腹股沟疝诊疗指南（2025版）

腹股沟疝诊疗指南（2025版）一、定义与流行病学腹股沟疝是指腹腔内脏器或组织通过腹股沟区的先天或后天性缺损向体表突出所形成的疝，是临床最常见的腹外疝类型，占所有腹外疝的80%~90%。根据疝环与腹壁下动脉的解剖关系，可分为斜疝、直疝和股疝三类，其中斜疝占腹股沟疝的60%~70%，直疝占20%~30%，股疝占5%~10%。全球范围内，成人腹股沟疝年发病率为1‰~5‰，65岁以上老年人群发病率显著升高至11‰~35‰，男性发病率是女性的12~15倍。2024年我国疝与腹壁外科登记中心数据显示，国内年新发腹股沟疝病例约350万例，年手术量达280万台，其中60岁以上患者占比62.3%，合并高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等基础疾病的患者占比48.7%。未及时诊疗的腹股沟疝发生嵌顿的年风险为0.3%~3%，其中嵌顿疝合并肠管坏死的比例可达15%~20%，总体病死率为0.5%~5%，80岁以上高龄患者嵌顿疝病死率可升至10%~15%。二、病因与发病机制2.1解剖学因素腹股沟区为腹前壁的薄弱区域，缺乏完整的肌层覆盖：腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘与腹股沟韧带之间存在潜在间隙，腹横筋膜的胶原代谢异常可导致其强度下降30%~50%。男性胚胎期睾丸下降过程中遗留的鞘状突未闭是先天性斜疝的主要病因，约90%的男性小儿腹股沟疝存在鞘状突未闭；女性腹股沟管内有子宫圆韧带通过，管腔更为狭小，因此疝发病率显著低于男性。股疝则通过股环、经股管向卵圆窝突出，女性骨盆宽大、股环相对宽松，妊娠导致腹压增高时股疝发病率明显升高。2.2代谢因素2023年国际疝学会（IHS）发布的队列研究证实，腹横筋膜的Ⅰ型/Ⅲ型胶原蛋白比值下降是腹股沟疝发生的核心病理基础：疝患者腹横筋膜中Ⅰ型胶原蛋白含量较健康人群降低28%，Ⅲ型胶原蛋白含量升高42%，比值从正常的4.2~5.8降至1.8~2.3，导致筋膜弹性和抗张力能力显著下降。长期吸烟、营养不良、肝硬化腹水、长期使用糖皮质激素等因素可进一步加重胶原蛋白代谢紊乱，使疝的发病风险升高2~4倍。2.3诱发因素慢性咳嗽（慢性阻塞性肺疾病、哮喘）、长期便秘、前列腺增生导致的排尿困难、重体力劳动、妊娠、腹水、肥胖（BMI≥28kg/㎡）等可导致腹腔内压力长期或骤然升高的因素，均为腹股沟疝的常见诱因。其中慢性咳嗽患者疝发病风险升高3.2倍，长期便秘患者升高2.7倍，前列腺增生排尿困难患者升高2.1倍。三、诊断与分型3.1临床表现3.1.1症状典型表现为腹股沟区可复性肿块，站立、行走、咳嗽或劳动时出现，平卧或用手推送时可回纳腹腔。肿块突出时可伴有局部坠胀感、隐痛或牵拉痛，回纳后症状消失。部分患者可无明显不适，仅在体检时发现。当疝发生嵌顿时，表现为肿块突然增大、疼痛明显，无法回纳，若嵌顿内容物为肠管，可伴随恶心、呕吐、腹胀、停止排气排便等急性肠梗阻表现，未及时处理可进展为绞窄性疝，出现发热、腹膜炎、感染性休克等严重并发症。3.1.2体征站立位查体可见腹股沟区突出的肿块，斜疝肿块可降至阴囊或大阴唇，呈椭圆形或梨形，上部呈蒂柄状；直疝肿块多位于耻骨结节外侧，呈半球形，基底较宽，不进入阴囊；股疝肿块多位于腹股沟韧带下方卵圆窝处，体积通常较小，肥胖患者易漏诊。