儿科疾病诊断治疗指南-临床疾病诊疗指南丛书

儿科疾病诊断治疗指南——临床疾病诊疗指南丛书第一章概述儿科诊疗服务对象为0~18岁儿童群体，其解剖、生理、病理及免疫特点与成人存在显著差异：新生儿期（出生后28天内）器官功能未成熟，药物代谢能力仅为成人的20%~30%；婴幼儿期（1~3岁）免疫球蛋白水平仅为成人的50%~70%，感染性疾病发病率占儿科总就诊量的60%以上；学龄前期至青春期儿童生长发育速率个体差异大，疾病表现与发育阶段高度相关。本指南基于国内外最新循证医学证据（包括中华医学会儿科学分会2022-2024年发布的各亚专业诊疗规范、WHO儿童健康干预指南2023版、美国儿科学会2024年临床实践建议）编制，涵盖儿科常见疾病的诊断要点、治疗方案及风险防控要点，适用于各级医疗机构儿科医师、全科医师临床参考。第二章常见感染性疾病第一节急性上呼吸道感染诊断要点1.临床表现：90%以上由鼻病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒等病毒感染引起，潜伏期1~3天。普通感冒以鼻部症状为主，表现为鼻塞、流涕、喷嚏，伴轻度咽痛、咳嗽，婴幼儿可出现发热（体温38~39.5℃）、拒食、呕吐、腹泻等全身症状；疱疹性咽峡炎由柯萨奇A组病毒引起，特征为咽部充血，咽腭弓、悬雍垂、软腭处可见2~4mm灰白色疱疹，周围伴红晕，1~2天后破溃形成溃疡；咽结合膜热由腺病毒3、7型引起，以发热、咽炎、结膜炎三联征为典型表现，可伴颈部、耳后淋巴结肿大。2.辅助检查：病毒感染时血常规白细胞总数正常或偏低，淋巴细胞比例升高；合并细菌感染时白细胞总数、中性粒细胞比例及C反应蛋白（CRP）升高，CRP≥20mg/L提示细菌感染可能性大，≥40mg/L时需警惕重症感染。不推荐对普通上呼吸道感染患儿常规行病毒核酸检测，仅当出现持续高热≥3天、呼吸急促、精神差等重症倾向时完善相关检查。3.鉴别诊断：需与急性传染病早期（麻疹、流脑、手足口病等）鉴别，3岁以下婴幼儿需注意排查流行性感冒，流感患儿常伴显著乏力、肌肉酸痛，全身症状重于局部症状，流感抗原或核酸检测可明确诊断。治疗方案1.一般治疗：保证充足休息，适当增加饮水量，6个月以下患儿增加母乳喂养频次，6个月以上患儿可予清淡易消化饮食，鼻塞明显时可用生理盐水滴鼻或鼻腔冲洗，每日2~3次，避免使用鼻腔减充血剂（如伪麻黄碱）。2.对症治疗：腋温≥38.5℃或伴明显不适时，予对乙酰氨基酚（适用于≥2月龄患儿，每次10~15mg/kg，每4~6小时1次，24小时不超过4次）或布洛芬（适用于≥6月龄患儿，每次5~10mg/kg，每6~8小时1次，24小时不超过4次）退热，禁止使用阿司匹林、尼美舒利及糖皮质激素退热。咳嗽咳痰明显者可予氨溴索口服（<2岁每次7.5mg，每日2次；2~6岁每次7.5mg，每日3次；6~12岁每次15mg，每日3次），不推荐4岁以下患儿使用复方感冒药。3.抗感染治疗：无明确细菌感染证据者禁止使用抗生素。明确细菌感染者，首选青霉素类（阿莫西林，每日30~50mg/kg，分3次口服）或第一代头孢菌素（头孢羟氨苄，每日30~40mg/kg，分2次口服），疗程5~7天。确诊流感者，发病48小时内予奥司他韦口服，疗程5天，剂量：<1岁每次3mg/kg，每日2次；1~3岁每次30mg，每日2次；4~7岁每次45mg，每日2次；8~12岁每次60mg，每日2次；≥13岁每次75mg，每日2次。第二节儿童社区获得性肺炎（CAP）诊断要点1.临床表现：发热、咳嗽、气促为核心症状，5岁以下儿童呼吸频率增快标准：<2月龄≥60次/分，2~12月龄≥50次/分，1~5岁≥40次/分，≥5岁≥30次/分。