感染性心内膜炎诊疗指南（2024版）

感染性心内膜炎诊疗指南（2024版）一、定义与分类感染性心内膜炎（infectiveendocarditis,IE）是指病原微生物经血液途径侵袭心内膜、心瓣膜或邻近血管内膜，引发的感染性炎症病变，特征性病变为瓣膜或内膜表面形成赘生物（由病原微生物、炎症细胞、纤维蛋白及坏死组织组成）。根据临床特征与疾病进程，可分为四类：1.自体瓣膜心内膜炎（nativevalveendocarditis,NVE）：发生于原有解剖结构异常的自体心瓣膜，占IE总病例的60%~75%，发病率约1.7~6.2/10万人年。2.人工瓣膜心内膜炎（prostheticvalveendocarditis,PVE）：发生于外科手术或经导管植入的人工瓣膜，占IE总病例的10%~30%，根据发病时间分为早期PVE（术后≤12个月，发病率约1%~3%）和晚期PVE（术后>12个月，发病率每年0.5%~1%）。3.器械相关感染性心内膜炎（device-relatedinfectiveendocarditis,DRIE）：包括植入式心脏起搏器/除颤器导线、左心室辅助装置（leftventricularassistdevice,LVAD）、经导管主动脉瓣置换术（transcatheteraorticvalvereplacement,TAVR）瓣架相关IE，占IE总病例的5%~15%，近年来随着心血管介入器械植入量增加，DRIE发病率年增幅达8%~12%。4.右心感染性心内膜炎（right-sidedinfectiveendocarditis,RSIE）：多累及三尖瓣，少数累及肺动脉瓣，约占IE总病例的5%~10%，好发于静脉药物注射者、透析患者及先天性心脏病患者。二、流行病学与危险因素（一）流行病学特征发达国家IE年发病率为3~10/10万人，我国基于全国多中心注册研究数据显示，IE年发病率约1.8~3.7/10万人，近年来整体发病率呈上升趋势，主要原因为：人口老龄化导致退行性心脏瓣膜病患病率升高（65岁以上人群退行性主动脉瓣狭窄患病率达1.8%，为IE高发基础疾病）、心血管介入手术与器械植入量增加、静脉药物滥用人群扩大、免疫抑制治疗（肿瘤放化疗、器官移植、自身免疫病糖皮质激素治疗）应用增加。IE整体院内死亡率约15%~20%，1年死亡率约30%~40%，其中PVE院内死亡率可达25%~35%，合并心力衰竭、感染性休克的患者死亡率超过50%。（二）主要危险因素1.心脏解剖结构异常：占IE危险因素的70%以上，依次为：退行性心脏瓣膜病（钙化性主动脉瓣狭窄、二尖瓣脱垂伴关闭不全，占比42%）、先天性心脏病（二叶主动脉瓣、室间隔缺损，占比15%~20%）、风湿性心脏病（占比10%~15%，我国近年占比呈下降趋势）、既往IE病史（复发风险为普通人群的100倍以上，10年复发率约5%~8%）。2.医源性因素：占IE诱因的25%~30%，包括人工瓣膜/心血管器械植入（PVE风险为普通人群的50倍）、透析（维持性血液透析患者IE风险为普通人群的10~30倍，年发病率约1%~4%）、静脉置管、口腔有创操作、胃肠道/泌尿生殖系统侵入性操作。3.免疫功能异常：包括HIV感染（CD4+T细胞计数<200个/μl者IE风险升高7倍）、糖尿病（IE风险升高2~3倍）、长期糖皮质激素/免疫抑制剂治疗、恶性肿瘤。4.其他因素：静脉药物注射（RSIE占静脉药瘾者IE的75%以上）、慢性肝病、慢性肾功能不全、牙周病。三、病原微生物流行病学近年来IE致病谱发生显著变化，革兰阳性球菌占比超过80%，具体分布如下：1.