儿童过敏性鼻炎诊疗指南2025

儿童过敏性鼻炎诊疗指南2025一、疾病定义与流行病学儿童过敏性鼻炎（AllergicRhinitis,AR）是特应性体质儿童接触变应原后，由IgE介导的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病，核心临床表现为反复发作的鼻塞、清水样涕、鼻痒和阵发性喷嚏，可伴随眼痒、流泪、结膜充血等过敏性结膜炎症状，是儿童最常见的呼吸道慢性疾病之一。根据2024年中国疾控中心慢性病防控中心发布的《中国儿童青少年过敏性疾病流行病学调查报告》，我国0~17岁儿童AR患病率为18.1%，其中3~6岁学龄前儿童患病率为15.3%，7~12岁学龄儿童患病率为20.7%，13~17岁青少年患病率为19.5%；城市儿童患病率（21.2%）显著高于农村（14.6%），近10年我国儿童AR患病率上升了4.8个百分点，呈逐年升高的低龄化发病趋势。约35%~40%的儿童AR患者合并支气管哮喘，70%以上的中重度AR患者合并睡眠呼吸紊乱，严重影响儿童的生长发育、学习认知与生活质量。二、病因与发病机制（一）高危致病因素1.遗传因素：父母一方患AR，儿童患病风险为2~3倍；父母双方均患AR，儿童患病风险升高至4~6倍；已明确FcεRIβ、IL-4、IL-13等10余个易感基因位点与儿童AR发病相关。2.环境因素：气传变应原是儿童AR最主要的诱因：①尘螨：是我国南方地区儿童AR首位变应原，60%~70%的儿童AR发病与户尘螨、粉尘螨暴露相关，适宜尘螨繁殖的温度为22~26℃、相对湿度＞60%，床上用品、地毯、毛绒玩具是尘螨主要滋生场所；②花粉：我国北方地区春夏季花粉（豚草、蒿属、豚草花粉）、秋季花粉（蒿属、葎草花粉）是主要致敏原，约25%的儿童AR由花粉诱发；③真菌：梅雨季节、空调滤网中滋生的链格孢菌、烟曲霉是常见致敏原；④动物皮屑：猫、狗等宠物的皮屑、唾液蛋白是城市儿童AR重要诱因，约15%的儿童AR对宠物皮屑过敏；⑤食物变应原：多诱发婴幼儿AR，常见致敏食物为牛奶、鸡蛋、花生、海鲜，多数儿童3岁后食物致敏性会逐渐耐受。此外，过早使用抗生素、剖宫产分娩、二手烟暴露、大气PM2.5污染均会增加儿童AR发病风险，其中妊娠期间母亲二手烟暴露可使儿童AR发病风险升高1.8倍。（二）发病机制儿童AR为IgE介导的I型变态反应，分为致敏阶段与发作阶段：①致敏阶段：特应性体质儿童首次接触变应原后，抗原呈递细胞将变应原呈递给T辅助细胞，Th2细胞活化并分泌IL-4、IL-13等细胞因子，诱导B细胞产生特异性IgE，IgE与肥大细胞、嗜碱性粒细胞表面的FcεRI受体结合，使机体进入致敏状态；②发作阶段：当机体再次接触相同变应原，变应原与肥大细胞、嗜碱性粒细胞表面的IgE结合，使细胞脱颗粒释放组胺、白三烯等炎性介质，同时募集嗜酸性粒细胞、中性粒细胞等炎性细胞浸润，引发鼻黏膜血管扩张、腺体分泌增加、神经末梢兴奋性升高，从而出现鼻塞、流涕、鼻痒、喷嚏等典型症状，炎性反应持续存在导致疾病慢性化。三、临床表现与分类分型（一）典型临床表现1.