痰液标本。高危人群入院后24小时内完成首次筛查；ICU住院高危人群每7天重复筛查1次；转出ICU至普通病房前需再次筛查；MDRO隔离患者临床症状好转拟解除隔离前需间隔≥7天连续采集2次不同部位标本筛查。临床微生物室接到筛查标本后需24小时内出结果，对CRE、CRAB、PDR等重点MDRO需按危急值立即报告临床科室和医院感染管理部门。3.3监测体系建设二级以上医院需建立常规MDRO被动监测+主动监测结合的监测网络，医院感染管理部门每季度汇总分析本院不同科室MDRO检出率、耐药率，及时向临床发布预警；发生MDRO聚集性病例时需及时开展分子同源性分析，可采用脉冲场凝胶电泳（PFGE）或全基因组测序（WGS）明确传播链，区分散发还是暴发。4MDRO感染预防控制核心措施4.1手卫生手卫生是预防MDRO交叉传播成本效益最高的措施，要求医疗机构医护人员MDRO接触相关手卫生依从性≥95%，严格落实手卫生“五个时刻”：接触患者前、无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后。需注意：手套不能替代手卫生，摘手套后必须立即进行手卫生；醇类手消毒剂对所有常见MDRO包括MRSA、VRE、CRE、CRAB均具有良好杀灭作用，常规手消毒可首选醇类手消毒剂；仅当怀疑或确认接触艰难梭菌等产芽孢MDRO污染时，需采用流动水肥皂洗手。4.2接触隔离所有检出MDRO的患者，无论为定植还是感染，均需落实接触隔离措施：①优先安排单间隔离，无单间隔离条件时可将同种MDRO定植/感染者安排在同一房间，禁止将MDRO患者与免疫功能低下、有开放伤口、携带侵入性导管的患者安置在同一房间；②病房门口、床头卡放置明确的接触隔离标识，提醒医护人员落实防护措施；③医护人员进入隔离病房接触患者或污染物品时需佩戴清洁手套，接触患者呼吸道分泌物、血液体液、伤口引流物时需穿一次性隔离衣；④诊疗器械专人专用，血压计、听诊器等不能专人专用的器械，每次使用后需采用1000mg/L含氯消毒剂彻底消毒。解除隔离标准：患者临床感染痊愈，连续2次（间隔≥7天）不同部位标本MDRO筛查阴性，可解除接触隔离；对于长期带管、免疫功能持续低下的慢性MDRO定植者，若连续3个月多次监测MDRO持续阳性，无活动性感染，可将隔离措施降级，仅要求医护人员接触时落实手卫生，无需严格单间隔离，避免过度隔离占用医疗资源。4.3环境清洁消毒MDRO可在医疗机构环境物体表面存活数天至数月，研究显示MDRO定植患者周围高频接触物体表面MDRO检出率可达40%~60%，是MDRO交叉传播的重要媒介。环境消毒要求：①高频接触表面（床栏、床头柜、门把手、监护仪按键、输液泵、呼叫器等）每天至少清洁消毒2次，采用1000mg/L含氯消毒剂或符合要求的季铵盐类消毒剂擦拭；②MDRO暴发期间增加消毒频率至每天3~4次，每周开展至少1次环境物表MDRO采样监测，要求物表菌落总数≤10CFU/cm²，不得检出目标MDRO；③患者出院、转科或死亡后，需对病房开展终末消毒，可采用过氧化氢汽化喷雾消毒结合人工擦拭，保障消毒效果。4.4抗菌药物精细化管理合理应用抗菌药物是减少MDRO产生的核心源头防控措施：①严格落实抗菌药物分级管理制度，碳青霉烯类、替加环素、多粘菌素等特殊使用级抗菌药物必须经抗菌药物管理委员会授权的高级职称医师会诊后方可开具，要求医疗机构抗菌药物使用强度（DDDs）控制在40DDDs/百人天以下，特殊使用级抗菌药物占比不超过30%；②所有拟使用抗菌药物治疗的患者，需在用药前尽可能留取合格标本送微生物培养及药敏试验，经验性治疗用药时长不超过72小时，48~72小时后需根据药敏结果及时调整为目标治疗，符合降阶梯指征的尽早降阶梯，缩窄抗菌谱；③严格控制预防用药指征，择期手术预防用药时长不超过24小时，非高危人群不推荐预防性使用万古霉素、碳青霉烯类等广谱抗菌药物；④规范治疗疗程，无特殊情况普通感染疗程不超过14天，避免不必要的长期用药。