肺部听诊可闻及固定中细湿啰音，重症患儿可出现鼻翼扇动、三凹征、口唇发绀、烦躁不安、喂养困难等表现。不同年龄段病原体差异显著：新生儿及3月龄以下婴儿以B族溶血性链球菌、大肠埃希菌、沙眼衣原体为主；3月龄~5岁以呼吸道合胞病毒、腺病毒、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌为主；5岁以上儿童以肺炎支原体、肺炎链球菌、流感病毒为主。2.辅助检查：所有疑似CAP患儿均需完善血常规、CRP、降钙素原（PCT）及胸部X线检查。细菌感染时PCT≥0.5ng/ml提示感染可能性大，≥2ng/ml需警惕脓毒症。支原体感染时血清支原体IgM抗体滴度≥1:160或恢复期抗体滴度较急性期升高4倍以上可确诊。胸部X线表现为斑片状浸润影、肺纹理增粗模糊，可伴肺气肿、肺不张。3.重症CAP诊断标准：符合以下任意1项即可诊断：（1）气促达到上述年龄对应呼吸频率增快标准；（2）血氧饱和度<92%（未吸氧状态下）；（3）意识改变（嗜睡、烦躁、惊厥）；（4）拒食或脱水征象；（5）胸部影像学提示多肺叶受累、肺脓肿、胸腔积液或肺不张。治疗方案1.一般治疗：保持呼吸道通畅，缺氧者予鼻导管或面罩吸氧，维持血氧饱和度在94%~98%。保证液体摄入，每日补液量60~80ml/kg，输液速度控制在每小时3~5ml/kg，避免发生肺水肿。2.经验性抗感染治疗：门诊患儿：<3月龄需住院治疗，不推荐门诊管理；3月龄~5岁无基础疾病者，首选阿莫西林口服（每日80~100mg/kg，分3次），怀疑支原体感染者予阿奇霉素（每日10mg/kg，每日1次，连用3天）；≥5岁首选阿奇霉素口服，合并细菌感染者加用阿莫西林。住院非重症患儿：首选阿莫西林克拉维酸钾（每日30~50mg/kg，分2次静脉滴注）或头孢呋辛（每日50~100mg/kg，分2次静脉滴注），考虑支原体感染者联合阿奇霉素。住院重症患儿：首选头孢曲松（每日50~100mg/kg，每日1次静脉滴注）联合阿奇霉素，疑似金黄色葡萄球菌感染者加用万古霉素（每日20~40mg/kg，分2次静脉滴注，需监测血药浓度，谷浓度维持在10~20μg/ml）。3.疗程：普通细菌性肺炎疗程7~10天，支原体肺炎疗程10~14天，金黄色葡萄球菌肺炎、军团菌肺炎疗程14~21天，停药指征为体温正常3天以上、呼吸道症状明显改善、影像学提示病灶明显吸收。第三节儿童手足口病诊断要点1.临床表现：由肠道病毒（以柯萨奇A组16型、肠道病毒71型多见）引起，多发生于5岁以下儿童。普通病例表现为手、足、口腔、臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围有炎性红晕，疱内液体较少，可伴发热、口腔疼痛、拒食，病程7~10天，预后良好。重症病例多发生于3岁以下儿童，病程1~5天内出现持续高热（体温≥39℃超过24小时）、神经系统症状（头痛、呕吐、精神差、嗜睡、易惊、肢体抖动、无力）、呼吸心率增快、出冷汗、四肢末梢发凉等表现，可进展为脑炎、脑干脑炎、神经源性肺水肿、循环衰竭，病死率可达10%~25%。2.辅助检查：普通病例血常规白细胞总数正常或轻度升高，重症病例白细胞总数≥15×10^9/L、血糖≥8.3mmol/L、乳酸≥2.0mmol/L提示不良预后。肠道病毒核酸检测阳性可明确分型，EV71感染是重症病例的主要病因，占重症病例的90%以上。3.重症病例早期识别指征：3岁以下患儿出现以下情况需警惕重症倾向：（1）持续高热超过24小时；（2）精神萎靡、易惊、烦躁、肢体抖动或无力；（3）呼吸、心率明显增快，与体温升高不匹配；（4）出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花；（5）外周血白细胞计数≥15×10^9/L或≤2×10^9/L；（6）血糖≥8.3mmol/L。