肺结核诊疗指南（2024版）

肺结核诊疗指南（2024版）一、病原学与流行病学（一）病原学特点结核分枝杆菌（MTB）属于分枝杆菌属，为专性需氧、抗酸染色阳性的杆菌，生长缓慢，体外培养增殖周期约12~24小时，固体培养基形成可见菌落需2~8周。MTB细胞壁富含脂质，对外界环境抵抗力强，在干燥痰液中可存活6~8个月，在-6℃环境中可存活4~5年；但对湿热、紫外线、乙醇敏感，煮沸5分钟、75%乙醇接触2分钟、日光直射2~3小时均可杀灭病菌。根据全基因组测序结果，MTB可分为北京家族、LAM家族等7个主要谱系，其中北京家族菌株毒力更强，更易诱导宿主免疫逃逸，与耐多药结核病（MDR-TB）的传播密切相关，我国约70%的流行菌株属于北京家族。（二）流行病学特征据世界卫生组织（WHO）2023年全球结核病报告数据，2022年全球新发结核病患者约1060万，发病率为134/10万，我国新发患者约84万，发病率约60/10万，发病数居全球第三位。我国结核病流行呈现三大特点：①地区差异显著，西部地区发病率约为东部地区的1.8倍，农村发病率约为城市的2.1倍；②耐多药结核病负担重，新发MDR-TB/利福平耐药结核病（RR-TB）患者约8万，占新发涂阳肺结核患者的8.9%，复治患者中MDR-TB占比达25.2%；③合并感染比例高，我国结核分枝杆菌/人类免疫缺陷病毒（TB/HIV）双重感染患者约1.2万，糖尿病合并肺结核患者占肺结核住院患者的15.2%。肺结核主要通过呼吸道飞沫传播，涂阳肺结核患者单次咳嗽可排出约3500个含菌颗粒，直径<5μm的飞沫核可长期悬浮于空气中，被健康人吸入后即可导致感染，未经治疗的活动性肺结核患者1年内可感染10~15名密切接触者。二、高危人群与筛查（一）目标筛查人群1.结核感染高风险人群：①涂阳肺结核患者的密切接触者，尤其是家庭内密切接触者感染风险是普通人群的10~20倍；②HIV感染者、艾滋病患者，结核发病率是普通人群的20~30倍；③接受器官移植、长期使用糖皮质激素（每日剂量≥15mg泼尼松，持续用药≥1个月）或生物制剂治疗的免疫抑制人群；④矽肺、煤工尘肺等职业性粉尘接触人群，矽肺患者合并肺结核比例高达30%~50%；⑤糖尿病患者，血糖控制不佳者肺结核发病风险是普通人群的3~4倍；⑥终末期肾病、恶性肿瘤、营养不良人群，以及低体重（BMI<18.5kg/m²）人群；⑦羁押人员、流动人口、养老院居住人员等聚集性场所人群。2.疑似肺结核症状人群：咳嗽、咳痰≥2周，痰中带血、低热、盗汗、乏力、体重减轻，女性出现月经失调或闭经。（二）筛查方案1.结核分枝杆菌感染检测：对高风险人群优先推荐干扰素γ释放试验（IGRA），我国获批的商品化IGRA检测灵敏度为80%~90%，特异度为90%~95%，优于传统结核菌素皮肤试验（TST），且不受卡介苗接种影响。TST可用于基层大规模人群筛查，硬结平均直径≥5mm为阳性，≥10mm提示结核感染，≥15mm提示活动性结核可能。IGRA或TST阳性人群需进一步筛查活动性肺结核。2.活动性肺结核筛查：所有疑似或感染高风险人群均需进行胸部CT检查，胸部CT对早期肺结核、隐匿性病灶的检出率比胸部X线片高20%~30%，可发现直径<5mm的微小结节、纵膈淋巴结肿大、支气管内膜结核等X线片易漏诊的病变。对有咳嗽症状、胸部CT发现疑似病灶的人群，需及时留取痰标本行病原学检查，无痰患者可通过诱导痰、支气管镜冲洗获取标本。