鼻部症状：①喷嚏：每日数次阵发性发作，多在晨起、夜间或接触变应后发作，每次连续3个以上，严重者可连续十几个；②清水样涕：大量清水样鼻涕，不由自主向下滴落，婴幼儿可表现为反复吸鼻、流涕，继发感染时可变为黏脓涕；③鼻痒：多数患儿感觉鼻内发痒，婴幼儿常表现为揉鼻、挖鼻、挤眉弄眼（“过敏性敬礼征”），部分患儿可伴咽部、眼部发痒；④鼻塞：程度轻重不一，间歇性或持续性，单侧或双侧鼻塞，严重者需张口呼吸，夜间睡眠打鼾。2.伴随体征与症状：①变应性暗影：下眼睑色素沉着，呈现灰蓝色环形暗影，约42%的中重度AR患儿可出现，为鼻黏膜肿胀压迫静脉回流障碍导致；②鼻黏膜特征：鼻腔检查可见鼻黏膜苍白、水肿，下鼻甲肿大，鼻腔内有大量清水样分泌物，少数合并感染患儿可表现为黏膜充血；③眼部症状：约70%的儿童AR合并过敏性结膜炎，出现眼痒、流泪、结膜充血、眼睛红肿；④下呼吸道症状：合并哮喘者可出现咳嗽、喘息、胸闷、呼吸困难；合并腺样体肥大者可出现睡眠打鼾、张口呼吸、腺样体面容；⑤其他：部分患儿可出现嗅觉减退、头痛、刺激性干咳。（二）临床分类分型1.按症状发作时间分类：①间歇性AR：症状发作时间＜每周4天，或病程＜连续4周；②持续性AR：症状发作时间≥每周4天，且病程≥连续4周。2.按疾病严重程度分类：①轻度AR：症状轻微，不影响睡眠、日常活动、学习、体育锻炼，无明显不适；②中重度AR：症状明显或严重，对睡眠、日常生活、学习或体育活动产生明显影响，患儿自觉不适明显。临床通常采用上述组合分类方法，分为轻度间歇性、中重度间歇性、轻度持续性、中重度持续性4类，指导临床治疗方案选择。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断流程儿童AR诊断需结合病史、临床表现、变应原检测结果，按照以下流程逐步明确：1.病史采集：详细询问症状发作特征（发作时间、诱发因素、季节性规律、缓解因素），过敏家族史，个人特应性疾病史（湿疹、哮喘、食物过敏史），生活环境中变应原暴露情况。对于婴幼儿需重点询问分娩方式、喂养史、辅食添加顺序、食物过敏史。2.体格检查：除鼻腔专科检查外，需全面检查皮肤（有无湿疹、特应性皮炎）、咽部（有无腺样体面容、扁桃体肥大）、肺部（有无哮鸣音），排查合并疾病。3.辅助检查：（1）变应原检测：是确诊AR的核心依据，分为体内试验与体外试验两类：①皮肤点刺试验（SkinPrickTest,SPT）：为首选变应原检测方法，适用于1岁以上儿童，操作简便、15~20分钟即可出结果，敏感度可达80%~90%，特异度＞85%。检测前需停用抗组胺药物：第一代抗组胺药需停用至少72小时，第二代口服抗组胺药需停用至少7天，鼻用抗组胺药需停用至少3天，糖皮质激素全身用药需停用至少2周，局部用糖皮质激素需停用至少7天。风团直径≥3mm，或大于阴性对照直径≥2mm判定为阳性，提示对该变应原致敏。②血清特异性IgE（sIgE）检测：适用于无法行皮肤点刺试验（严重皮肤病、近期服用抗组胺药无法停药、婴幼儿不配合）的患儿，不受药物影响，敏感度约70%~80%，特异度＞90%。sIgE结果分级为0~6级，≥2级判定为阳性。③鼻激发试验：为诊断AR的金标准，因操作复杂、存在诱发严重过敏反应风险，仅用于诊断不明确的疑难病例，不推荐作为常规检查。（2）鼻分泌物细胞学检查：约50%~70%的AR患儿鼻分泌物涂片可发现嗜酸性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞比例＞5%提示变态反应性炎性反应，辅助诊断价值较高，操作简便适合婴幼儿。