儿童过敏性紫癜诊疗指南

儿童过敏性紫癜诊疗指南一、定义与流行病学过敏性紫癜（Henoch-SchönleinPurpura，HSP），现国际统一命名为IgA血管炎（IgAVasculitis，IgAV），是儿童时期最常见的系统性小血管炎之一，以白细胞碎裂性小血管炎为基本病理改变，伴IgA1为主的免疫复合物在血管壁及肾小球系膜区沉积为核心特征。该病呈明显的年龄分布特点，90%以上患儿发病年龄为3~10岁，发病高峰为4~6岁，男性发病率略高于女性，男女比例约为1.2~1.8:1。全球范围内儿童年发病率为10~20/10万，亚洲人群发病率略高于欧美，我国部分地区流行病学调查显示年发病率可达13~18/10万。发病具有显著季节性规律，冬春季节（11月至次年3月）为发病高峰，夏季发病率最低，约70%患儿发病前1~3周有上呼吸道感染史，其中A组β溶血性链球菌感染占前驱感染的30%~40%，此外巨细胞病毒、EB病毒、支原体、幽门螺杆菌感染也被证实与发病相关。本病为自限性疾病，多数患儿预后良好，总体复发率为10%~30%，多发生于首次发病后4~6个月。20%~60%患儿会出现肾脏受累，是儿童最常见的继发性肾小球疾病之一，其中1%~3%的患儿可进展为慢性肾功能不全，是影响远期预后的核心因素。二、病因与发病机制（一）病因本病为多因素介导的疾病，具体病因尚未完全明确，目前公认的相关危险因素包括：1.感染因素：是最常见的诱因，占所有诱因的70%~80%。除上述呼吸道病原外，部分患儿消化道幽门螺杆菌感染、肠道寄生虫感染也可诱发本病。2.食物因素：约10%~15%的患儿发病与食物变应原相关，常见的包括牛奶、鸡蛋、海鲜、坚果、芒果等异种蛋白或易致敏食物，小年龄儿童食物诱因占比高于年长儿。3.药物因素：常见的诱发药物包括青霉素类、头孢菌素类抗生素，非甾体类抗炎药，抗癫痫药物等，占总诱因的5%左右。4.其他因素：疫苗接种（如流感疫苗、乙肝疫苗等）、寒冷刺激、花粉吸入、昆虫叮咬、外伤等也可能成为少数患儿的发病诱因。5.遗传因素：本病具有一定的家族聚集倾向，家族中亲属患HSP的儿童发病风险是普通人群的3~5倍，HLA-DRB1*01、HLA-DRB1*11等基因型与发病易感性相关。（二）发病机制本病的核心发病机制为免疫紊乱介导的小血管损伤：1.IgA1异常糖基化：患儿体内B细胞分泌的IgA1重链铰链区O-糖基化缺失，导致半乳糖缺乏的IgA1（Gd-IgA1）生成增多，无法被肝脏正常清除，在循环中蓄积。2.免疫复合物形成与沉积：Gd-IgA1作为自身抗原诱导机体产生特异性IgG抗体，二者结合形成循环免疫复合物，沉积于全身小血管壁（包括皮肤、胃肠道、肾小球、关节滑膜等部位）。3.炎症反应激活：沉积的免疫复合物通过激活补体旁路途径，募集中性粒细胞、巨噬细胞等炎症细胞，释放肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、白介素-17（IL-17）等炎症因子，介导血管内皮损伤，血管通透性增加，血液成分渗出，进而出现皮肤紫癜、黏膜及脏器出血等临床表现。三、临床表现本病临床表现多样，多数患儿以皮肤紫癜为首发症状，部分患儿可先出现关节、胃肠道或肾脏症状，容易导致误诊。