回纳肿块后按压深环（腹股沟韧带中点上方2cm处），嘱患者咳嗽，斜疝肿块不再突出，直疝肿块仍可出现。疝嵌顿时肿块张力高、压痛明显，若出现腹膜刺激征提示存在绞窄可能。3.2辅助检查3.2.1影像学检查超声检查：为首选检查手段，诊断敏感度达96%~99%，特异度达93%~97%，可清晰显示疝的位置、内容物、疝环大小、与腹壁下动脉的关系，还可鉴别脂肪瘤、肿大淋巴结、精索鞘膜积液等腹股沟区其他肿块。对于隐匿性疝（临床症状不典型、查体无明显肿块的患者），超声诊断阳性率可达85%以上。CT检查：适用于复杂性疝、复发疝、怀疑嵌顿或绞窄的患者，可明确疝内容物性质、是否合并肠管缺血坏死、有无腹腔内其他病变，还可评估腹壁肌肉和筋膜的缺损情况，为手术方案制定提供依据。增强CT诊断肠管绞窄的敏感度达92%，特异度达94%，特征性表现为肠壁增厚、强化不均或无强化、肠系膜水肿、积气积液等。MRI检查：对于超声和CT难以明确的隐匿性疝、合并盆底疾病的患者，可选择MRI检查，软组织分辨率高，可多方位显示腹壁结构，诊断准确率达98%，但费用较高，不作为常规检查。3.2.2实验室检查常规术前检查包括血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、传染病筛查、心电图、胸片等。怀疑嵌顿疝或绞窄疝时需加查血淀粉酶、血气分析、降钙素原等指标，评估感染和电解质紊乱情况。3.3分型目前推荐采用2018年国际疝学会联合欧洲疝学会（EHS）更新的腹股沟疝分型系统，结合我国临床实际简化为以下4型：分型疝环缺损最大直径临床特点Ⅰ型<1.5cm小型斜疝，腹股沟管后壁完整，多见于儿童、青少年Ⅱ型1.5~3cm中型斜疝或直疝，腹股沟管后壁薄弱，疝囊未超过腹股沟管外环Ⅲ型3~5cm大型斜疝、直疝或股疝，腹股沟管后壁明显缺损，疝囊可进入阴囊，或合并滑动性疝Ⅳ型≥5cm巨大腹股沟疝（阴囊疝）、复发疝、复合疝（同时存在2种及以上类型疝）、嵌顿/绞窄性疝腹股沟疝无自愈可能，手术是唯一可治愈的方法。对于无症状的小型疝可选择观察随访，但需告知患者嵌顿风险；对于有症状、合并嵌顿风险的患者，应尽早手术治疗。4.1非手术治疗4.1.1适应证1岁以下婴幼儿，尤其是6个月以内的早产儿，疝有自愈可能，可暂不手术，采用棉线束带或绷带压迫腹股沟管深环，避免疝突出。存在严重基础疾病、无法耐受手术的高龄患者，可使用医用疝带压迫疝环，阻止疝块突出。合并严重腹腔感染、腹水未控制的患者，先处理基础疾病，待病情稳定后再评估手术。4.1.2注意事项疝带需白天佩戴、夜间取下，长期佩戴可导致局部组织粘连、疝囊增厚，增加后续手术难度，且无法避免嵌顿风险，因此仅作为手术禁忌患者的过渡性措施。禁止使用所谓“疝贴、疝注射疗法”等无循证医学证据的治疗手段，此类方法不仅无法治愈疝，还可能导致局部组织炎症、粘连，甚至损伤输精管、股神经等重要结构。4.2手术治疗4.2.1手术指征成人腹股沟疝一经诊断，无手术禁忌者均应择期手术。儿童腹股沟疝1岁以上未自愈者应手术治疗。嵌顿性疝应急诊手术，原则上嵌顿时间＜4小时、无明显绞窄表现、全身情况良好的患者，可先试行手法复位，复位成功后24~48小时内仍建议择期手术，避免再次嵌顿。绞窄性疝需紧急手术，切除坏死组织，防止感染扩散。