肛周脓肿诊疗指南（2024版）

肛周脓肿诊疗指南（2024版）一、定义与流行病学肛周脓肿是肛管直肠周围软组织或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿，属于肛肠外科常见急症。本病的核心病因是肛腺感染，90%以上的肛周脓肿起源于肛腺隐窝感染，感染沿肛腺导管扩散至肛管直肠周围间隙，进而形成脓肿。根据2023年《中国肛肠病流行病学调查报告》数据，我国肛周脓肿的年发病率为1.8%~2.6%，占肛肠疾病住院患者总数的17.2%，好发年龄为20~50岁，男性发病率显著高于女性，男女发病比例约为(3~5):1，青少年男性及中老年糖尿病患者为高危人群。约30%~60%的肛周脓肿患者会继发肛瘘，脓肿复发率约为10%~15%，合并免疫缺陷、糖尿病、炎性肠病的患者复发率可升高至25%~40%。二、病因与发病机制（一）核心病因：肛腺隐窝感染学说肛腺开口于肛隐窝，肛隐窝呈袋状开口向上，易潴留粪便残渣，粪便摩擦损伤肛隐窝后，肠道内致病菌（以大肠埃希菌为主，占60%~70%，其次为金黄色葡萄球菌、链球菌、厌氧菌，多为混合感染）侵入肛腺，引发感染，炎症沿肛腺的腺管蔓延至括约肌间隙，进而扩散至肛管直肠周围不同间隙，形成不同部位的脓肿。（二）其他诱因1.肛门直肠损伤：直肠内镜检查、干硬粪便划伤、肛门异物损伤等，导致黏膜皮肤破损，细菌侵入组织间隙引发感染。2.肛周手术感染：内痔结扎注射、肛门直肠手术术后护理不当，可引发切口感染，进而形成脓肿。3.全身性疾病：糖尿病、白血病、艾滋病、长期使用糖皮质激素/免疫抑制剂、克罗恩病等，会导致机体免疫力下降，增加感染风险，其中糖尿病患者肛周脓肿发病率是非糖尿病人群的2.8倍，且感染控制难度显著升高。4.特异性感染：结核、放线菌病、直肠肛管憩室炎等，可引发特异性肛周脓肿，此类脓肿治疗难度大，复发率高。（三）发病机制感染形成后，局部组织发生炎性水肿、渗出、坏死，逐渐液化形成脓腔，脓腔内压力不断升高，一方面会压迫周围组织引发剧烈疼痛，另一方面感染可向周围间隙扩散，甚至沿筋膜间隙向上蔓延至盆腔、腹膜后间隙，引发坏死性筋膜炎、脓毒症等严重并发症，严重者可危及生命。三、分类目前临床通用分类方式为按脓肿部位与肛提肌的关系分类，可明确手术路径选择，具体如下：1.肛提肌下脓肿（低位脓肿）：占肛周脓肿的70%~80%，包括肛周皮下间隙脓肿、坐骨直肠间隙脓肿、肛管后间隙脓肿、低位肌间脓肿。此类脓肿位置表浅，临床症状典型，手术难度较低。2.肛提肌上脓肿（高位脓肿）：占肛周脓肿的20%~30%，包括骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿、黏膜下脓肿。此类脓肿位置深，局部症状不典型，全身感染症状突出，诊断难度大，并发症风险高。此外，可按感染性质分为非特异性肛周脓肿（占90%以上）与特异性肛周脓肿（结核、放线菌性等）；按脓肿复杂程度分为单纯性肛周脓肿（单个脓腔、未累及多个间隙）与复杂性肛周脓肿（多个脓腔、累及多个间隙、合并肛瘘/免疫基础疾病）。四、临床表现（一）典型局部症状1.疼痛：低位脓肿疼痛剧烈，且呈进行性加重，活动、排便时疼痛明显加重，脓腔破溃引流后疼痛可迅速缓解；高位脓肿位置深，局部疼痛多不明显，仅表现为肛门直肠坠胀感、排便不尽感。2.