（一）皮肤表现100%的患儿会出现皮肤紫癜，典型皮疹为高出皮面、压之不褪色的紫红色瘀点、瘀斑，呈对称性分布，多见于双下肢伸侧、臀部，严重者可累及上肢、躯干、面部。皮疹可分批出现，新旧交替，部分可融合成片，或形成水疱、大疱、坏死、溃疡。约10%~20%的患儿首发皮疹不典型，仅表现为红色斑丘疹、荨麻疹或血管神经性水肿，好发于头皮、手背、足背、眼睑等部位，需注意鉴别。皮疹一般1~2周内消退，不留色素沉着，部分患儿皮疹可反复出现，持续数月。（二）关节表现约60%~75%的患儿出现关节受累，表现为关节疼痛、肿胀，活动受限，以膝关节、踝关节等大关节最为常见，肘关节、腕关节、手指关节也可受累。关节症状为一过性，多数在3~5天内缓解，不会遗留关节畸形，但可随皮疹复发而再次出现。部分患儿仅有关节疼痛而无肿胀，易被忽视。（三）胃肠道表现约50%~70%的患儿出现胃肠道症状，多发生于皮疹出现后1~2周，约10%~15%的患儿胃肠道症状先于皮疹出现，称为“腹型过敏性紫癜”，容易误诊为外科急腹症。典型表现为阵发性脐周或下腹部绞痛，可伴有恶心、呕吐、腹泻、便血，严重者可出现消化道大出血、肠套叠、肠梗阻、肠穿孔等严重并发症，发生率约为1%~5%，是急性期最常见的急危重症。胃肠道症状的严重程度与皮肤皮疹的严重程度无明显相关性。（四）肾脏表现20%~60%的患儿会出现肾脏受累，称为紫癜性肾炎（Henoch-SchönleinPurpuraNephritis，HSPN），多发生于病程6个月内，其中80%发生于病程1个月内，97%发生于病程6个月内。肾脏受累的临床表现轻重不一，轻者仅表现为无症状性镜下血尿和/或轻度蛋白尿，重者可出现肾病综合征、急性肾炎综合征、急进性肾小球肾炎，甚至急性肾功能衰竭。肾脏受累的风险与年龄相关，年长儿（>10岁）肾脏受累发生率可达70%以上，显著高于学龄前儿童；有持续胃肠道症状、反复皮疹、凝血功能异常的患儿肾脏受累风险也明显升高。根据2021年中华医学会儿科学分会肾脏学组制定的紫癜性肾炎诊疗指南，HSPN临床分型包括：1.孤立性血尿型；2.孤立性蛋白尿型；3.血尿和蛋白尿型；4.急性肾炎型；5.肾病综合征型；6.急进性肾炎型；7.慢性肾炎型。（五）其他少见表现少数患儿可出现神经系统受累，表现为头痛、抽搐、昏迷、视神经炎等，发生率约为1%~2%；肺部受累可出现肺出血、间质性肺炎，发生率低于1%；还可出现心肌炎、心包炎、睾丸炎、胰腺炎等罕见受累表现，多发生于重症患儿。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准目前采用2018年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）/儿科风湿病国际试验组织（PRINTO）/儿科风湿病欧洲学会（PRES）共同制定的儿童IgA血管炎诊断标准，满足以下必要条件+至少1项次要条件即可确诊：1.必要条件：非血小板减少性可触性紫癜（即典型高出皮面的紫癜样皮疹），或皮疹不典型但病理证实为白细胞碎裂性血管炎伴IgA为主的免疫复合物沉积。2.次要条件：（1）弥漫性腹痛（持续≥1天，需排除其他原因导致的腹痛）；（2）关节炎或关节痛（关节炎定义为关节肿胀伴活动受限）；（3）肾脏受累：任意时间点检测尿蛋白/肌酐比值（UPCR）≥0.2mg/mg，或24小时尿蛋白定量≥150mg，或尿沉渣镜检红细胞≥5个/高倍视野（HPF），或红细胞管型；（4）组织病理学检查：皮肤或肾脏活检显示IgA为主的免疫复合物沉积。