治疗方案1.普通病例治疗：予以隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。发热者予退热对症处理，口腔疱疹疼痛明显者可予康复新液含漱或涂抹，促进溃疡愈合。不推荐使用利巴韦林、干扰素等抗病毒药物，普通病例无需使用抗生素。2.重症病例治疗：（1）神经系统受累治疗：控制颅内高压，予甘露醇每次0.5~1.0g/kg，每4~6小时1次静脉滴注，必要时联合呋塞米（每次1~2mg/kg）及白蛋白提高降颅压效果；酌情予糖皮质激素，甲泼尼龙每日1~2mg/kg，分2次静脉滴注，疗程3~5天，危重症病例可予冲击治疗，每日10~20mg/kg，连用3天；（2）呼吸循环支持：出现呼吸急促、血氧饱和度下降时予气管插管机械通气，采用肺保护性通气策略，维持动脉血氧分压在60~80mmHg，二氧化碳分压在35~45mmHg；循环衰竭者予生理盐水快速扩容（每次10~20ml/kg，30分钟内输入），必要时使用多巴胺、多巴酚丁胺、米力农等血管活性药物；（3）其他：维持水电解质平衡，控制液体入量，每日60~80ml/kg，保持轻度脱水状态，避免加重脑水肿。第三章常见非感染性疾病第一节儿童支气管哮喘诊断要点1.临床表现：典型表现为反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷，常在夜间和/或凌晨发作或加剧，症状可经治疗缓解或自行缓解。发作诱因包括接触过敏原（尘螨、花粉、动物皮毛）、冷空气、呼吸道感染、剧烈运动、情绪激动等。不典型表现为咳嗽变异性哮喘，仅表现为持续咳嗽超过4周，以干咳为主，无明显喘息，常在夜间和/或清晨发作，运动、遇冷空气后加重，抗生素治疗无效。5岁以下儿童喘息可分为3种表型：早期一过性喘息（多与早产、父母吸烟有关，3岁后症状消失）、早期起病的持续性喘息（与反复呼吸道病毒感染有关，6岁后症状缓解）、迟发性喘息/哮喘（伴特应性皮炎、过敏性鼻炎等特应性体质表现，症状持续至成人期）。2.辅助检查：（1）肺功能检查：适用于≥5岁儿童，支气管舒张试验阳性（吸入沙丁胺醇200μg后15分钟FEV1改善≥12%）或支气管激发试验阳性提示气道高反应性；（2）过敏原检测：血清特异性IgE检测或皮肤点刺试验可明确过敏原，指导回避及脱敏治疗；（3）呼出气一氧化氮（FeNO）检测：FeNO≥25ppb提示嗜酸性粒细胞性气道炎症，可辅助诊断及评估糖皮质激素治疗反应。3.分期与分级：分为急性发作期、慢性持续期、临床缓解期。急性发作期病情严重程度分为4级：轻度（步行时气短，呼吸频率轻度增快，血氧饱和度≥95%）、中度（说话时气短，喜坐位，呼吸频率增快，可见三凹征，血氧饱和度92%~95%）、重度（休息时气短，端坐呼吸，烦躁不安，心率明显增快，血氧饱和度<92%）、危重度（意识模糊或嗜睡，胸腹矛盾运动，哮鸣音减弱或消失，血氧饱和度<90%）。治疗方案1.急性发作期治疗：（1）缓解症状：首选吸入短效β2受体激动剂（SABA），沙丁胺醇每次2~4喷（每喷100μg），或特布他林雾化液每次2.5~5mg，第1小时每20分钟1次，之后根据病情每1~4小时1次；联合吸入糖皮质激素（ICS），布地奈德每次1~2mg，每日2~3次雾化吸入；（2）全身用药：中重度发作患儿予口服泼尼松龙每日1~2mg/kg，分2次服用，或静脉滴注甲泼尼龙每日1~2mg/kg，分2次，疗程3~5天；重度发作经上述治疗无改善者，可予静脉输注硫酸镁每次25~40mg/kg（最大剂量2g），20~30分钟内滴入；（3）呼吸支持：出现意识改变、血氧饱和度<90%、二氧化碳分压≥45mmHg时予气管插管机械通气。