葡萄球菌属：为目前IE首位致病菌，占所有IE致病菌的45%~55%，其中金黄色葡萄球菌占30%~40%，凝固酶阴性葡萄球菌占10%~15%。金黄色葡萄球菌是NVE和RSIE的首要致病菌，毒力强，赘生物形成速度快，易导致瓣膜穿孔、栓塞及转移性脓肿，整体死亡率可达30%~40%；凝固酶阴性葡萄球菌是早期PVE和DRIE的首要致病菌，占比达40%~50%，以表皮葡萄球菌最为常见，易形成生物膜，耐药率高，治疗难度大。2.链球菌属：为IE第二位致病菌，占所有IE致病菌的20%~30%，其中草绿色链球菌占15%~20%，是NVE的经典致病菌，主要来源于口腔操作；牛链球菌占5%~10%，与胃肠道肿瘤、结肠息肉密切相关，IE合并牛链球菌感染患者需常规行结肠镜检查；肺炎链球菌、化脓性链球菌占比<5%，多继发于肺炎、脑膜炎，易导致急性IE。3.肠球菌属：占所有IE致病菌的5%~15%，近年来占比呈上升趋势，多见于老年患者泌尿生殖系统操作后，粪肠球菌占肠球菌感染的80%~90%，屎肠球菌占10%~20%，对氨基糖苷类、β-内酰胺类耐药率高，治疗难度大。4.革兰阴性杆菌：占所有IE致病菌的3%~8%，以铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌为主，多见于静脉药物注射者、长期血液透析患者及免疫抑制人群，HACEK组（嗜血杆菌属、放线杆菌属、心杆菌属、艾肯菌属、金杆菌属）革兰阴性杆菌占比约1%~3%，生长缓慢，血培养阳性率低，多导致亚急性IE。5.真菌性心内膜炎：占IE的2%~5%，多见于长期使用广谱抗生素、免疫抑制治疗、静脉药物注射、心血管器械植入患者，致病菌以念珠菌属最为常见，其次为曲霉，赘生物体积大，栓塞发生率超过60%，死亡率可达50%~80%。6.血培养阴性IE：占IE病例的5%~15%，主要原因为：既往抗菌药物应用（导致血培养阳性率降低30%~50%）、HACEK组等慢生长致病菌感染、营养要求高的致病菌（营养变异链球菌）、真菌/立克次体/衣原体等特殊病原体感染。四、临床表现与辅助检查（一）临床表现IE临床表现缺乏特异性，可从低热、乏力的轻症表现到急性心力衰竭、脓毒性休克的重症表现，典型表现如下：1.发热：最常见症状，见于90%以上的患者，急性IE多为弛张热，体温可达39℃以上，伴寒战；亚急性IE多为低热或不规则热，体温波动于37.5~38.5℃，伴乏力、盗汗、体重下降。老年、免疫抑制患者可无发热，仅表现为乏力、纳差、精神萎靡，易漏诊。2.心脏杂音：80%~85%的患者可闻及心脏杂音，原有基础心脏病患者可出现原有杂音强度增加或性质改变，急性IE（如金黄色葡萄球菌感染）可因瓣膜穿孔、腱索断裂出现新发杂音，多伴急性心力衰竭。15%~30%的患者可出现外周血管栓塞表现：脑栓塞（约占栓塞事件的40%，表现为偏瘫、失语、意识障碍）、脾栓塞（左上腹疼痛、血尿）、肾栓塞（腰痛、血尿）、肺栓塞（RSIE常见，表现为胸痛、咯血、呼吸困难）、外周动脉栓塞（肢体疼痛、发凉、动脉搏动消失）。4.皮肤黏膜表现：现在临床已少见，仅见于10%~20%的亚急性IE患者，包括瘀点（甲床、结膜、口腔黏膜）、Osler结节（指/趾垫痛性结节）、Janeway损害（手掌/足底无痛性红斑）、Roth斑（视网膜中心发白的出血斑）。5.