儿童过敏性鼻炎诊疗指南2024

儿童过敏性鼻炎诊疗指南2024儿童过敏性鼻炎（childhoodallergicrhinitis，CAR）是特应性个体接触变应原后，由IgE介导的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病，是儿童期最常见的慢性呼吸道疾病之一。2023-2024年中国儿童过敏预防与控制项目覆盖全国31个省市12万余名14岁以下儿童的抽样调查显示，我国儿童过敏性鼻炎患病率为15.6%，较2010年的10.8%上升了4.8个百分点，其中北方地区患病率达18.9%，南方地区为13.2%，城市儿童患病率（17.1%）显著高于农村儿童（11.3%），约60%的患儿发病年龄低于6岁，疾病可显著影响儿童睡眠、学习、生长发育及生活质量，且为支气管哮喘等下气道疾病的独立危险因素，规范诊疗对改善儿童长期预后至关重要。一、病因与发病机制1.主要变应原类型CAR的致病变应原分为吸入性与食入性两大类，吸入性变应原为儿童患病的主要诱因，国内流行病学数据显示，CAR患儿变应原阳性率中，户尘螨/粉尘螨占68.2%，蒿属/豚草花粉占21.7%，猫/狗毛皮屑占12.4%，蟑螂变应原占10.8%，真菌占6.3%；3岁以下婴幼儿中，食入性变应原阳性率可达22.5%，以牛奶、鸡蛋、花生、坚果最为常见，多合并皮肤或消化道过敏表现。2.发病机制CAR的核心发病机制为：特应性个体接触变应原后，抗原递呈细胞将变应原递呈给T淋巴细胞，诱导Th2型免疫反应偏移，产生大量IgE抗体结合于肥大细胞、嗜碱性粒细胞表面，当机体再次接触相同变应原后，可触发细胞脱颗粒释放组胺、白三烯等炎性介质，同时招募大量炎性细胞浸润，诱发鼻黏膜炎症反应，产生鼻塞、流涕、鼻痒等症状。儿童由于鼻黏膜屏障尚未发育完善、免疫耐受尚未完全建立，更易发生免疫偏移，患病风险显著高于成人。3.危险因素遗传因素为CAR发病的核心危险因素：父母一方患有过敏性疾病，儿童CAR患病风险为普通人群的2.1-3.2倍；父母双方均患有过敏性疾病，患病风险升高至4.3-6.8倍。环境与行为危险因素包括：①剖宫产：Meta分析显示，剖宫产儿童CAR患病风险较阴道分娩儿童高1.28倍，主要与剖宫产儿童肠道菌群建立延迟、免疫发育异常相关；②出生后1年内使用广谱抗生素：可改变肠道菌群，升高CAR发病风险1.42倍；③出生低体重、非母乳喂养；④长期暴露于二手烟、室内甲醛超标环境；⑤过度清洁导致的环境微生物暴露不足，符合“卫生假说”理论，即早期缺乏微生物刺激可导致免疫耐受建立失败，升高过敏风险。二、诊断1.临床表现不同年龄阶段CAR的临床表现存在显著差异，临床需结合年龄识别：（1）婴幼儿期（0-3岁）：患儿无法自主描述症状，多以非特异性表现为主，常见揉鼻、揉眼、抠鼻、张口呼吸、睡眠打鼾、夜间憋醒、烦躁哭闹，部分患儿可出现喂养困难、反复咳嗽，因经常揉鼻可出现鼻前庭皮肤湿疹样改变。（2）学龄前期（3-6岁）：患儿可初步描述症状，多主诉鼻痒、鼻塞、流清鼻涕、阵发性打喷嚏，每日发作数次，多在晨起接触冷空气、打扫卫生或接触花粉后发作，典型体征可见“过敏性敬礼征”（患儿为缓解鼻痒、疏通鼻腔，用手掌或手指向上揉擦鼻前部）、“过敏性黑眼圈”（鼻黏膜水肿导致眼眶下静脉回流障碍，出现下睑暗影），部分患儿可出现反复清嗓子、咳嗽表现。（3）学龄期（6岁以上）：临床表现与成人接近，典型症状为阵发性喷嚏（每次数个到数十个不等）、清水样鼻涕、鼻塞、鼻痒，约40%患儿合并眼痒、流泪、结膜充血等过敏性结膜炎表现，部分患儿可出现嗅觉减退、头痛，长期鼻塞可导致注意力不集中、学习成绩下降。