肺结核诊疗指南（2023版）

肺结核诊疗指南（2023版）一、肺结核诊断标准1.1诊断原则肺结核诊断需结合流行病学史、临床表现、实验室检查、影像学检查及病理检查结果综合判断，优先保证病原学阳性病例的准确识别，减少漏诊与过诊。其中病原学确诊（包括细菌学、分子生物学阳性）是肺结核诊断的金标准，所有疑似病例均需完成病原学检测。1.2流行病学史具备以下任意1项即为流行病学史阳性：发病前1个月内与活动性肺结核患者有密切接触史（累计接触时长≥8小时，或密闭空间单次接触≥2小时）；存在艾滋病病毒感染、糖尿病、长期使用糖皮质激素/免疫抑制剂、慢性肾脏疾病、矽肺、恶性肿瘤、营养不良（BMI＜18.5kg/m²）等免疫低下或高危基础疾病；65岁以上老年人、留守儿童、羁押人员、托幼机构/学校工作人员等重点人群；既往有肺结核病史未规范治疗，或近期有结核菌素试验（PPD）强阳性、γ-干扰素释放试验（IGRA）阳性史。1.3临床表现1.3.1症状呼吸道症状：咳嗽、咳痰≥2周，或伴有咯血、痰中带血、胸痛、呼吸困难，是肺结核最常见的可疑症状；部分轻症患者可无明显呼吸道症状，仅在健康体检中发现。全身症状：午后低热（体温37.3-38℃，多发生于下午或傍晚）、盗汗、乏力、食欲减退、体重下降，女性可出现月经失调或闭经。1.3.2体征轻症患者可无明显阳性体征；病变范围较大时，患侧肺部听诊可闻及湿啰音，病变广泛纤维化或胸膜增厚粘连时，可出现患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄、气管向患侧移位。合并结核性胸膜炎时可出现胸腔积液征，表现为患侧胸廓饱满、语颤减弱、叩诊浊音、呼吸音减低或消失。1.4实验室检查1.4.1病原学检查所有疑似肺结核患者需留取3份痰标本（当日即时痰、夜间痰、次日晨痰，每份标本量≥3ml）完成以下检测：痰抗酸杆菌涂片镜检：敏感度30%-50%，每高倍视野发现≥1条抗酸杆菌即为阳性，可快速提示分枝杆菌感染，但无法区分结核分枝杆菌与非结核分枝杆菌。分枝杆菌分离培养：是肺结核病原学诊断的传统金标准，敏感度50%-60%，固体培养需4-6周报告结果，液体培养需2-4周；培养阳性菌株需进一步完成菌种鉴定及药物敏感性试验。分子生物学检测：推荐优先采用实时荧光定量PCR检测结核分枝杆菌核酸，敏感度70%-90%，特异度≥95%，24小时内可出结果，同时可检测利福平耐药位点，是当前病原学快速诊断的首选方法；对痰涂片阴性的疑似患者，可进一步行支气管肺泡灌洗液、肺组织活检标本的分子生物学检测。1.4.2免疫学检查结核菌素试验（PPD）：采用5IUPPD皮内注射，72小时观察结果，硬结平均直径≥5mm为阳性，≥15mm或局部出现水疱、坏死、淋巴管炎为强阳性；PPD阳性仅提示结核分枝杆菌感染，不能区分活动性结核与潜伏感染，卡介苗接种、非结核分枝杆菌感染可出现假阳性，免疫低下人群可出现假阴性。γ-干扰素释放试验（IGRA）：通过检测结核分枝杆菌特异性抗原（ESAT-6、CFP-10）刺激下释放的γ-干扰素水平判断感染状态，特异度≥90%，不受卡介苗接种及大多数非结核分枝杆菌感染影响，敏感度与PPD相当，同样无法区分活动性结核与潜伏感染。1.4.3其他常规检查血常规：多无明显异常，部分患者可出现轻度贫血、白细胞计数轻度升高，重症患者可出现白细胞减少或类白血病反应。血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）：活动性肺结核患者多有不同程度升高，可作为评估治疗反应的辅助指标，但无特异性。艾滋病病毒抗体检测：所有肺结核患者均需常规筛查HIV，合并HIV感染的肺结核患者治疗方案、疗程与普通人群存在差异。1.5影像学检查胸部X线检查是肺结核筛查的首选方法，胸部CT是诊断及鉴别诊断的核心手段：原发性肺结核：典型表现为肺内原发灶、淋巴管炎、肺门/纵隔淋巴结肿大，呈“哑铃状”改变，多见于儿童及青少年。