并发症：①心脏并发症：最常见，包括心力衰竭（最主要死因，发生率30%~40%，多由瓣膜破坏、反流导致）、瓣周脓肿（发生率10%~20%，PVE可达30%~40%，可传导阻滞）、心肌脓肿、心包炎、心律失常；②栓塞并发症：发生率20%~40%，10%~15%的患者发生于诊断IE之前，金黄色葡萄球菌IE栓塞发生率可达50%；③转移性脓肿：发生率10%~15%，多见于脑、脾、肝、肾；④感染性动脉瘤：发生率3%~5%，多见于主动脉、脑动脉，破裂后死亡率可达70%以上；⑤神经系统并发症：发生率20%~40%，包括脑栓塞、脑出血、脑膜炎、脑脓肿；⑥肾功能不全：发生率10%~30%，由免疫复合物性肾炎、肾栓塞、抗生素肾毒性导致。（二）辅助检查1.血培养：是诊断IE的核心检查，要求：①未应用抗菌药物的疑似IE患者，入院后1~2小时内采集3套血培养（每套需氧+厌氧各一瓶，每瓶采血量10~20ml，成人总采血量30~60ml），分别从不同静脉穿刺点采集；②已应用抗菌药物的患者，暂停抗菌药物24~48小时后采集3套血培养，若病情不允许停药，仍可在每日不同时间点采集3套血培养；③血培养阳性率：未应用抗菌药物者可达90%以上，应用抗菌药物者阳性率约60%~80%。血培养阳性不仅可明确致病菌，还需行药敏试验指导抗菌药物选择。2.超声心动图：是诊断IE的关键影像学检查，诊断敏感度约70%~90%，特异度约90%~95%，推荐所有疑似IE患者首先行经胸超声心动图（transthoracicechocardiography,TTE）检查；对于TTE阴性但临床高度疑似IE、PVE/DRIE、合并瓣周并发症者，需立即行经食管超声心动图（transesophagealechocardiography,TEE）检查，TEE诊断IE的敏感度可达90%~95%，明显高于TTE，对瓣周脓肿、赘生物附着位置、人工瓣膜赘生物的诊断价值显著优于TTE。超声心动图核心诊断征象为：①瓣膜或心内膜、器械表面存在可摆动的赘生物；②瓣膜穿孔、瓣周脓肿、人工瓣膜裂开；③新出现的瓣膜反流。赘生物大小与预后密切相关：赘生物直径>10mm者栓塞风险升高2~3倍，直径>15mm者为手术干预的指征之一。3.其他影像学检查：①心脏CT：可清晰显示瓣周脓肿、感染性动脉瘤、主动脉根部病变，诊断瓣周并发症的敏感度优于TEE；②18F-FDGPET/CT：对于血培养阴性IE、PVE/DRIE合并隐匿性感染灶、转移性脓肿的诊断价值较高，诊断PVE的敏感度约80%~90%，特异度约90%~95%，疑似IE患者血培养阴性时推荐应用；③CT血管造影（CTA）：对于怀疑感染性动脉瘤、外周动脉栓塞的患者推荐应用，可明确病变范围。4.实验室检查：①血常规：70%~80%的患者出现白细胞计数升高，亚急性IE可出现正常细胞性贫血；②C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）：CRP升高见于90%以上的患者，PCT升高对细菌感染性IE的诊断特异度较高，可用于评估治疗反应；③红细胞沉降率（ESR）：多升高；④尿常规：可有镜下血尿、蛋白尿，肾栓塞时可出现肉眼血尿；⑤免疫球蛋白、补体：约50%的亚急性IE患者出现循环免疫复合物升高，低补体血症。五、诊断标准目前推荐采用改良Duke诊断标准，结合病原学、影像学及临床特征进行诊断：（一）主要标准1.血培养阳性：①两次不同时间血培养分离出同一典型IE致病微生物（草绿色链球菌、牛链球菌、HACEK组细菌、金黄色葡萄球菌、社区获得性肠球菌）；②在无其他原发感染灶的情况下，持续血培养阳性（所有送检培养均为同一致病菌，首份和末份血培养间隔时间≥12小时）；③单次血培养分离出伯纳特立克次体，或其IgG抗体滴度≥1:800。