2.长期控制治疗：根据病情严重程度分级选择方案，每1~3个月评估1次，逐步升级或降级治疗：（1）<6岁儿童：轻度持续者首选低剂量ICS（布地奈德每日200~400μg）雾化吸入，或白三烯受体拮抗剂（孟鲁司特，<6岁每次4mg，每日1次睡前口服）；中度持续者予中剂量ICS（布地奈德每日400~800μg），或低剂量ICS联合孟鲁司特；（2）≥6岁儿童：轻度持续者首选低剂量ICS（布地奈德每日200~400μg，或氟替卡松每日100~250μg）吸入；中度持续者予低剂量ICS联合长效β2受体激动剂（LABA，沙美特罗、福莫特罗），或中剂量ICS；重度持续者予中高剂量ICS联合LABA，必要时加用孟鲁司特或缓释茶碱。3.管理与教育：指导患儿及家属正确使用吸入装置，避免接触过敏原，定期复诊，评估哮喘控制情况。哮喘控制良好并维持3个月以上可逐步降级治疗，直至以最低剂量ICS维持治疗1~2年无发作、肺功能正常可考虑停药。第二节小儿腹泻病诊断要点1.临床表现：由多病原、多因素引起，以大便次数增多和大便性状改变为主要特征，好发于2岁以下婴幼儿。根据病程分为急性腹泻（病程<2周）、迁延性腹泻（病程2周~2个月）、慢性腹泻（病程>2个月）。轻型腹泻以胃肠道症状为主，每日大便数次至十余次，呈黄色或黄绿色稀便，伴少量黏液，无明显全身症状；重型腹泻除胃肠道症状外，伴明显脱水、电解质紊乱及全身中毒症状，表现为发热、烦躁或精神萎靡、嗜睡、休克等。常见病原体：轮状病毒是秋冬季婴幼儿腹泻的主要病原体，表现为水样便或蛋花汤样便，无腥臭味，常伴发热、呕吐；大肠埃希菌、空肠弯曲菌等细菌感染引起的腹泻多为黏液脓血便，伴腥臭味、腹痛、里急后重。2.脱水评估：（1）轻度脱水：失水量占体重3%~5%，精神稍差，皮肤黏膜稍干燥，弹性尚可，眼窝、前囟稍凹陷，哭时有泪，尿量稍减少；（2）中度脱水：失水量占体重5%~10%，精神萎靡或烦躁不安，皮肤干燥、弹性差，眼窝、前囟明显凹陷，哭时泪少，四肢稍凉，尿量明显减少；（3）重度脱水：失水量占体重10%以上，精神极度萎靡、昏睡甚至昏迷，皮肤发灰、弹性极差，眼窝、前囟深度凹陷，哭时无泪，四肢厥冷，脉细弱，血压下降，无尿。3.辅助检查：完善大便常规、大便轮状病毒/诺如病毒抗原检测，怀疑细菌感染时行大便培养及药敏试验。重型腹泻患儿需完善血气分析、电解质检查，常见电解质紊乱包括代谢性酸中毒（pH<7.35，HCO3-<22mmol/L）、低钾血症（血钾<3.5mmol/L）、低钙血症（血钙<2.1mmol/L）。治疗方案1.饮食治疗：强调继续饮食，满足生理需要，补充疾病消耗，缩短病程。母乳喂养儿继续母乳喂养，暂停辅食；人工喂养儿可予等量米汤或稀释的牛奶喂养，逐步过渡到正常饮食。严重呕吐者可暂时禁食4~6小时（不禁水），好转后尽快恢复饮食。病毒性腹泻患儿多继发乳糖不耐受，可予去乳糖配方奶喂养，疗程1~2周。2.补液治疗：（1）口服补液：适用于轻、中度脱水无明显呕吐者，使用口服补液盐Ⅲ（ORSⅢ），剂量：轻度脱水每日50~80ml/kg，中度脱水每日80~100ml/kg，4~6小时内补完，之后根据脱水纠正情况及大便丢失量调整用量，每次稀便后补充10~50ml（<6个月每次10ml，6个月~2岁每次50ml，2~10岁每次100ml）；（2）静脉补液：适用于重度脱水、严重呕吐或腹胀的患儿。