三、诊断与分类（一）诊断标准肺结核诊断需结合流行病学史、临床表现、影像学检查、病原学检查、分子生物学检查综合判断：1.疑似病例：①胸部影像学检查发现疑似肺结核病变，具有典型结核影像学特征；②咳嗽咳痰≥2周、痰中带血等可疑症状，且TST强阳性或IGRA阳性。符合任意一条即可诊断。2.临床诊断病例：经规范病原学检查阴性，符合以下任意一项即可诊断：①影像学检查显示典型活动性肺结核征象；②诊断性抗结核治疗有效；②TST强阳性/IGRA阳性，排除其他肺部疾病，且支气管镜检查符合结核改变；③肺外病理证实为结核病变，同时肺部存在符合结核的病变。3.确诊病例：痰或其他肺组织标本中，符合以下任意一项即可确诊：①分枝杆菌培养分离出MTB；②分子生物学检测（XpertMTB/RIF、环介导等温扩增等）检测MTB核酸阳性；③抗酸染色涂片阳性，结合影像学典型表现可确诊。（二）耐药分类1.单耐药结核病：仅对一线抗结核药物中的1种耐药。2.多耐药结核病：对一线抗结核药物中≥2种耐药，不同时耐异烟肼和利福平。3.耐多药结核病（MDR-TB）：同时耐异烟肼和利福平。4.利福平耐药结核病（RR-TB）：仅对利福平耐药，包括所有单耐利福平以及MDR-TB。5.广泛耐药结核病（XDR-TB）：在MDR-TB基础上，同时耐氟喹诺酮类药物和至少1种二线注射类抗结核药物（卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素）。（三）影像学特征不同类型肺结核影像学具有特征性表现：①原发性肺结核：多见于儿童和青少年，典型表现为原发病灶、淋巴管炎和肿大肺门淋巴结组成的“哑铃形”阴影；②血行播散性肺结核：急性表现为双肺弥漫分布、大小密度均匀一致的粟粒状结节影，亚急性、慢性表现为双肺上中野为主的大小不一、密度不等的新旧混杂结节影；③继发性肺结核：好发于肺上叶尖后段、下叶背段，可表现为浸润性阴影、干酪样坏死、空洞、增殖结节、纤维钙化条索影，多种形态病灶同时存在是典型特征，慢性纤维空洞型肺结核可出现肺叶毁损、气管纵隔移位；④结核性胸膜炎：表现为不同程度的胸腔积液，多为单侧，少量积液仅表现为肋膈角变钝，大量积液可见均匀致密阴影，纵隔向健侧移位。四、治疗（一）治疗原则肺结核治疗遵循“早期、规律、全程、联合、适量”原则，对活动性肺结核均需启动规范治疗，所有治疗方案均需包含杀菌期（强化期）和灭菌期（巩固期）两个阶段，根据患者是否耐药、基础疾病情况制定个体化方案，治疗全程实施直接面视下督导服药（DOTS），提高治疗依从性和治愈率。（二）药物分类与常用剂量目前抗结核药物按效力和安全性分为5组，具体如下：分组药物名称成人常用剂量（每日）主要不良反应1组（一线口服抗结核药物）异烟肼（H）0.3g周围神经炎、肝功能损伤、过敏反应利福平（R）0.45g（体重<50kg）/0.6g（体重≥50kg）肝功能损伤、胃肠道反应、过敏反应、血小板减少乙胺丁醇（E）0.75g（体重<50kg）/1.0g（体重≥50kg）视神经炎、尿酸升高吡嗪酰胺（Z）1.25g（体重<50kg）/1.5g（体重≥50kg）高尿酸血症、关节痛、肝功能损伤、胃肠道反应2组（二线注射类抗结核药物）阿米卡星（Am）0.4~0.8g耳毒性、肾毒性、前庭损伤卷曲霉素（Cm）0.75~1.0g电解质紊乱（低血钾、低血钙）、肾毒性、耳毒性3组（氟喹诺酮类药物）莫西沙星（Mfx）0.4gQT间期延长、胃肠道反应、中枢神经系统反应左氧氟沙星（Lfx）0.75g