肿块：低位脓肿可在肛周触及红肿硬结，边界不清，压痛明显，脓肿成熟后可触及波动感；高位脓肿直肠指诊可触及直肠壁内隆起性肿块，压痛阳性。3.破溃流脓：脓肿成熟后可自行破溃，脓液流出后症状可暂时缓解，若引流不畅可形成慢性肛瘘。（二）全身症状低位小脓肿多无明显全身症状；高位脓肿、范围较大的脓肿可出现发热、头痛、乏力、食欲不振等全身感染症状，体温多在38.5℃~40℃之间；坏死性筋膜炎患者可出现寒战、感染性休克，病死率可达10%~20%。骨盆直肠间隙脓肿患者全身症状可早于局部症状出现，易误诊为泌尿系统感染或腹腔感染。（三）特殊人群临床表现糖尿病合并肛周脓肿患者，由于末梢神经病变，痛觉减退，常仅表现为肛周轻微不适，易延误诊治，感染扩散速度快，易发展为坏死性筋膜炎；炎性肠病合并肛周脓肿患者，常合并肛周溃疡、瘘管，症状不典型，反复发作，治疗难度大。五、诊断（一）病史采集详细询问症状出现时间、疼痛性质、体温变化、有无便血、排便习惯改变，询问既往史：有无糖尿病、炎性肠病、免疫抑制治疗史、肛周疾病手术史、结核病史，对于反复发作的肛周脓肿，需警惕克罗恩病、结核可能。（二）体格检查1.视诊：观察肛周皮肤有无红肿、隆起、破溃口，低位脓肿可见肛周皮肤红肿，范围可从数厘米至十余厘米不等，皮肤温度升高。2.触诊：检查肿块范围、硬度、压痛、波动感，有无条索样硬结通向肛内；直肠指诊是诊断肛周脓肿的核心检查，可明确脓肿位置、范围、与括约肌的关系、内口位置，约60%~70%的肛周脓肿可通过直肠指诊触及内口处压痛或硬结。3.肛门镜检查：可观察到肛隐窝充血、水肿、凹陷，挤压肛周肿块时可见溢脓，可明确内口位置，诊断准确率约75%，需在脓肿急性炎症控制后或脓肿切开引流时操作，避免加重感染扩散。（三）影像学检查1.经肛门超声检查（EAUS）：是肛周脓肿首选影像学检查，诊断准确率可达90%~95%，可清晰显示脓腔位置、大小、与括约肌的关系、内口位置，操作简便，无辐射，费用低廉，对于表浅脓肿诊断价值极高。研究显示，经肛门超声对脓肿内口诊断准确率可达82%，显著优于体表超声。2.盆腔磁共振成像（MRI）：对于高位脓肿、复杂性肛周脓肿，MRI是诊断金标准，诊断准确率可达95%~100%，可清晰显示脓肿累及范围、与肛提肌、括约肌的解剖关系，准确识别内口，对于术前规划、避免遗漏脓腔和内口、降低术后复发率具有重要价值。2024年美国结直肠外科医师协会（ASCRS）指南推荐，所有复杂性肛周脓肿术前均应常规行盆腔MRI检查。3.CT检查：对于怀疑感染扩散至盆腔、腹膜后间隙，或合并坏死性筋膜炎的患者，CT可快速评估感染范围、有无气体影，辅助判断坏死性筋膜炎诊断，准确率约85%，但对软组织分辨率低于MRI，不作为常规首选。（四）实验室检查血常规检查可见白细胞计数、中性粒细胞比例升高，C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）升高，升高程度与感染范围正相关，高位脓肿CRP多>50mg/L，合并脓毒症者降钙素原可>2ng/mL；糖尿病患者需常规检测血糖、糖化血红蛋白，评估血糖控制情况；反复发作者需行结核菌素试验、结核分枝杆菌核酸检测、炎性肠病相关抗体检测，排除特异性感染与炎性肠病。脓液细菌培养+药敏试验，可明确致病菌种类，指导术后抗生素使用，对于合并免疫缺陷、初始治疗无效的患者尤为重要。