4.2.2术前评估基础疾病评估：合并高血压患者血压应控制在160/100mmHg以下；糖尿病患者空腹血糖应控制在7.8~10.0mmol/L；慢性阻塞性肺疾病患者术前需戒烟2周以上，进行肺功能锻炼，控制咳嗽症状；前列腺增生排尿困难患者术前可口服α受体阻滞剂改善排尿症状，必要时先处理前列腺疾病再行疝手术。抗凝药物管理：服用华法林的患者，术前5天停药，改用低分子肝素桥接，术前12小时停用低分子肝素，术后24小时恢复使用；服用新型口服抗凝药（利伐沙班、达比加群等）的患者，术前1~2天停药，无需桥接，术后24小时无出血风险可恢复使用；服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物的患者，择期手术建议术前停药5~7天，若为冠脉支架植入术后12个月内的患者，需经心内科评估后决定是否停药。肠道准备：择期腹股沟疝手术无需常规肠道准备，术前6小时禁食、2小时禁清饮即可；嵌顿疝合并肠梗阻患者需按急诊手术要求进行肠道准备。4.2.3术式选择4.2.3.1传统组织缝合修补术将疝囊高位结扎后，直接缝合自身腹壁组织修补缺损，不使用补片。适应证：＜14岁儿童（仅行疝囊高位结扎，无需修补）、＜25岁青少年Ⅰ型疝、嵌顿疝合并肠坏死局部感染严重无法使用补片的患者。常用术式：Bassini术、McVay术、Shouldice术，其中Shouldice术为传统修补的金标准，复发率约1%~2%，显著低于其他传统术式，但对术者操作要求较高。禁忌证：Ⅱ型及以上成人疝、复发疝、合并胶原代谢异常的患者，传统修补术后复发率可达10%~15%，不推荐使用。4.2.3.2开放无张力修补术使用合成补片加强腹股沟管后壁，是目前成人腹股沟疝的主流术式之一，占我国疝手术总量的55%左右。适应证：成人各型腹股沟疝，尤其是基层医院、无腹腔镜设备、全身麻醉不耐受的患者。常用术式：Lichtenstein术：平片修补术，操作简单，学习曲线短，复发率约0.5%~1%，适合Ⅰ~Ⅱ型疝，术后慢性疼痛发生率约5%~8%。疝环充填式无张力修补术（Rutkow术）：使用网塞充填疝环，联合平片加强后壁，适合Ⅱ~Ⅲ型疝，复发率约0.3%~0.8%，但网塞移位、慢性疼痛发生率略高于Lichtenstein术。腹膜前间隙修补术（Kugel术）：将补片放置在腹膜前间隙，覆盖肌耻骨孔，可同时修补斜疝、直疝、股疝的好发区域，适合Ⅲ~Ⅳ型疝、复合疝，复发率约0.2%~0.5%，术后异物感较轻。补片选择：优先选择大网孔、轻量型聚丙烯补片，重量＜40g/㎡，组织相容性好，术后舒适度更高，慢性疼痛发生率比重量型补片降低30%~40%。对于有生育需求的男性患者，可选择可吸收补片或生物补片，避免补片与输精管粘连影响生育功能。4.2.3.3腹腔镜腹股沟疝修补术通过腹腔镜技术将补片放置在腹膜前或腹腔内修补缺损，分为完全腹膜外修补术（TEP）、经腹腔腹膜前修补术（TAPP）、腹腔内补片植入术（IPOM）三类，占我国疝手术总量的42%左右，三级医院占比可达60%以上。适应证：成人各型腹股沟疝，尤其是双侧疝、复发疝、希望术后快速恢复的中青年患者。常用术式：TEP：不进入腹腔，在腹膜外间隙操作，无需缝合关闭腹膜，术后肠粘连风险极低，复发率约0.1%~0.3%，是腹腔镜疝修补的首选术式，适合绝大多数择期腹股沟疝患者，手术时间与开放手术相当，术后1~2天即可恢复正常工作。TAPP：进入腹腔切开腹膜，在腹膜前间隙放置补片后缝合关闭腹膜，操作空间大，解剖标志清晰，学习曲线短于TEP，适合复杂疝、巨大疝、复发疝患者，术中可同时探查对侧隐匿疝，阳性发现率约10%~15%。