对于无典型皮疹，以关节痛、腹痛、血尿为首发症状的患儿，需动态观察皮疹变化，必要时完善皮肤或肾脏活检明确诊断。（二）辅助检查本病无特异性诊断指标，辅助检查的目的是评估病情严重程度、排除其他疾病、监测脏器受累情况。1.常规检查：（1）血常规：血小板计数正常或升高，可与血小板减少性紫癜鉴别；白细胞计数可轻度升高，中性粒细胞比例升高，提示存在感染诱因；部分患儿可有轻度贫血，与消化道出血相关。（2）凝血功能：凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原正常，D-二聚体可升高，提示高凝状态。（3）尿常规+尿沉渣：用于筛查肾脏受累，每周至少检测1次，持续至少6个月。（4）尿蛋白定量：尿常规提示蛋白阳性时，完善UPCR或24小时尿蛋白定量，评估蛋白尿严重程度。（5）粪便常规+隐血：筛查胃肠道出血，有腹痛症状时需常规检测。（6）肝肾功能、电解质：评估肝肾功能情况，为用药选择提供依据。（7）血沉、C反应蛋白：可轻度升高，提示炎症活动，但无特异性。（8）感染相关指标：抗链球菌溶血素O（ASO）、支原体抗体、EB病毒抗体、幽门螺杆菌检测等，明确是否存在前驱感染，指导病因治疗。（9）免疫学检查：血清IgA可升高，见于30%~50%的患儿；补体C3、C4正常，可与系统性红斑狼疮等其他结缔组织病鉴别；抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性，用于排除其他血管炎。2.影像学及特殊检查：（1）腹部超声：有腹痛症状时首选检查，可评估肠壁水肿、增厚情况，早期发现肠套叠、肠梗阻、肠穿孔等并发症，敏感度可达90%以上。（2）消化道内镜：对腹痛剧烈、便血明显的患儿，可行胃镜或结肠镜检查，可见胃肠道黏膜弥漫性充血、水肿、紫癜、溃疡，以十二指肠降部受累最具特征性，有助于腹型紫癜的诊断。（3）肾脏活检：对于临床表现为肾病综合征、急进性肾炎、持续蛋白尿（UPCR>1mg/mg）超过3个月的患儿，建议行肾穿刺活检，明确病理分级，指导治疗及判断预后。HSPN病理分级采用国际儿童肾脏病研究组（ISKDC）分级：Ⅰ级：轻微肾小球异常；Ⅱ级：单纯系膜增生；Ⅲ级：系膜增生伴<50%肾小球新月体形成/节段性病变；Ⅳ级：系膜增生伴50%~75%肾小球新月体形成/节段性病变；Ⅴ级：系膜增生伴>75%肾小球新月体形成/节段性病变；Ⅵ级：膜增生性肾小球肾炎。（三）鉴别诊断1.以皮疹为主要表现者：（1）特发性血小板减少性紫癜：皮疹多为散在针尖样出血点，不高出皮面，不对称分布，血小板计数明显降低，凝血功能异常，可鉴别。（2）败血症：可有瘀点、瘀斑，但多伴有高热、精神差、感染中毒症状，血常规白细胞及中性粒细胞明显升高，血培养阳性可鉴别。（3）荨麻疹、丘疹性荨麻疹：皮疹为风团样或丘疹样，伴瘙痒，压之褪色，无紫癜样改变，可鉴别。2.以关节痛为主要表现者：（1）风湿性关节炎：多伴有发热、心脏炎、环形红斑，ASO升高，无紫癜样皮疹，可鉴别。（2）幼年特发性关节炎：多为慢性关节炎，持续超过6周，伴晨僵，无紫癜样皮疹，自身抗体可阳性，可鉴别。