（五）鉴别诊断1.肛瘘：肛瘘多继发于肛周脓肿，表现为肛周反复破溃流脓，无急性红肿疼痛，脓肿期以急性感染为主，可鉴别。2.肛周皮脂腺囊肿感染：病灶位于皮下，与肛隐窝无交通，内口阴性，感染控制后手术切除即可，不会继发肛瘘。3.血栓性外痔：表现为肛周紫色硬结，疼痛明显，但无发热等全身感染症状，血常规无明显炎性指标升高，可鉴别。4.肛管直肠癌：高位脓肿需与肛管直肠癌鉴别，肿瘤质地硬，表面不规整，病理活检可明确诊断。5.肛周子宫内膜异位症：经期出现肛周肿块疼痛，随月经周期变化，无急性感染表现，可鉴别。六、治疗肛周脓肿的治疗原则：诊断明确后尽早行脓肿切开引流，控制感染，保护肛门功能，降低复发率与肛瘘发生率。保守治疗仅适用于脓肿尚未完全形成、症状轻微的小脓肿，或作为围手术期辅助治疗，绝大多数肛周脓肿需手术治疗。（一）非手术治疗1.抗生素治疗：对于低位小脓肿、无明显全身症状者，可先口服抗生素；对于高位脓肿、合并全身感染症状、围手术期患者，需静脉使用抗生素。经验性用药首选覆盖革兰阴性杆菌与厌氧菌的药物，如第二代/第三代头孢菌素联合甲硝唑，或喹诺酮类药物联合甲硝唑，后续根据细菌培养+药敏结果调整用药，用药疗程一般为5~7天，感染控制后即可停药，不建议长期使用抗生素。糖尿病、免疫缺陷患者可适当延长疗程至7~10天。2.局部处理：可采用1:5000高锰酸钾溶液坐浴，每天2~3次，保持肛门清洁，缓解括约肌痉挛；也可外用金黄膏、鱼石脂软膏外敷，促进炎症局限；温水坐浴可改善局部血液循环，缓解疼痛，症状较轻者可缓解症状。3.对症支持治疗：发热患者给予降温处理，疼痛明显者给予口服止痛药物，糖尿病患者需严格控制血糖，将空腹血糖控制在7~10mmol/L之间，提高感染控制效果。（二）手术治疗手术是治疗肛周脓肿的根治性手段，诊断明确后应尽早手术，拖延治疗会导致感染扩散，增加坏死性筋膜炎、脓毒症风险，也会增加后续治疗难度，升高复发率。1.脓肿切开引流术是肛周脓肿最基础的手术方式，适用于：低位浅表脓肿、婴幼儿肛周脓肿、妊娠期肛周脓肿、合并严重基础疾病无法耐受根治手术的患者。手术操作：在脓肿波动最明显处做与肛门呈放射状的切口，切口长度需与脓腔直径相当，保证引流通畅，切开皮肤皮下组织后，排出脓液，用手指分离脓腔间隔，清除坏死组织，用生理盐水或双氧水冲洗脓腔，放置引流条（凡士林纱条、橡胶引流管等），术后定期换药，促进肉芽生长。该术式的优点是操作简单、损伤小、不会损伤肛门括约肌，对肛门功能影响小；缺点是约40%~70%的患者术后会继发肛瘘，需要二次手术治疗，复发率约为15%~20%。对于脓肿位置深、引流不畅的患者，可放置负压引流装置，保证引流效果，缩短愈合时间。2.脓肿切开引流+一期挂线术（脓肿根治术）是目前国内治疗大多数肛周脓肿的首选术式，适用于：低位脓肿、高位单纯性脓肿，术前可明确找到内口的患者。该术式可以一次解决脓肿与内口感染灶，避免二次手术，术后肛瘘发生率约为10%~15%，复发率约为5%~10%，显著优于单纯切开引流。手术操作：先切开引流排出脓液，处理脓腔，然后探查找到感染内口，沿探针切开内口下方括约肌，对于累及肛门外括约肌深部、肛提肌的高位脓肿，采用挂线疗法，利用挂线的慢性切割作用，一边切割括约肌，一边产生炎症粘连，避免一次性切断括约肌导致肛门失禁。挂线可在10~14天自行脱落，若未脱落可人工紧线。