血行播散性肺结核：急性患者胸部CT表现为双肺弥漫分布的大小、密度、分布均匀的粟粒状结节影（直径1-3mm）；亚急性、慢性患者病灶大小不均、新旧不一，以上中肺野分布为主。继发性肺结核：好发于上叶尖后段、下叶背段，病灶形态多样，可同时存在斑片状浸润影、结节影、干酪样坏死、空洞、纤维钙化灶，部分患者可伴有支气管播散灶、胸膜增厚。结核性胸膜炎：表现为不同程度的胸腔积液，可伴有胸膜增厚、粘连、钙化，部分患者可同时合并肺内结核病灶。1.6诊断分类1.6.1确诊病例符合以下任意1项即可确诊：痰涂片抗酸杆菌阳性，且菌种鉴定证实为结核分枝杆菌；结核分枝杆菌培养阳性；分子生物学检测结核分枝杆菌核酸阳性；肺组织或肺外组织病理检查证实为结核性病变，同时病原学检测阳性。1.6.2临床诊断病例符合以下所有条件即可诊断：有肺结核可疑症状、流行病学史，或胸部影像学检查符合活动性肺结核表现；病原学检查阴性（3次痰涂片、1次痰培养、1次分子生物学检测均为阴性）；具备以下辅助证据之一：PPD强阳性/IGRA阳性；肺外组织病理证实为结核性病变；抗结核治疗有效；临床排除其他肺部疾病。1.6.3潜伏性结核感染PPD阳性或IGRA阳性，无活动性结核的临床表现、影像学及实验室证据，排除非结核分枝杆菌感染。二、肺结核治疗方案2.1治疗原则遵循早期、规律、全程、适量、联合的十字治疗原则，所有确诊患者均需纳入全程督导化疗管理（DOTS），确保患者规范用药，减少耐药发生。2.2常用抗结核药物药物类别通用名缩写成人每日剂量（体重≥50kg）主要不良反应注意事项一线抗结核药物异烟肼H0.3g周围神经炎、肝损伤、过敏反应同服维生素B6（10-20mg/d）预防周围神经炎，用药前及用药期间每月监测肝功能利福平R0.45-0.6g肝损伤、胃肠道反应、流感样综合征、过敏反应空腹服用，避免与牛奶、豆浆同服，用药期间尿液、汗液可呈橘红色，为正常现象；定期监测肝功能、血常规吡嗪酰胺Z1.5g高尿酸血症、肝损伤、胃肠道反应、关节痛用药期间监测血尿酸、肝功能，痛风患者慎用乙胺丁醇E0.75g视神经炎、胃肠道反应用药前及用药期间定期检查视力、视野及色觉，儿童慎用链霉素S0.75g耳毒性、肾毒性、过敏反应用药前需做皮试，用药期间监测听力、肾功能，孕妇禁用二线抗结核药物利福喷丁Lfx0.6g（每周2次）同利福平，不良反应较轻用于不能耐受利福平的患者，空腹服用左氧氟沙星Lfx0.5-0.75g胃肠道反应、肌腱炎、QT间期延长、光敏反应18岁以下、孕妇、哺乳期妇女禁用，避免与含铝、镁的抗酸药同服莫西沙星Mfx0.4g同左氧氟沙星，肝损伤风险稍高同左氧氟沙星，严重肝功能不全患者慎用贝达喹啉Bdq第1-2周400mg/d，第3-24周200mg/每周3次QT间期延长、肝损伤、头痛、恶心需在专科医生指导下使用，用药期间监测心电图QT间期德拉马尼Dlm第1-2周100mg/次，每日2次，第3-24周100mg/dQT间期延长、恶心、呕吐、头痛同贝达喹啉，低白蛋白血症（＜30g/L）患者禁用环丝氨酸Cs0.5-0.75g/d精神症状、头痛、癫痫发作有精神病史、癫痫病史患者禁用，同服维生素B6预防不良反应丙硫异烟胺Pto0.6-0.8g/d胃肠道反应、肝损伤、甲状腺功能减退用药期间监测肝功能、甲状腺功能初治患者定义为既往未接受过抗结核治疗，或抗结核治疗疗程不足1个月的患者。2.3.1病原学阳性初治患者强化期：异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇，每日1次，共2个月；巩固期：异烟肼+利福平，每日1次，共4个月；总疗程6个月。注：若强化期结束时痰病原学检测仍为阳性，需延长强化期2个月，总疗程相应延长至8个月；合并肺外结核（如结核性脑膜炎、骨结核、泌尿生殖系统结核）的患者，总疗程需延长至12-18个月。