2.体格检查典型CAR的鼻腔专科检查可见鼻黏膜苍白水肿，双侧下鼻甲肿大，鼻腔内可见大量稀薄清水样分泌物；婴幼儿或频繁揉鼻的患儿可出现鼻黏膜充血，不能以此排除CAR诊断；合并腺样体肥大的患儿可见后鼻孔区腺样体组织堵塞后鼻孔；合并慢性鼻窦炎的患儿可见鼻道内脓性分泌物；长期严重鼻塞患儿可出现硬腭高拱、牙列不齐等腺样体面容改变。3.辅助检查（1）变应原检测：为CAR病因诊断的核心检查，分为皮肤点刺试验（SPT）和血清特异性IgE（sIgE）检测两类：①皮肤点刺试验：操作简便、30分钟即可出结果，费用较低，适合5岁以上能够配合检查的儿童，诊断的灵敏度和特异度可达80%-90%；②血清特异性IgE检测：不受年龄限制，不受抗过敏药物影响，适合5岁以下不能配合SPT、近期服用抗组胺药物的患儿，检测结果按照浓度分级：0级<0.35IU/ml（阴性），1级0.35-0.7IU/ml（弱阳性），2级0.7-3.5IU/ml（阳性），3级3.5-17.5IU/ml（中度阳性），4级17.5-50IU/ml（强阳性），5级50-100IU/ml（强阳性），6级>100IU/ml（极强阳性），分级越高，变应原与临床症状的相关性越强。需注意：变应原检测阳性仅提示机体对该变应原存在IgE介导的致敏，诊断需结合症状暴露史，仅致敏无临床症状不能诊断CAR。（2）鼻内镜检查：适用于怀疑合并腺样体肥大、慢性鼻窦炎、鼻息肉、鼻腔异物的患儿，可直接观察鼻腔后部、腺样体及鼻咽部情况，明确合并症，为治疗方案制定提供依据。（3）鼻分泌物细胞学检查：可见嗜酸粒细胞比例升高（>5%提示过敏反应），操作简便，适合低龄婴幼儿CAR的辅助诊断。（4）其他检查：怀疑合并支气管哮喘的患儿需完善肺功能检查、呼出气一氧化氮检测；疑难病例可完善鼻激发试验（为CAR诊断的金标准，仅用于临床诊断不明确的病例）。4.诊断分类与严重程度分级参照2023年ARIA（变应性鼻炎及其对哮喘的影响）国际指南分类标准：①按照症状发作时间分为：间歇性CAR：症状发作<4天/周，或累计发作时间<4周；持续性CAR：症状发作≥4天/周，且累计发作时间≥4周。②按照严重程度分为：轻度CAR：症状轻微，不影响睡眠、日常活动、学习和运动，无需药物干预或仅需少量药物即可控制；中重度CAR：症状明显，影响睡眠、学习、日常活动和运动，需要长期药物控制。5.常见合并症CAR为系统性疾病，常合并其他过敏性疾病或呼吸道并发症，常见合并症包括：①过敏性结膜炎：约70%的CAR患儿合并该病，为最常见合并症；②支气管哮喘：约30%的CAR患儿合并哮喘，80%以上的哮喘患儿合并CAR，符合“同一气道同一疾病”理论，CAR控制不佳可显著升高哮喘急性发作风险；③腺样体肥大：学龄前CAR患儿合并腺样体肥大的比例约为42%，AR的炎性刺激可加重腺样体增生；④慢性鼻窦炎、渗出性中耳炎、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；⑤特应性皮炎、食物过敏等其他过敏性疾病。6.鉴别诊断临床需与以下疾病鉴别：①急性上呼吸道感染：为最易混淆的疾病，急性上呼吸道感染多由病毒感染引起，病程多为7-10天，可伴发热、咽痛、全身肌肉酸痛等全身症状，CAR无发热等全身症状，病程超过10天，反复发作，接触变应原后诱发，可鉴别；②血管运动性鼻炎：症状与CAR类似，但变应原检测阴性，多由温度变化、情绪激动、刺激性气味诱发；③腺样体肥大：腺样体肥大患儿以鼻塞、打鼾为主要表现，可无过敏表现，变应原检测阴性，鼻内镜可明确鉴别；④药物性鼻炎：多有长期使用鼻用减充血剂病史，表现为持续性鼻塞，可鉴别；⑤脑脊液鼻漏：多有外伤、手术史，多为单侧流清涕，变应原检测阴性，分泌物糖检测阳性可鉴别。