3.以腹痛为主要表现者：（1）急性阑尾炎：表现为转移性右下腹痛，右下腹固定压痛、反跳痛，白细胞明显升高，无紫癜样皮疹，腹部CT可协助鉴别。（2）肠套叠：多见于婴幼儿，表现为阵发性哭闹、果酱样便，腹部可触及包块，空气灌肠可见杯口征，无紫癜样皮疹，但需注意腹型紫癜可并发肠套叠。（3）急性胃肠炎：有不洁饮食史，表现为腹痛、呕吐、腹泻，便常规可见白细胞、脓细胞，抗感染治疗有效，无紫癜样皮疹，可鉴别。4.以肾脏受累为主要表现者：需与急性肾小球肾炎、IgA肾病、系统性红斑狼疮肾炎等鉴别，结合皮疹史、免疫学检查、肾活检病理可明确。五、治疗方案本病治疗以对症支持、控制炎症、防治脏器损伤为原则，根据病情严重程度制定个体化治疗方案。（一）一般治疗1.休息与活动：急性期需卧床休息，避免剧烈活动，减少血管通透性，减轻水肿及出血症状。皮疹消退、症状缓解后可逐渐恢复活动，2~3个月内避免剧烈运动及劳累。2.饮食管理：急性期有腹痛、便血症状者需禁食，给予静脉营养支持，待腹痛缓解、便血停止后逐渐过渡到流质、半流质、软食，最后恢复正常饮食。无胃肠道症状的患儿，急性期暂时规避牛奶、鸡蛋、海鲜、坚果等易致敏食物，待病情稳定1~2个月后可逐步添加，无需长期忌口，避免影响营养摄入。同时注意避免辛辣、刺激性食物，保持大便通畅。3.去除诱因：积极治疗感染病灶，有链球菌感染者给予青霉素类或头孢菌素类抗生素抗感染治疗，疗程10~14天；幽门螺杆菌阳性者给予规范根除治疗；避免接触可疑致敏食物、药物及其他过敏原。（二）对症治疗1.皮肤症状：单纯皮疹无需特殊用药，可口服维生素C（100~200mg/次，每日3次）、芦丁片（20~40mg/次，每日3次）改善血管通透性。皮疹严重、反复出现或伴有血管神经性水肿者，可口服抗组胺药物，如西替利嗪（2~6岁每次5mg，每日1次；>6岁每次10mg，每日1次）或氯雷他定（2~12岁体重<30kg每次5mg，每日1次；>30kg每次10mg，每日1次），疗程1~2周。2.关节症状：关节疼痛明显者可口服非甾体类抗炎药，如布洛芬（每次5~10mg/kg，每日2~3次）或对乙酰氨基酚（每次10~15mg/kg，每日3~4次），一般3~5天症状即可缓解，无需长期用药。3.胃肠道症状：轻度腹痛者可给予解痉药如山莨菪碱（每次0.1~0.2mg/kg，肌肉注射或口服）缓解疼痛；有消化道出血者需禁食，给予质子泵抑制剂如奥美拉唑（每次0.6~0.8mg/kg，每日1次静脉滴注）抑酸止血，同时静脉营养支持，维持水电解质平衡。出血量较大者（血红蛋白<90g/L）需输注红细胞悬液。（三）糖皮质激素治疗糖皮质激素具有强大的抗炎作用，可快速缓解严重关节痛、腹痛及胃肠道出血症状，但不能缩短病程，也不能预防肾脏受累及减少复发，需严格掌握适应症。1.适应症：（1）严重胃肠道症状，如剧烈腹痛、消化道出血；（2）严重关节肿痛，活动明显受限；（3）严重血管神经性水肿，累及喉头、眼睑等部位；（4）肾脏受累达到肾病综合征或急进性肾炎表现；（5）合并神经系统、肺部等脏器严重受累。2.用法用量：（1）普通重症（严重关节痛、腹痛、轻度消化道出血）：泼尼松1~2mg/(kg·d)，分2~3次口服，症状缓解后1~2周逐渐减量，总疗程2~4周，避免长期使用。