2.3.2病原学阴性初治患者强化期：异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇，每日1次，共2个月；巩固期：异烟肼+利福平，每日1次，共4个月；总疗程6个月，或巩固期采用异烟肼+利福喷丁每周2次给药，总疗程不变。2.3.3血行播散性肺结核、干酪性肺炎、空洞性肺结核等重症患者强化期延长至3个月，总疗程9-12个月，治疗期间需密切监测影像学及病原学变化。2.4复治活动性肺结核治疗方案复治患者定义为初治失败、规律治疗满疗程后复发、不规律治疗超过1个月，或慢性排菌患者。2.4.1药物敏感复治患者强化期：异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇+链霉素，每日1次，共2个月；若链霉素耐药或不能耐受，换用左氧氟沙星；巩固期：异烟肼+利福平+乙胺丁醇，每日1次，共6-8个月；总疗程8-10个月。注：治疗前需常规进行药物敏感性试验，根据结果调整方案；若强化期结束后痰病原学转阴，可停用链霉素，继续原方案治疗；若强化期结束仍排菌，需根据药敏结果调整为耐药结核治疗方案。2.4.2利福平敏感、异烟肼耐药患者强化期：利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺+左氧氟沙星，每日1次，共4-6个月；巩固期：利福平+乙胺丁醇+左氧氟沙星，每日1次，共6个月；总疗程10-12个月。2.5耐药肺结核治疗方案2.5.1利福平耐药/耐多药肺结核（RR-TB/MDR-TB，耐异烟肼+利福平）采用长程治疗方案，总疗程18-20个月，其中强化期6-8个月，方案组成需包含至少4种确定有效的抗结核药物，优先选择新一代氟喹诺酮类（左氧氟沙星/莫西沙星）、贝达喹啉、德拉马尼，其次选择环丝氨酸、丙硫异烟胺、氯法齐明、氨基糖苷类（阿米卡星/卷曲霉素）、乙胺丁醇、吡嗪酰胺。推荐强化期方案：贝达喹啉+德拉马尼+莫西沙星+环丝氨酸+丙硫异烟胺+吡嗪酰胺+乙胺丁醇（若药敏提示敏感），共6个月；巩固期方案：莫西沙星+环丝氨酸+丙硫异烟胺+氯法齐明，共12-14个月；若不能使用贝达喹啉/德拉马尼，可选择包含阿米卡星、氯法齐明、高剂量异烟肼的方案，需根据个体药敏结果调整。2.5.2广泛耐药肺结核（XDR-TB，耐利福平+异烟肼+氟喹诺酮类+至少1种二线注射剂）需根据患者药敏结果、耐受性制定个体化方案，总疗程24-30个月，方案至少包含4-5种确定有效的药物，优先选择新型抗结核药物（贝达喹啉、德拉马尼、普托马尼），联合使用环丝氨酸、氯法齐明、利奈唑胺、阿莫西林克拉维酸钾等，治疗期间需密切监测不良反应，必要时开展手术治疗。2.6特殊人群治疗方案2.6.1儿童肺结核药物剂量按体重计算：异烟肼10mg/(kg·d)（最大0.3g/d），利福平15mg/(kg·d)（最大0.45g/d），吡嗪酰胺30mg/(kg·d)（最大1.5g/d），乙胺丁醇15-20mg/(kg·d)，需严格评估视力情况后使用；初治患儿总疗程6个月，重症患儿（如粟粒性肺结核、结核性脑膜炎）总疗程12个月，合并结核性脑膜炎时需加用糖皮质激素（泼尼松1-2mg/(kg·d)，疗程4-8周）。2.6.2妊娠合并肺结核妊娠前3个月避免使用吡嗪酰胺、链霉素、氟喹诺酮类、贝达喹啉、德拉马尼，优先选择异烟肼+利福平+乙胺丁醇方案，产后可加用吡嗪酰胺完成疗程；异烟肼耐药者需充分评估获益与风险，必要时终止妊娠；治疗期间需密切监测肝功能，产后鼓励母乳喂养，新生儿出生后立即接种卡介苗，并接受PPD筛查。2.6.3合并HIV感染的肺结核患者抗结核治疗方案与普通人群一致，需注意抗结核药物与抗反转录病毒药物（ART）的相互作用：利福平可诱导ART药物代谢，需调整ART方案为包含依非韦伦的方案，或使用利福喷丁替代利福平；若CD4+T淋巴细胞计数＜50个/μl，需在抗结核治疗2周内启动ART；CD4+计数≥50个/μl，可在抗结核治疗2-8周内启动ART；合并结核性脑膜炎时，抗结核治疗至少4-6周后再启动ART，避免免疫重建炎症综合征（IRIS）。