同莫西沙星4组（二线口服抑菌药物）乙硫异烟胺（Eto）0.5~0.8g胃肠道反应、肝功能损伤、甲状腺功能减退丙硫异烟胺（Pto）0.5~0.8g同乙硫异烟胺环丝氨酸（Cs）0.5~0.75g中枢神经系统反应（焦虑、抑郁、癫痫发作）对氨基水杨酸（PAS）8.0~12.0g胃肠道反应、肝功能损伤、过敏反应5组（疗效不明确/新型抗结核药物）贝达喹啉（Bdq）第1~2周400mgqd，第3~24周200mg每周3次QT间期延长、肝功能损伤、关节痛德拉马尼（Dlm）100mgbidQT间期延长、胃肠道反应、电解质紊乱氯法齐明（Cfz）100mgqd皮肤色素沉着、胃肠道反应、QT间期延长利奈唑胺（Lzd）600mgqd骨髓抑制、周围神经炎、视神经炎1.初治敏感肺结核：推荐方案为2HRZE/4HR，即强化期2个月，异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇每日给药；巩固期4个月，异烟肼、利福平每日给药。疗程可根据病情调整：①肺部病变广泛、空洞型肺结核、初治痰涂片阳性患者，巩固期可延长至6个月，总疗程6~9个月；②合并糖尿病、硅肺、HIV感染的患者，总疗程至少9个月；③儿童初治肺结核，方案为2HRZE/4HR，禁用乙胺丁醇者可采用2HRZ/4HR。2.复治敏感肺结核：对非耐药的复治肺结核，推荐方案为3HRZE/6HRE，总疗程9个月；对既往治疗史不明确、复发患者，需先完成药物敏感性试验（DST），未获得结果前可采用经验性方案，根据DST结果调整方案。（四）耐药肺结核化疗方案1.MDR-TB/RR-TB：根据WHO2021年耐药结核病整合指南及我国2024年临床实践推荐，优先采用全口服短程方案，符合以下条件可使用：①未接受过二线抗结核药物治疗；②DST证实对氟喹诺酮类、二线注射类药物敏感；③排除XDR-TB。短程方案为：4~6Bdq-Lfx-Mfx-Z-Eto-Cfz-Z-Hhigh-dose/5Bdq-Lfx-Mfx-Cfz-Z，总疗程9~11个月，治愈率可达80%~85%，显著高于传统长程方案。不符合短程方案指征者采用长程全口服方案：至少包含4种有效抗结核药物，强化期至少6个月，巩固期至少12个月，总疗程18~24个月，推荐核心方案为Bdq-Lfx/Mfx-Lzd-Cfz-Cs，根据药敏结果加用其他有效药物，贝达喹啉可全程使用，无需限制在24周内。2.XDR-TB：在长程方案基础上优先加入贝达喹啉、德拉马尼、利奈唑胺等新型药物，至少保证5种有效药物，总疗程延长至24~36个月，符合手术指征者可联合外科治疗。（五）特殊人群治疗1.儿童肺结核：治疗原则与成人一致，优先选择世界卫生组织推荐的儿童固定剂量复合制剂（FDC），根据体重调整剂量，异烟肼每日剂量10mg/kg，利福平15mg/kg，吡嗪酰胺35mg/kg，乙胺丁醇15mg/kg，注意监测视力和视野。耐药儿童优先推荐贝达喹啉用于≥6岁儿童，德拉马尼用于≥3岁儿童。2.妊娠合并肺结核：活动性肺结核需尽早启动治疗，禁用氨基水杨酸类、卷曲霉素、链霉素等致畸或耳毒性药物，异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺均属于妊娠B类药物，可安全使用，产后可以正常母乳喂养。