4.5侵袭性操作管理严格掌握侵袭性操作指征，尽可能减少不必要的侵入性操作：①留置中心静脉导管、尿管、气管插管的患者，每天评估留置必要性，尽早拔管，要求ICU中心静脉导管使用率≤30%，留置尿管使用率≤20%；②操作过程严格落实无菌技术原则，中心静脉置管时落实最大化无菌屏障，置管部位优先选择锁骨下静脉，减少股静脉置管；③做好导管日常维护，定期更换敷料，出现污染或渗液及时更换。4.6去定植不推荐对所有MDRO定植者常规去定植，仅对以下人群考虑去定植：准备接受器官移植、大手术、放化疗等粒细胞缺乏风险操作的MRSA定植者。去定植方案：莫匹罗星软膏涂抹鼻前庭，每日2次，连续5天；全身沐浴采用2%氯己定醇溶液，每日1次，连续5天。不推荐对VRE、CRE、CRAB常规去定植，仅在MDRO暴发疫情控制时可考虑对携带者开展去定植。5MDRO感染诊疗基本原则5.1诊断原则MDRO诊断需严格区分定植与感染，避免将定植误诊为感染导致不必要的抗菌药物使用：①MDRO定植：标本分离出MDRO，但无相关感染的症状、体征，影像学检查无感染病灶，血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等炎症指标无异常升高，无需抗菌药物治疗，仅需落实隔离防控措施；②MDRO感染：符合医院感染或社区感染的诊断标准，存在与感染部位一致的临床症状体征，影像学可见感染病灶，炎症指标升高，标本培养分离出MDRO，符合以上条件方可启动抗菌治疗。药敏结果解读需结合感染部位、药物药代动力学特点，例如替加环素常规剂量血药浓度、肺组织浓度偏低，药敏结果显示敏感仍需考虑加量或联合用药。5.2治疗基本原则①尽早启动目标治疗：明确MDRO感染后，尽早根据药敏结果选择敏感抗菌药物，经验治疗需结合本院本地区MDRO耐药谱选择；②优先联合用药：对于XDR、PDR菌株引起的中重度感染，推荐联合用药，不推荐单药治疗，以提高疗效、减少耐药产生；③基于PK/PD优化给药方案：时间依赖性抗菌药物（β-内酰胺类、碳青霉烯类）推荐延长输注时间（每次输注3~4小时）或持续输注，提高T>MIC时间；浓度依赖性抗菌药物（氨基糖苷类、多粘菌素类）推荐大剂量每日1次给药，提高峰浓度，降低肾毒性；④重视感染源控制：存在脓肿、导管相关感染、坏死组织、植入物感染时，需尽早引流脓肿、拔除感染导管、清创清除坏死组织或取出感染植入物，感染源控制是MDRO感染治愈的基础，仅靠抗菌药物无法获得满意疗效；⑤个体化调整疗程：根据感染部位、严重程度、患者基础疾病情况确定疗程，避免过度延长治疗时间。6常见MDRO感染的诊疗方案6.1耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染MRSA可引起皮肤软组织感染、医院获得性肺炎、血流感染、感染性心内膜炎、骨关节感染等。治疗方案：①轻中度皮肤软组织感染：可选择口服利奈唑胺600mg每12小时1次，或克林霉素（药敏敏感者），疗程7~10天；②中重度感染：首选万古霉素15~20mg/kg静脉滴注，每12小时1次，肾功能不全者调整剂量，治疗严重感染（心内膜炎、骨髓炎、肺炎）需监测谷浓度，目标谷浓度为15~20mg/L，普通感染目标谷浓度10~15mg/L；替代方案为利奈唑胺600mg每12小时1次静脉滴注，利奈唑胺肺组织浓度高，治疗MRSA肺炎优先选择，用药超过2周需监测血常规，警惕血小板减少不良反应；达托霉素6~10mg/kg每日1次静脉滴注，适合治疗MRSA血流感染、感染性心内膜炎、骨关节感染，因达托霉素可被肺表面活性物质灭活，禁止用于肺炎治疗；③重症感染推荐联合用药：血流感染、心内膜炎可采用万古霉素联合利福平或氨基糖苷类药物，提高治愈率。疗程：皮肤软组织感染7~10天，肺炎7~14天，血流感染14天，感染性心内膜炎4~6周，骨髓炎6~8周。6.2耐万古霉素肠球菌（VRE）感染VRE感染以尿路感染、血流感染、腹腔感染、感染性心内膜炎多见，屎肠球菌耐药率显著高于粪肠球菌。治疗方案：①尿路感染：对于氨苄西林敏感菌株首选氨苄西林，呋喃妥因、复方新诺明对多数VRE尿路感染敏感，可口服给药，疗程7~10天；②中重度腹腔感染、血流感染：首选利奈唑胺600mg每12小时1次，或达托霉素8~12mg/kg每日1次；替加环素（首剂100mg，之后50mg每12小时1次）因血药浓度较低，不推荐单药用于血流感染，需联合其他药物；③重症感染推荐联合用药，可采用利奈唑胺联合多粘菌素B，或达托霉素联合利福平。