2.7对症与手术治疗2.7.1对症治疗咯血：少量咯血时卧床休息，口服云南白药、安络血止血；中大量咯血时需患侧卧位，保持呼吸道通畅，静脉使用垂体后叶素（5-10U加入20ml生理盐水缓慢静推，之后10-20U加入5%葡萄糖液500ml静滴维持），若垂体后叶素禁忌可使用酚妥拉明、普鲁卡因，药物治疗无效时可行支气管动脉栓塞术。发热：高热患者可给予物理降温或小剂量退热药物，合并细菌感染时加用敏感抗生素。糖皮质激素使用：仅用于结核性脑膜炎、血行播散性肺结核、大量胸腔积液、严重结核毒性症状的患者，在有效抗结核治疗基础上使用，泼尼松剂量20-30mg/d，疗程2-4周，逐渐减量停药，避免长期使用。2.7.2手术治疗手术适应症包括：经规律抗结核治疗9-12个月，痰菌仍阳性的厚壁空洞、干酪性病灶；单侧毁损肺伴反复咯血、继发感染；结核性脓胸、支气管胸膜瘘经内科治疗无效；反复大咯血经药物及介入治疗无效，危及生命；不能排除肺癌的结核结节或肺不张。手术前后均需规范抗结核治疗，术后至少继续抗结核治疗6-12个月。三、治疗管理与监测3.1患者管理所有活动性肺结核患者均需纳入属地结核病防治机构管理，落实全程督导化疗：强化期治疗期间，患者每次用药均需在医务人员或经过培训的家属督导下服用；巩固期治疗期间，至少每周随访1次，核实用药情况；为患者建立管理档案，记录症状变化、用药情况、复查结果、不良反应发生情况。3.2疗效监测3.2.1病原学监测初治病原学阳性患者：治疗第2、5、6个月末分别复查痰涂片及痰培养，复治患者第2、5、8个月末复查；若第2个月末痰菌仍阳性，需延长强化期1个月，第3个月末再次复查；耐药肺结核患者治疗期间每月复查痰涂片及培养，培养转阴后每3个月复查1次。3.2.2影像学监测治疗前完成胸部CT检查，治疗第2、6个月末复查胸部CT，复治及耐药患者每3个月复查1次；治疗结束后随访2年，第6、12、24个月复查胸部CT，观察病灶稳定情况。3.2.3不良反应监测治疗前常规检查肝功能、肾功能、血常规、血尿酸、视力、心电图、甲状腺功能（使用二线药物者）；治疗期间前2个月每2周复查1次肝功能、肾功能、血常规，之后每月复查1次；使用乙胺丁醇者每3个月检查视力、视野；使用氟喹诺酮、贝达喹啉、德拉马尼者每月复查心电图；使用环丝氨酸者每月监测精神状态。3.3不良反应处理原则轻度不良反应（如轻微胃肠道反应、无症状转氨酶升高＜3倍正常值上限、轻度血尿酸升高）：无需停药，给予对症处理，密切观察，每周复查相关指标；中度不良反应（转氨酶升高3-5倍正常值上限、明显胃肠道反应、关节痛、视力轻度异常）：暂停可疑药物，给予对症治疗，待不良反应缓解后调整方案，避免再次使用同类药物；重度不良反应（转氨酶升高＞5倍正常值上限、胆红素升高、过敏性休克、严重视神经炎、精神症状、QT间期延长＞500ms）：立即停用所有抗结核药物，积极救治，待病情稳定后重新制定个体化治疗方案。四、潜伏性结核感染干预4.1干预对象优先对以下潜伏性结核感染人群开展预防性治疗：HIV感染者；与活动性肺结核患者密切接触的5岁以下儿童；矽肺患者、接受器官移植/长期使用免疫抑制剂的患者；糖尿病患者、65岁以上老年人、羁押人员中PPD强阳性或IGRA阳性者。4.2干预方案方案1：异烟肼+利福喷丁，每周1次，共12次；异烟肼剂量15mg/kg（最大0.9g/次），利福喷丁剂量10mg/kg（最大0.6g/次）；方案2：异烟肼+利福平，每日1次，共3个月；异烟肼剂量5mg/kg（最大0.3g/d），利福平剂量10mg/kg（最大0.6g/d）；方案3：单用异烟肼，每日1次，共6-9个月；剂量5mg/kg（最大0.3g/d）。4.3干预注意事项开展预防性治疗前需排除活动性肺结核，完善肝功能、胸部影像学检查；治疗期间监测不良反应，尤其是肝损伤；告知患者若出现肺结核可疑症状