（3）影像学检查：不推荐作为常规检查，当怀疑合并鼻窦炎、腺样体肥大时，可行鼻咽侧位X线片或鼻窦CT检查评估，不推荐常规行CT检查排查AR。（二）诊断标准符合以下3条即可确诊：①具有AR典型的鼻部症状（喷嚏、清水样涕、鼻痒、鼻塞中至少2项）；②鼻黏膜苍白水肿、鼻腔清水样分泌物等阳性体征；③变应原检测至少1项结果阳性，或鼻分泌物嗜酸性粒细胞阳性。（三）鉴别诊断需与以下儿童常见鼻部疾病鉴别：1.急性上呼吸道感染：多由病毒感染引起，除鼻部症状外，可伴发热、咽痛、咳嗽等全身症状，病程多为7~10天，无反复季节性发作规律，变应原检测阴性可鉴别。2.慢性鼻窦炎：多表现为流脓涕、头痛、鼻塞，可伴嗅觉减退，变应原检测多为阴性，鼻窦CT可见鼻窦黏膜增厚、窦腔积液可鉴别。3.腺样体肥大：多见于学龄前儿童，主要表现为持续性鼻塞、睡眠打鼾、张口呼吸，可伴腺样体面容，鼻咽侧位片或鼻内镜可见腺样体肥大堵塞后鼻孔，变应原检测多阴性可鉴别，部分AR患儿可合并腺样体肥大。4.血管运动性鼻炎：症状与AR相似，但变应原检测阴性，发病与温度变化、情绪波动、运动等刺激相关，多无明显过敏史。5.鼻腔异物：多见于1~3岁婴幼儿，多为单侧鼻塞、流脓涕，可有臭味，病史询问、鼻腔检查或影像学检查可发现异物，不难鉴别。五、治疗原则与方案儿童AR治疗遵循“防治结合，四位一体”的原则，即避免接触变应原、药物治疗、变应原特异性免疫治疗、患者健康教育，需根据患儿年龄、疾病严重程度、合并疾病制定个体化治疗方案。（一）避免接触变应原是AR预防与治疗的基础措施，针对不同变应原采取针对性防控措施：1.尘螨过敏：每周用55℃以上热水清洗床上用品；避免使用地毯、毛绒玩具、布艺沙发；室内相对湿度控制在40%~50%以下；使用带有HEPA滤网的空气净化器、吸尘器清洁室内环境；避免接触灰尘堆积的旧书籍、旧家具。2.花粉过敏：花粉飘散季节减少户外活动，关闭门窗；外出佩戴防护口罩、护目镜，回家后及时清洗鼻腔、洗脸、更换衣物；避免在室外晾晒衣物。3.真菌过敏：及时清洁室内潮湿区域（卫生间、厨房、空调滤网），避免室内种植盆栽，梅雨季节使用除湿机降低室内湿度。4.动物皮屑过敏：避免饲养宠物，若已饲养需将宠物放置在室外饲养，定期清洁宠物毛发，避免儿童接触宠物。5.食物过敏：明确致敏食物后严格避免摄入，对于婴幼儿牛奶蛋白过敏诱导的AR，可选择深度水解或氨基酸配方奶粉喂养，多数儿童3~5岁后可逐渐建立耐受，可定期复查重新评估。（二）药物治疗药物治疗是儿童AR的主要治疗手段，需根据年龄、疾病严重程度分层选择，优先选择安全性高、儿童适用的药物：1.鼻用糖皮质激素（INCS）：是目前治疗儿童AR最有效的一线药物，可显著改善所有鼻部症状（鼻塞、流涕、鼻痒、喷嚏），还可改善眼部伴随症状，抗炎作用强，全身生物利用度低，安全性良好。适用人群：≥2岁儿童可使用，中重度持续性AR首选INCS治疗。临床常用药物：糠酸莫米松鼻喷雾剂（适用于≥2岁）、丙酸氟替卡松鼻喷雾剂（适用于≥4岁）、布地奈德鼻喷雾剂（适用于≥6岁）。用法用量：常规剂量每日晨起1次喷鼻，每侧鼻孔1喷，症状控制后可减量至隔日1次维持治疗，疗程不少于4周，中重度患者疗程可达8~12周。