新型药物依拉环素对VRE具有良好抗菌活性，可作为替代选择。疗程：尿路感染3~7天，血流感染14~21天，感染性心内膜炎至少6周。6.3产ESBL肠杆菌科细菌感染最常见为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌，好发于尿路感染、腹腔感染、社区获得性肺炎、血流感染。治疗方案：①轻中度感染：对于药敏敏感菌株，首选哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦，疗程7~10天；尿路感染可选择口服复方新诺明、呋喃妥因，喹诺酮类仅在药敏敏感时使用；②重度感染：首选碳青霉烯类药物（亚胺培南、美罗培南、厄他培南），厄他培南适合社区获得性感染，亚胺培南、美罗培南适合医院获得性重度感染；③需注意：无论药敏试验结果是否显示对三代头孢菌素敏感，均不推荐三代头孢菌素用于产ESBL菌株感染治疗，避免治疗失败。疗程：单纯尿路感染3~7天，腹腔感染7~10天，血流感染10~14天，肺炎7~14天。6.4碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌（CRE）感染CRE以CRKP最为多见，病死率可达30%~50%，好发于ICU、免疫抑制患者，可引起肺炎、血流感染、尿路感染、腹腔感染。治疗方案：①对于产KPC酶的CRE，首选头孢他啶/阿维巴坦2.5g每6小时1次静脉滴注，敏感率可达90%以上，疗效显著优于传统多粘菌素、替加环素方案；②对于产金属酶（NDM等）CRE或头孢他啶/阿维巴坦耐药CRE，可选择亚胺培南/西司他丁/雷利巴坦、多粘菌素B联合替加环素方案；替加环素推荐采用高剂量给药：首剂200mg，之后100mg每12小时1次，以提高血药浓度和组织浓度；多粘菌素B剂量为2.5~5mg/kg/d，分2次静脉滴注，用药期间需监测肾功能；③所有CRE中重度感染均推荐联合用药，不推荐单药治疗，常用联合方案：头孢他啶/阿维巴坦+多粘菌素B、头孢他啶/阿维巴坦+阿米卡星、多粘菌素B+替加环素+大剂量美罗培南（美罗培南MIC≤8mg/L时加用，延长3小时输注）；④对于常规治疗无效的难治性CRE感染，可在充分评估基础上采用噬菌体治疗。疗程：CRE感染疗程至少14天，严重肺炎、血流感染14~21天，骨髓炎、深部脓肿4~6周。6.5碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）感染CRAB主要引起医院获得性肺炎（尤其是VAP）、血流感染、伤口感染，呼吸道标本检出CRAB定植率高，需严格区分定植与感染。治疗方案：①对于舒巴坦敏感菌株（MIC≤8mg/L），首选大剂量头孢哌酮舒巴坦，舒巴坦每日剂量6~8g，重症可增至12g，分3~4次延长输注；②中重度感染推荐联合用药，常用方案：大剂量舒巴坦+多粘菌素B、高剂量替加环素（首剂200mg，100mgq12h）+米诺环素（100mgq12h）、多粘菌素B+利福平（药敏敏感）；新型药物头孢地尔对CRAB具有良好抗菌活性，可作为联合方案的组成部分；③替加环素单药仅适合用于轻中度腹腔感染，不推荐单药用于肺炎、血流感染。疗程：VAP疗程7~14天，血流感染14~21天，根据临床反应调整。6.6碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌（CRPA）感染CRPA主要引起肺炎、尿路感染、伤口感染、血流感染，好发于结构性肺病、免疫抑制患者。治疗方案：①对于仍对哌拉西林他唑巴坦、头孢他啶敏感的菌株，可采用大剂量哌拉西林他唑巴坦（4.5gq6h，延长3小时输注）治疗；②耐多药CRPA首选头孢他啶/阿维巴坦、头孢洛扎/他唑巴坦、头孢地尔等新型药物，联合氨基糖苷类或多粘菌素；③无新型药物时可采用多粘菌素B联合大剂量β-内酰胺类药物方案。疗程：一般感染7~10天，肺炎10~14天。7特殊人群MDRO防控要点7.1老年患者老年患者常合并多种基础疾病，皮肤黏膜屏障功能差，MDRO定植率可达20%以上，转