2.心内膜受累证据：超声心动图阳性征象①赘生物（瓣膜、心内膜、器械表面的可摆动团块，无其他解剖学解释）；②瓣周脓肿、人工瓣膜裂开或穿孔；③新出现的瓣膜反流。（二）次要标准1.存在IE危险因素：基础心脏疾病、既往IE、静脉药物注射、免疫功能异常、医源性侵入性操作史；2.发热：体温≥38℃；3.血管征象：主要动脉栓塞、感染性动脉瘤、脑出血、Janeway损害；4.免疫征象：Osler结节、Roth斑、肾小球肾炎、类风湿因子阳性；5.病原学证据：血培养阳性但未达到主要标准，或血清学检查提示活动性致病微生物感染。（三）诊断分级1.确诊IE：满足2项主要标准；或1项主要标准+2项次要标准；或满足5项次要标准。2.疑似IE：满足1项主要标准+1项次要标准；或3项次要标准。对于PVE、血培养阴性IE，诊断敏感度约80%~85%，需结合PET/CT等影像学结果提高诊断准确率。六、治疗IE治疗原则为：早期足量应用杀菌性抗菌药物，足够疗程，清除赘生物内病原微生物；存在手术指征者尽早行外科手术干预，纠正心脏结构异常，控制感染，降低死亡率。（一）抗菌药物治疗1.经验性治疗对于病情危重、等待血培养结果的急性IE患者，可先给予经验性抗菌药物治疗，根据IE类型选择方案：NVE急性经验性治疗：针对金黄色葡萄球菌、链球菌，方案为：万古霉素15mg/kg每12小时一次静脉滴注+氨苄西林舒巴坦3g每6小时一次静脉滴注；甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）流行率高的中心可直接采用该方案。PVE早期经验性治疗：针对MRSA、凝固酶阴性葡萄球菌，方案为：万古霉素15mg/kg每12小时一次静脉滴注+庆大霉素1mg/kg每8小时一次静脉滴注+利福平300mg每8小时一次口服。血培养阴性IE经验性治疗：若近期未应用过抗菌药物，方案为：万古霉素15mg/kg每12小时一次静脉滴注+头孢曲松2g每日一次静脉滴注；若仍无效，可加用阿米卡星，覆盖革兰阴性杆菌，怀疑真菌感染者加用两性霉素B。2.靶向治疗（根据致病菌药敏结果选择，所有方案均为静脉给药，疗程按标准执行）草绿色链球菌（青霉素敏感，MIC≤0.1μg/ml）：①低危患者：青霉素G1200~1800万U/日持续静脉滴注，分4~6次给药，疗程4周，加庆大霉素1mg/kg每8小时一次，疗程2周；或头孢曲松2g每日一次，疗程4周，适合青霉素过敏非休克患者；②过敏者：万古霉素15mg/kg每12小时一次，疗程4周。草绿色链球菌（青霉素中介，MIC0.125~0.5μg/ml）：青霉素G1800万U/日+庆大霉素1mg/kg每8小时一次，疗程4周。草绿色链球菌（青霉素耐药，MIC>0.5μg/ml）：按肠球菌方案治疗。牛链球菌：青霉素敏感者方案同青霉素敏感草绿色链球菌，合并胃肠道病变需同期处理。粪肠球菌（青霉素敏感，MIC≤8μg/ml）：①方案一：氨苄西林12g/日，分6次给药+庆大霉素1mg/kg每8小时一次，NVE疗程4周，PVE疗程6周；②方案二：青霉素G1800~3000万U/日+庆大霉素，疗程同上；③青霉素过敏者：万古霉素15mg/kg每12小时一次+庆大霉素，疗程同上。耐氨基糖苷类肠球菌：氨苄西林+头孢曲松，氨苄西林12g/日+头孢曲松2g每12小时一次，NVE疗程6周，PVE疗程8周，对青霉素MIC<32μg/ml的菌株有效。耐万古霉素肠球菌（VRE）：利奈唑胺600mg每12小时一次，疗程≥6周，或达托霉素6mg/kg每日一次，根据药敏联合头孢洛扎/他唑巴坦或氯霉素。甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）：①NVE：苯唑西林2g每4小时一次，疗程4~6周，加庆大霉素1mg/kg每8小时一次，疗程3~5天；②PVE：苯唑西林2g每4小时一次+利福平300mg每8小时一次口服，疗程6周，加庆大霉素1mg/kg每8小时一次，疗程2周。甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）：①NVE：万古霉素15mg/kg每12小时一次，疗程6周；或达托霉素8~10mg/kg每日一次，疗程6周；②PVE：万古霉素+利福平300mg每8小时一次口服，疗程6周，加庆大霉素1mg/kg每8小时一次，疗程2周。凝固酶阴性葡萄球菌（甲氧西林耐药）：方案同MRSA，PVE需维持利福平全疗程，总疗程6~8周。HACEK组革兰阴性杆菌：多对第三代头孢菌素敏感，方案：头孢曲松2g每日一次，NVE疗程4周，PVE疗程6周；耐药者可选用氨苄西林舒巴坦或碳青霉烯类（亚胺培南西司他丁0.5g每6小时一次）。真菌性IE：首选两性霉素B脂质体3~5mg/kg每日一次，联合氟胞嘧啶100~150mg/kg/日，分4次给药，诱导治疗后改为伏立康唑或伊曲康唑维持，建议尽早手术切除赘生物，术后口服抗真菌药物维持6~12个月，部分患者需终身维持。抗菌药物治疗疗程：NVE无并发症者疗程4~6周，PVE、DRIE、合并转移性脓肿、瓣周并发症者疗程6~8周，特殊病原体（真菌、耐万古霉素肠球菌）需延长至8~12周。治疗期间需监测CRP、PCT评估治疗反应，疗程结束后需随访6~12个月，监测复发风险。（二）外科手术治疗IE手术目的为清除感染组织与赘生物、纠正瓣膜病变、重建心脏正常结构、处理并发症，降低死亡率。合理把握手术时机可显著改善预后，约40%~50%的IE患者需要接受手术治疗。1.手术指征根据手术紧急程度分为三类：急诊手术（24小时内）：①IE合并急性心力衰竭（主动脉瓣/二尖瓣反流导致NYHA心功能Ⅳ级）；②IE合并感染性休克，药物治疗无法纠正；③赘生物脱落导致反复栓塞，伴持续血流动力学不稳定。亚急诊手术（数天~1周内）：①心力衰竭：瓣膜破坏导致中度以上心力衰竭（NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级）；②未控制感染：血培养持续阳性>7天，或耐药致病菌（MRSA、VRE、真菌）感染，抗菌药物治疗无效；③栓塞高危：赘生物直径>10mm伴活动度大，或赘生物直径>15mm，无论是否发生栓塞事件；④并发症：瓣周脓肿、瓣膜穿孔、人工瓣膜脱位/裂开、传导阻滞、感染性动脉瘤。择期手术：①IE治愈后遗留瓣膜病变伴中度以上狭窄/反流，心功能异常；②无症状的人工瓣膜功能障碍，合并中度以上反流。2.手术禁忌证活动性IE合并严重基础疾病（终末期肾病、晚期恶性肿瘤、严重脑血管意外），预期生存期<1年者，不建议手术；单纯小赘生物（直径<10mm）无并发症、致病菌敏感的患者，可先予抗菌药物治疗，密切监测。3.不同类型IE的手术策略NVE：感染累及自体瓣膜，手术优先选择瓣膜修复术，其远期生存率、血栓栓塞发生率均优于瓣膜置换术，适合瓣膜病变较轻、瓣叶结构完整的患者；若瓣膜破坏严重、无法修复，行瓣膜置换术。PVE：早期PVE合并并发症者建议尽早手术，切除感染的人工瓣膜，彻底清创后重新植入新的人工瓣膜；晚期PVE手术指征同NVE。DRIE：起搏/除颤器导线相关IE，若感染累及导