安全性：规范使用全身不良反应极少，局部不良反应轻微，可出现鼻腔干燥、鼻出血、刺激感，多可耐受，改变喷鼻方向（朝向鼻腔外侧壁）可减少不良反应发生，长期规范使用不会影响儿童生长发育。2.第二代口服抗组胺药（OAH2）：为一线治疗药物，起效快，可有效改善鼻痒、喷嚏、流涕、眼痒等症状，对鼻塞的改善作用弱于INCS，无中枢镇静作用，安全性高。适用人群：轻度间歇性AR首选，可作为中重度AR的联合用药，所有年龄段儿童均可选择对应剂型。临床常用药物：氯雷他定（适用于≥2岁）、西替利嗪（适用于≥6月龄），按体重计算给药剂量，每日1次口服，疗程一般为2~4周，症状控制后可停药。安全性：极少出现嗜睡、口干等不良反应，药物过量风险低，无心脏毒性，适合儿童长期使用。3.鼻用抗组胺药：为一线治疗药物，直接作用于鼻黏膜，起效快（15~30分钟起效），局部药物浓度高，全身不良反应少。适用人群：≥2岁儿童，用于间歇性AR按需治疗，或中重度AR联合INCS治疗。临床常用药物：盐酸氮卓斯汀鼻喷雾剂，每日2次，每侧鼻孔1喷，疗程不少于2周。安全性：少数患儿可出现口苦、鼻腔刺激感，多可自行缓解。4.口服白三烯受体拮抗剂（LTRA）：为二线治疗药物，可改善鼻塞症状，尤其适用于合并支气管哮喘、腺样体肥大的儿童AR患者。适用人群：≥1岁儿童，INCS效果不佳、合并哮喘、鼻塞症状严重的患者可联合使用。临床常用药物：孟鲁司特钠，每日睡前口服1次，按年龄调整剂量：1~5岁4mg，6~14岁5mg，15岁以上10mg，疗程一般为4~8周，合并哮喘可延长至3个月以上。安全性：整体安全性良好，少数患儿可出现兴奋、睡眠障碍、头痛，罕见严重精神不良反应，用药期间需观察患儿情绪与精神状态，出现异常及时停药。5.鼻腔盐水冲洗：为辅助治疗措施，可清除鼻腔内变应原、炎性分泌物，减轻鼻黏膜水肿，改善鼻部症状，安全性高，无不良反应，适合所有年龄段儿童。常用剂型：等渗生理盐水（0.9%氯化钠）适合日常护理，高渗盐水（2%~3%氯化钠）适合鼻塞严重、黏膜水肿明显时短期使用，连续使用不超过7天。使用频率：每日1~2次，根据症状调整，婴幼儿可使用生理盐水滴鼻剂或喷雾型冲洗，学龄儿童可使用洗鼻壶冲洗。6.减充血剂：用于严重鼻塞、急性发作时短期缓解症状，不推荐长期使用。适用人群：≥6岁儿童，仅用于临时改善鼻塞症状，连续使用不超过7天，避免引发药物性鼻炎。临床常用药物：0.05%羟甲唑啉鼻喷雾剂，每日2次，每次每侧鼻孔1喷。7.口服糖皮质激素：仅用于严重的、常规药物治疗无效的中重度AR，短期使用，不推荐长期使用，常用剂量为泼尼松0.5~1mg/kg/日，连用3~5天，症状缓解后尽快停药。（三）变应原特异性免疫治疗（AIT）AIT是目前唯一可以改变AR自然进程的病因治疗方法，通过逐渐增加剂量的变应原提取物给患者接触，诱导机体产生免疫耐受，停止治疗后仍可长期维持疗效，可预防AR发展为哮喘，减少新的变应原致敏。适用人群：诊断明确，变应原主要为尘螨、花粉等气传变应原，药物治疗效果不佳的儿童AR，年龄要求：皮下免疫治疗适用于≥5岁儿童，舌下免疫治疗适用于≥3岁儿童。禁忌证：严重免疫性疾病、恶性肿瘤、严重心血管疾病、未控制的哮喘（FEV1＜70%预计值）、无法配合治疗的患儿。临床常用给药途径：1.