三、治疗CAR的治疗遵循“环境控制、药物治疗、变应原特异性免疫治疗、患者教育”四位一体的基本原则，以控制症状、改善生活质量、预防并发症、延缓疾病进展为目标。1.环境控制与基础治疗环境控制即避免接触变应原，是CAR治疗的基础措施，针对不同变应原的具体防控措施为：（1）尘螨过敏：①控制室内相对湿度在40%-50%以下，破坏尘螨生存的高湿度环境；②床上用品（床单、被罩、枕套）每周用55℃以上热水烫洗10分钟，可杀死90%以上尘螨；③避免使用地毯、布艺沙发、厚重窗帘，不摆放毛绒玩具，不存放旧衣物、旧报纸等容易积尘的物品；④定期清洁空调滤网，使用HEPA滤网的空气净化器净化室内空气。（2）花粉过敏：①花粉飘散高峰时段（每日清晨、午后）减少外出，避免去草地、树林等花粉浓度高的区域；②外出佩戴医用外科口罩、防护眼镜，减少花粉吸入和接触；③回家后及时清洗鼻腔、面部，更换外衣，避免花粉残留；④花粉季关闭门窗，室内开启空气净化器。（3）宠物皮屑过敏：最有效的措施是避免饲养宠物，若坚持饲养，需禁止宠物进入卧室，定期给宠物洗澡清洁，使用HEPA空气净化器，减少环境中变应原浓度。（4）鼻腔冲洗：为推荐所有CAR患儿使用的基础治疗，安全无不良反应，可清除鼻腔内的变应原、炎性分泌物，减轻鼻黏膜水肿，改善鼻塞流涕症状。具体方案：0-3岁婴幼儿使用等渗生理海盐水喷雾或滴鼻剂，每日2-4次；3岁以上儿童可使用手动洗鼻器冲洗，鼻塞严重时可短期使用2.3%高渗生理海盐水，连续使用不超过2周，避免长期高渗刺激鼻黏膜。2.药物治疗药物治疗为CAR的主要控制手段，需根据年龄、疾病严重程度分层选择，规范用药：（1）第二代口服抗组胺药：为轻度CAR的一线用药，起效快，用药后1-2小时即可起效，药效可持续24小时，中枢抑制作用轻微，对儿童认知功能无明显影响。常用药物及剂量：①西替利嗪：适用于6个月以上儿童，6月龄-1岁：每次2.5mg，每日1次；1-6岁：每次5mg，每日1次；6岁以上：每次10mg，每日1次；②氯雷他定：适用于1岁以上儿童，1-2岁：每次2.5mg，每日1次；2-12岁：体重<30kg者每次5mg，每日1次，体重≥30kg者每次10mg，每日1次；12岁以上同成人剂量。疗程：间歇性CAR症状控制后再用药3-5天即可停药；持续性CAR疗程为2-4周。第一代口服抗组胺药（如扑尔敏、苯海拉明）中枢抑制作用强，可影响儿童注意力、记忆力，不推荐常规使用。（2）鼻用抗组胺药：为CAR二线用药，起效快，15-30分钟即可起效，局部给药不良反应少，适合鼻局部症状明显、不愿使用鼻用糖皮质激素的患儿，国内常用药物为盐酸氮卓斯汀鼻喷剂，适用于6岁以上儿童，每次1喷/鼻孔，每日2次，疗程同口服抗组胺药。（3）鼻用糖皮质激素（INCS）：为中重度持续性CAR的一线首选用药，抗炎作用最强，可全面改善鼻塞、流涕、喷嚏、鼻痒所有症状，局部用药全身生物利用度极低，规范使用安全性良好。常用药物及适应症：糠酸莫米松鼻喷剂适用于2岁以上儿童，丙酸氟替卡松适用于4岁以上儿童，布地奈德鼻喷剂适用于6岁以上儿童。剂量方案：初始剂量为每日1次，每次1喷/鼻孔，症状严重者可增至每日2次，每次1喷/鼻孔，症状控制2周后可逐渐减量至每日1次维持，总疗程不少于4周，中重度患儿总疗程为2-3个月，之后评估调整方案。