IPOM：将补片直接放置在腹腔内，需使用防粘连补片，费用较高，仅适合无法建立腹膜前间隙的复发疝、合并腹腔粘连的患者，不作为常规推荐。围术期获益：2024年我国多中心队列研究显示，腹腔镜疝修补术术后疼痛评分比开放手术低40%，术后恢复正常活动时间缩短3~5天，慢性疼痛发生率约2%~3%，显著低于开放手术，但手术费用比开放手术高20%~30%，全身麻醉风险略高。4.2.3.4嵌顿/绞窄性疝的手术处理嵌顿时间短、无肠管坏死的患者，复位后可按择期手术标准行无张力修补术。术中发现肠管坏死的患者，需行坏死肠管切除吻合术，局部污染较轻者可在充分冲洗后放置补片，污染严重者禁止使用补片，行传统组织缝合修补，术后3~6个月再评估是否需要二次无张力修补。股疝嵌顿发生率可达30%~40%，明确诊断后应尽早手术，优先选择腹膜前间隙修补（开放或腹腔镜），避免遗漏合并的其他类型疝。4.2.4术后处理一般处理：术后6小时可下床活动，无需卧床，可正常进食清淡易消化食物。腹股沟区沙袋压迫2~4小时即可，无需长时间压迫。疼痛管理：采用多模式镇痛，术前30分钟口服非甾体类抗炎药（NSAIDs），术中局部注射长效局麻药（罗哌卡因）浸润切口和精索周围，术后必要时口服镇痛药物，90%以上患者术后疼痛可控制在轻度水平（VAS评分≤3分）。并发症处理：术后出血：发生率约0.5%，表现为切口渗血、阴囊血肿，少量出血可自行吸收，大量出血需打开切口清除血肿、结扎出血点。血清肿：发生率约5%~10%，腹腔镜手术略高于开放手术，表现为腹股沟区或阴囊囊性肿块，无明显疼痛，多数可在1~3个月内自行吸收，无需特殊处理，体积较大者可在超声引导下穿刺抽吸，避免感染。慢性疼痛：术后疼痛持续超过3个月称为慢性疼痛，发生率约2%~8%，多数为神经损伤或补片刺激导致，优先采用口服镇痛药物、局部理疗、神经阻滞治疗，保守治疗6个月以上无效者可行手术探查、神经松解或补片取出。缺血性睾丸炎：罕见，发生率约0.1%，为术中损伤精索血管导致，表现为术后睾丸肿痛、萎缩，需注意避免术中过度游离精索、结扎过多精索静脉。复发：总体复发率＜1%，多数与手术操作不当、补片移位或患者腹压持续升高有关，复发后需再次手术，优先选择腹腔镜修补术。五、特殊人群诊疗5.1儿童腹股沟疝诊断：主要依靠临床表现和超声检查，双侧疝发生率约15%，右侧多于左侧。治疗：1岁以下可观察随访，1岁以上未自愈者行腹腔镜疝囊高位结扎术，不使用补片，术中常规探查对侧鞘状突，若未闭可同时结扎，避免二次手术。＜6个月的早产儿择期手术需评估麻醉风险，建议体重≥5kg后手术。预后：手术治愈率达99%以上，复发率＜0.5%，极少出现慢性疼痛等并发症。5.2妊娠期腹股沟疝发病率约0.05%~0.1%，妊娠早期和中期疝症状多较轻，妊娠晚期腹压升高可导致疝增大，嵌顿风险约0.02%。治疗原则：无嵌顿者不建议孕期手术，可使用疝带局部压迫，避免疝突出，待产后3个月身体恢复后再行手术治疗。若发生嵌顿，妊娠早期和中期可在严密监护下行疝修补术，尽量选择局部麻醉下开放手术，避免使用全身麻醉和腹腔镜手术影响胎儿；妊娠晚期嵌顿疝可根据情况先行剖宫产，再行疝修补术。5.3老年腹股沟疝65岁以上老年患者合并基础疾病比例高，术前需全面评估心肺功能，优先选择局部麻醉下开放无张力修补术，手术耐受性好，术后并发症发生率低，90%以上患者可在