（2）严重胃肠道出血、急进性肾炎等危重症：甲泼尼龙冲击治疗，15~30mg/(kg·d)（最大剂量不超过1g/d），静脉滴注，连续3天为1个疗程，根据病情可使用1~2个疗程，冲击后改为泼尼松1~2mg/(kg·d)口服，逐渐减量，疗程根据病情决定，肾脏受累者疗程可延长至6~12个月。3.注意事项：使用激素期间需注意监测血压、血糖、眼压，补充钙剂及维生素D，预防激素相关不良反应，如骨质疏松、库欣综合征、感染等。（四）紫癜性肾炎的治疗根据肾脏受累的临床分型及病理分级制定治疗方案：1.孤立性血尿/孤立性蛋白尿且UPCR<0.5mg/mg：无需特殊治疗，定期监测尿常规及尿蛋白，每1~3个月随访1次，随访至少3年。2.血尿和蛋白尿型（UPCR0.5~1mg/mg）：给予血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）治疗，如福辛普利（0.1~0.3mg/(kg·d)，每日1次口服）或缬沙坦（1~1.5mg/(kg·d)，每日1次口服），降低尿蛋白，保护肾功能，定期监测尿蛋白变化及肾功能、血钾。3.蛋白尿达到肾病综合征水平（UPCR>3.5mg/mg）或病理分级Ⅲ级及以上：采用糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗，常用免疫抑制剂包括：（1）吗替麦考酚酯（MMF）：20~30mg/(kg·d)，分2次口服，疗程6~12个月，是目前首选的免疫抑制剂，不良反应相对较轻，主要为胃肠道反应、骨髓抑制、感染等。（2）环磷酰胺（CTX）：冲击治疗，8~12mg/(kg·d)，每月1次，连续6~8次，累积剂量不超过150mg/kg，适用于重症HSPN，需注意监测血常规、肝功能，预防出血性膀胱炎。（3）他克莫司（FK506）：0.1~0.15mg/(kg·d)，分2次口服，维持血药浓度在5~10ng/ml，疗程6~12个月，适用于对MMF或CTX反应不佳的患儿。4.急进性肾炎型（病理Ⅳ~Ⅴ级）：除甲泼尼龙冲击+激素口服+免疫抑制剂治疗外，可联合血浆置换、丙种球蛋白冲击治疗（400mg/(kg·d)，连续3~5天），清除循环免疫复合物，控制炎症反应，延缓肾功能恶化。（五）其他治疗1.抗凝治疗：对于D-二聚体明显升高、存在高凝状态的患儿，可给予低分子肝素钙（100IU/(kg·d)，每日1次皮下注射），疗程7~14天，预防血栓形成。尿蛋白明显升高的患儿可口服双嘧达莫（3~5mg/(kg·d)，分3次口服），改善微循环，疗程1~3个月。2.中医中药：可在辨证论治的基础上使用清热凉血、活血化瘀类中药辅助治疗，如复方丹参片、槐杞黄颗粒等，有助于改善症状、减少复发，但需在专业中医师指导下使用，避免自行用药。六、并发症处理（一）消化道并发症1.肠套叠：是本病最常见的外科并发症，一旦确诊，首选空气灌肠复位，复位失败或怀疑肠坏死、肠穿孔者需紧急手术治疗。2.消化道大出血：在禁食、抑酸、止血、输血的基础上，及时给予甲泼尼龙冲击治疗，控制血管炎症，内镜下止血可作为辅助治疗手段，内科治疗无效者需手术干预。（二）肾脏并发症急性肾功能不全者需限制水钠摄入，维持水电解质酸碱平衡，必要时给予血液净化治疗，包括血液透析、连续性肾脏替代治疗（CRRT），度过急性期。七、随访与预后管理（