3.TB/HIV合并感染：①无论CD4+T淋巴细胞计数多少，均需尽早启动抗结核治疗，CD4+<50个/μl者，抗结核治疗2周内启动抗反转录病毒治疗（ART），CD4+≥50个/μl者，可在抗结核治疗2~4周后启动ART；②ART方案需避免与利福平发生药物相互作用，可选择整合酶抑制剂为核心的方案；③异烟肼预防性治疗可降低HIV感染者结核病发病风险60%以上，对IGRA阳性或TST阳性的HIV感染者，推荐异烟肼每日0.3g，疗程6~9个月。4.糖尿病合并肺结核：控制血糖是治疗的基础，空腹血糖需控制在4.4~7.0mmol/L，抗结核疗程需比普通肺结核延长3~6个月，总疗程至少12个月，密切监测肝功能和血糖变化，避免吡嗪酰胺等影响血糖控制的药物大剂量长期使用。（六）不良反应处理治疗全程需定期监测不良反应，常见不良反应处理原则：①轻度肝功能损伤（转氨酶升高<3倍正常值上限，无临床症状）：可在保肝治疗基础上继续用药，密切监测肝功能；②中度肝功能损伤（转氨酶升高3~5倍正常值上限，或胆红素轻度升高）：停用可疑肝损伤药物，保肝治疗，肝功能恢复后逐步重启治疗，避免同时使用多种肝损伤药物；③视神经炎：乙胺丁醇导致者立即停药，给予大剂量维生素B6治疗，多数可恢复；④QT间期延长：QT间期>500ms，或较基线延长>60ms时，停用贝达喹啉、氯法齐明、莫西沙星等延长QT间期的药物，纠正低钾血症，待QT间期恢复后调整方案；⑤周围神经炎：异烟肼导致者加用维生素B6100~200mg/日，症状严重者停用异烟肼。五、手术治疗（一）手术适应证1.经过规范内科治疗无效，痰菌持续阳性的耐药肺结核，尤其是MDR-TB/XDR-TB；2.大块干酪病灶、结核性空洞经12~18个月规范治疗，空洞不闭合、痰菌持续阳性；3.单侧肺毁损、不可逆支气管扩张、反复大咯血；4.合并支气管结核导致气道狭窄、肺不张，经介入治疗无效；5.不能排除肺癌的肺部结节或肿块；6.反复咯血、自发性气胸、脓胸等严重并发症，危及生命。（二）手术禁忌证①全身情况差，不能耐受手术；②合并心、肝、肾严重功能不全；③病变范围广泛，双侧多发活动性病灶；④耐多药肺结核合并未控制的HIV感染，免疫功能严重低下。（三）围手术期管理术前需至少规范抗结核治疗2~3个月，痰菌阳性者尽量转为阴性后再手术，术后继续完成规范抗结核疗程，总疗程需满足耐药或敏感肺结核的治疗要求，定期复查胸部CT和痰病原学检查。六、预防性治疗对结核分枝杆菌感染阳性、发病风险高的人群，预防性治疗可降低发病风险60%~90%，推荐对以下人群进行预防性治疗：①HIV感染者、IGRA/TST阳性；②涂阳肺结核患者密切接触者，IGRA/TST阳性；③接受免疫抑制治疗的人群，IGRA/TST阳性；④未接受治疗的活动性肺结核患者的儿童密切接触者，TST硬结平均直径≥10mm或IGRA阳性；⑤矽肺、糖尿病、终末期肾病患者，IGRA/TST阳性。常用预防性治疗方案：①每日异烟肼方案：0.3g/日，疗程6~9个月；②每周一次异烟肼联合利福喷丁：异烟肼900mg+利福喷丁900mg，每周1次，疗程3个月，每次用药需督导服药；③每日利福平联合异烟肼：利福平0.45~0.6g+异烟肼0.3g，疗程3个月，适用于异烟肼耐药菌株接触者；④每日利福平方案：0.45~0.6g/日，疗程4个月，适用于异烟肼耐药结核感染。七、患者管理与随访（一）治疗管理所有活动性肺结核患者均纳入国家基本公共卫生服务项目管理，实施督导服药管理，推荐采用互联网+服药督导管理，通过手机APP、智能药盒实时监测患者服药情况，提高依从性。初治患者强化期每2周随访1次，巩固期每月随访1次；