皮下免疫治疗（SCIT）：将变应原提取物皮下注射，起始剂量阶段每周注射1~2次，逐步增加剂量，3~6个月达到维持剂量后每4~8周注射1次，总疗程3~5年，疗效肯定，全身过敏反应发生风险略高于舌下免疫治疗，需在医疗机构进行注射。2.舌下免疫治疗（SLIT）：将变应原滴剂或片剂含服于舌下，数分钟后吞咽，患者可在家自行用药，安全性高，全身过敏反应发生率＜0.1%，依从性略低于皮下免疫治疗，总疗程同样为3~5年。我国目前获批的儿童变应原免疫治疗制剂主要为尘螨变应原提取物，对于多重致敏患者，若尘螨为主要致敏变应原仍可进行AIT治疗，疗效明确。根据2024年国际变态反应学会发布的儿童AIT长期随访数据，完成3年AIT治疗的儿童AR患者，停药后5年缓解率可达65%以上，哮喘发病风险降低50%以上。（四）手术治疗儿童AR不推荐常规手术治疗，仅用于规范药物治疗和免疫治疗无效、严重鼻塞影响生活、合并鼻腔结构异常（鼻中隔偏曲、鼻息肉）、合并腺样体肥大严重影响睡眠呼吸的患儿，可选择手术干预改善症状，手术以纠正结构异常、改善鼻腔通气为目的，不主张过度切除鼻黏膜组织。常见术式为腺样体切除术、鼻内镜下鼻息肉切除术、下鼻甲低温等离子射频消融术，创伤小恢复快，适合儿童。六、合并疾病诊疗儿童AR常合并多种疾病，需同时诊断治疗，才能有效控制症状：1.过敏性哮喘：AR是哮喘发病的独立危险因素，约35%的儿童AR合并哮喘，约80%的哮喘儿童合并AR，遵循“同一气道，同一疾病”的诊疗原则，对于AR患儿需要常规询问哮喘相关症状（反复咳嗽、喘息、胸闷），对于哮喘患儿需要常规评估鼻部症状，治疗上需要同时控制上下呼吸道炎性反应，首选INCS联合白三烯受体拮抗剂治疗，合并哮喘的AR患者推荐尽早进行AIT治疗，可同时改善AR和哮喘症状，降低哮喘急性发作风险。2.过敏性结膜炎：约70%的儿童AR合并过敏性结膜炎，表现为眼痒、充血、流泪，治疗上在控制AR的基础上，联合使用抗组胺滴眼液（奥洛他定滴眼液），可快速改善眼部症状。3.腺样体肥大：约40%的AR儿童合并腺样体肥大，AR的炎性反应可刺激腺样体增生肥大，治疗上首选规范药物控制AR炎性反应，若药物治疗后仍存在严重睡眠打鼾、张口呼吸、腺样体面容，可考虑手术切除腺样体。4.分泌性中耳炎：AR鼻黏膜水肿可导致咽鼓管功能障碍，诱发分泌性中耳炎，表现为耳闷、听力下降，治疗上控制AR同时，可配合鼻用减充血剂短期使用，保守治疗无效可行鼓膜穿刺或鼓膜置管术。七、特殊人群诊疗管理（一）婴幼儿AR（＜3岁）婴幼儿AR临床表现不典型，常表现为反复揉鼻、抓鼻、鼻塞、张口呼吸、睡眠不安，容易误诊为感冒，诊断需结合家族过敏史、食物过敏史、血清sIgE检测明确。治疗上优先选择鼻腔盐水冲洗，症状严重者可选用西替利嗪（≥6月龄）口服，剂量按体重计算，避免长期使用，严格掌握药物适应症，＜2岁不推荐使用鼻用糖皮质激素，若必须使用需权衡获益风险，选择最低有效剂量短期使用。对于明确尘螨过敏的≥3岁患儿可启动舌下特异性免疫治疗。（二）妊娠期AR妊娠期AR约占育龄孕妇的20%~30%，症状加重可影响孕妇睡眠与胎儿发育，治疗上首先避免接触变应原，选择鼻腔盐水冲洗作为基础治疗，症状严重者可选择口服氯雷他定或西替利嗪，妊娠B类药物，安全性较好，妊娠中晚期可酌情使用鼻用布地奈德（妊娠B类），避免使用口服糖皮质激素。（三）合并阻塞性睡