不良反应非常少见，偶见鼻腔干燥、轻微鼻出血，喷药时将喷头朝向鼻腔外侧壁，避免直接喷向鼻中隔，可显著降低不良反应发生率。长期大剂量使用INCS可能对儿童生长发育产生轻微影响，现有大规模临床研究显示，规范使用推荐剂量的INCS，儿童最终身高受影响程度不足1cm，无临床意义，用药期间每年监测一次身高即可，无需过度担心激素副作用。（4）白三烯受体拮抗剂（LTRA）：适合合并支气管哮喘、鼻塞症状明显、不能耐受INCS的患儿，常用药物为孟鲁司特钠，适用于1岁以上儿童，剂量方案：1-5岁：每次4mg，每晚1次；6-14岁：每次5mg，每晚1次；14岁以上：每次10mg，每晚1次，疗程为4-8周。不良反应轻微，极少数患儿可出现兴奋、失眠、焦虑等神经精神症状，停药后可完全恢复，既往有精神疾病史的患儿需慎用。（5）鼻用减充血剂：仅用于严重鼻塞的临时缓解，不能长期使用，连续用药不得超过7天，长期使用可导致药物性鼻炎，推荐6岁以上儿童使用，常用药物为0.05%羟甲唑啉鼻喷剂，每次1-2喷/鼻孔，每日1-2次，2岁以下儿童禁用。（6）口服糖皮质激素：仅用于常规药物治疗无效的重度CAR患儿，需短期使用，推荐泼尼松1mg/kg/d，晨起顿服，连用3-5天，不能长期使用，不推荐常规使用。（7）抗IgE单克隆抗体（奥马珠单抗）：2023年国内获批用于6岁以上中重度CAR，适合常规药物治疗和变应原特异性免疫治疗控制不佳、合并哮喘的患儿，每2-4周皮下注射一次，安全性良好，可显著改善症状，减少药物用量。3.变应原特异性免疫治疗（AIT）AIT是目前唯一可以改变CAR自然进程的对因治疗，可诱导机体产生免疫耐受，停止治疗后仍可长期维持疗效，预防CAR进展为哮喘，预防新的变应原致敏，适应症为：5岁以上儿童，明确变应原致敏，常规药物治疗控制不佳，或不愿意长期接受药物治疗，主要变应原为尘螨或花粉。国内目前有皮下免疫治疗（SCIT）和舌下免疫治疗（SLIT）两种方式：SCIT为定期在医疗机构皮下注射变应原疫苗，初始阶段每周注射一次，3-6个月进入维持阶段，每4-8周注射一次；SLIT为每日在家中舌下含服变应原疫苗，使用方便，不良反应更少，两种方式总疗程均为3-5年，总体有效率为70%-80%。不良反应：SLIT主要不良反应为轻微口腔瘙痒、口唇肿胀，多数可自行缓解；SCIT主要不良反应为注射部位局部红肿瘙痒，极少数可出现全身过敏反应，需在具备急救设备的医疗机构进行。禁忌症：严重免疫缺陷、恶性肿瘤、严重心肝肾疾病、不能配合治疗、未控制的严重哮喘患儿禁用AIT。4.阶梯治疗方案根据疾病严重程度推荐分层阶梯治疗：①轻度间歇性CAR：仅使用口服或鼻用抗组胺药即可控制症状；②轻度持续性CAR：口服抗组胺药或低剂量INCS治疗；③中重度间歇性CAR：INCS联合口服抗组胺药治疗；④中重度持续性CAR：INCS联合口服抗组胺药，鼻塞明显者加用孟鲁司特钠，治疗1个月效果不佳者，推荐联合AIT或奥马珠单抗治疗。症状完全控制3个月以上可逐步降阶梯治疗，先减少INCS剂量，改为隔日一次维持，逐渐停药，避免突然停药导致症状反弹。5.合并症治疗合并过敏性结膜炎：加用盐酸奥洛他定滴眼液（2岁以上可用），每日2次滴眼，控制眼痒症状；合并支气管哮喘：按照儿童支气管哮喘指南规范治疗，同时长期控制AR，可显著改善哮喘控制水平；合并腺样体肥大：轻度腺样体增生先规范治疗CAR，炎性刺激消退后腺样体可缩小，保守治疗无效、重度腺样体肥大合并睡眠呼吸暂停者，可考虑手术切除；合