第1天补液：总量包括累积损失量、继续损失量和生理需要量，轻度脱水每日90~120ml/kg，中度脱水每日120~150ml/kg，重度脱水每日150~180ml/kg；溶液种类：等渗性脱水用1/2张含钠液，低渗性脱水用2/3张含钠液，高渗性脱水用1/3张含钠液；补液速度：前8~12小时补充累积损失量，速度为每小时8~10ml/kg，重度脱水有明显周围循环障碍者先予2:1等张含钠液（2份生理盐水+1份1.4%碳酸氢钠）20ml/kg，30~60分钟内快速输入，之后的12~16小时补充剩余液体，速度为每小时5ml/kg；纠正酸中毒及电解质紊乱：重度酸中毒予1.4%碳酸氢钠纠正，低钾血症患儿见尿补钾，每日补钾量200~300mg/kg，静脉补钾浓度不超过0.3%，补钾时间不少于8小时。第2天及以后补液主要补充继续损失量和生理需要量，能口服者尽量改为口服补液。3.药物治疗：（1）肠黏膜保护剂：蒙脱石散，<1岁每日1袋，分3次口服；1~2岁每日1~2袋，分3次口服；>2岁每日2~3袋，分3次口服，空腹服用；（2）益生菌：推荐使用布拉氏酵母菌、双歧杆菌三联活菌散等，有助于恢复肠道微生态平衡，疗程7~10天；（3）抗感染治疗：病毒性腹泻无需使用抗病毒药物及抗生素，细菌感染性腹泻根据药敏试验结果选择抗生素，常用第三代头孢菌素（头孢克肟每日3~6mg/kg，分2次口服）或阿莫西林克拉维酸钾，疗程5~7天；（4）补锌治疗：6月龄以下患儿每日补锌10mg，6月龄以上每日补锌20mg，疗程10~14天，可缩短腹泻病程，降低复发风险。第四章急危重症识别与处理第一节小儿热性惊厥诊断要点1.临床表现：为婴幼儿时期最常见的惊厥性疾病，多发生于6月龄~5岁儿童，患病率为3%~5%，多在发热初期（体温快速上升期）出现。单纯型热性惊厥占70%~80%，表现为全面性发作，意识丧失、双眼上翻、四肢强直抽动，持续时间<10分钟，24小时内仅发作1次，发作后无神经系统异常体征；复杂型热性惊厥占20%~30%，发作持续时间≥15分钟，局灶性发作，24小时内发作≥2次，发作后可有暂时性麻痹等神经系统异常表现。2.鉴别诊断：需排除中枢神经系统感染（脑炎、脑膜炎）、中毒性脑病、癫痫、电解质紊乱等疾病，若惊厥发作后意识不能恢复、伴脑膜刺激征、病理征阳性，需完善腰椎穿刺脑脊液检查。治疗方案1.发作急性期处理：保持呼吸道通畅，将患儿侧卧，避免误吸，给予吸氧，监测生命体征。惊厥持续时间≥5分钟者予止惊治疗，首选地西泮静脉推注，每次0.3~0.5mg/kg（最大剂量10mg），速度1mg/min，5~10分钟起效，若无效15分钟后可重复1次；或予10%水合氯醛保留灌肠，每次0.5ml/kg，最大剂量10ml。2.退热治疗：发热期予对乙酰氨基酚或布洛芬退热，注意退热药不能预防热性惊厥复发。3.长期管理：单纯型热性惊厥预后良好，95%以上患儿日后无智力、运动发育异常，无需长期抗癫痫治疗。复杂型热性惊厥或有癫痫家族史、惊厥发作频繁（每年发作≥5次）者，可予发作间期短程口服地西泮预防，每次0.3mg/kg，每8小时1次，共2~3天，直至体温恢复正常。第二节小儿急性中毒诊断要点1.临床表现：常见中毒类型包括药物中毒（占儿童中毒的40%以上，以退热药、镇静催眠药、降压药多见）、食物中毒、农药中毒、一氧化碳中毒等。急性中毒起病突然，多无明显前驱感染症状，表现为不明原因的惊厥、昏迷、呕吐、呼吸困难、发绀、面色潮红、多汗、瞳孔异常等。详细询问病史至关重要，包括发病前接触史、周围环境中有无药物、毒物存放，家中有无类似发病者。2.辅助检查：留取呕吐物、胃液、血液、尿液标本行毒物检测，明确中毒类型。同时完善血气分析、肝肾功能、电解质、心肌酶等检查，评估脏器损伤情况。治疗方案1.清除未吸收的毒物：（1）经皮肤黏膜接触中毒：立即脱去污染衣物，用清水反复冲洗被污染的皮肤、毛发，酸性毒物用弱碱性溶液（肥皂水、碳酸氢钠溶液）冲洗，碱性毒物用弱酸性溶液（食醋、1%醋酸）冲洗；（2）经呼吸道吸入中毒：立即脱离中毒环境，转移至空气新鲜处，保持呼吸道通畅，给予