该术式注意事项：需准确寻找内口，避免假道形成，内口处理不当是术后复发的首要原因，研究显示，内口处理错误患者术后复发率可达40%以上；脓腔需充分引流，避免残留死腔；挂线松紧度要合适，过松无法起到切割作用，过紧会导致括约肌过早断开，增加肛门失禁风险。3.肛周脓肿负压封闭引流术（VSD）适用于：大的高位脓肿、脓腔范围大、坏死组织多的复杂性脓肿。VSD可以持续负压吸引，清除坏死组织与渗液，促进肉芽组织生长，缩短换药次数，减轻患者痛苦，缩短住院时间，愈合率可达90%以上。二期瘘管形成后再行肛瘘手术，对于合并糖尿病、免疫低下的大脓肿患者，优势明显。4.内镜下脓肿引流术近年来随着经肛门内镜微创手术（TEM）、经肛内镜微创手术（TEO）的发展，对于高位直肠黏膜下脓肿、高位肌间脓肿，可采用内镜下经直肠切开引流，避免肛周皮肤切口，减轻术后疼痛，对于部分合适的患者，可取得良好效果。5.不同类型脓肿手术要点肛周皮下脓肿：可行一次性切开根治术，放射状切口，直接切开内口，引流脓腔，术后复发率低于5%。坐骨直肠间隙脓肿：切口应距离肛缘2~3cm，呈弧形，避免损伤肛门括约肌，充分分离脓腔间隔，若累及双侧坐骨直肠间隙，需行对口引流，避免残留脓腔，内口明确者行一期挂线。骨盆直肠间隙脓肿：位置深，需在直肠指诊或超声引导下定位，经肛或经坐骨直肠间隙引流，内口多位于对应肛隐窝，明确内口后行一期挂线，避免损伤过多括约肌。直肠后间隙脓肿：切口位于肛门后正中，左侧或右侧，切开皮肤后分离至骶骨前，引流脓腔，探查内口后处理。（三）特殊人群治疗1.婴幼儿肛周脓肿：多发生于出生后3~6个月，多为低位皮下脓肿，首选单纯切开引流，不建议一期根治，因为婴幼儿括约肌尚未发育完全，一期根治易损伤括约肌导致肛门失禁，多数患儿引流后感染控制，可自愈，仅约15%~20%形成肛瘘，需后续手术治疗，手术时机建议选择在1岁以后。2.妊娠期肛周脓肿：妊娠中晚期，盆腔压力升高，肛腺引流不畅，易发生脓肿，治疗首选脓肿切开引流，尽量避免一期根治，减少对肛门括约肌与妊娠的影响，抗生素选择对胎儿安全的青霉素类、头孢类药物，尽量避免使用喹诺酮类、甲硝唑类药物，分娩后再行根治性手术。3.糖尿病合并肛周脓肿：必须尽早手术，术前术后严格控制血糖，术中充分清创引流，术后加强换药，因为糖尿病患者感染扩散快，易发生坏死性筋膜炎，术后复发率高于普通患者，需密切随访。4.克罗恩病合并肛周脓肿：先切开引流控制急性感染，炎症控制后结合生物制剂治疗，再处理肛瘘，不建议急性期行大范围根治手术，因为克罗恩病患者创面愈合能力差，大范围手术易导致创面不愈合、肛门功能障碍。七、术后管理与并发症防治（一）术后常规管理1.饮食与排便：术后6小时可进流质饮食，第2天可进半流质饮食，逐渐过渡到正常饮食，建议多吃膳食纤维丰富的食物，多喝水，保持大便通畅，便秘者可给予乳果糖、聚乙二醇电解质散等缓泻剂，避免大便干硬划伤创面；腹泻者给予止泻药物，避免频繁排便刺激创面。2.换药与坐浴：术后每天排便后温水坐浴，清洁创面，然后换药，引流纱条需放置到脓腔底部，避免皮肤提前愈合形成死腔，引流纱条不能填塞过紧，避免影响肉芽生长。挂线患者术后每周检查挂线松紧度，必要时紧线，一般10~14天挂线脱落。3.血糖与感染控制：糖尿病患者术后监测血糖，维持血糖在合理范围；根据术前药敏结果继续使用抗生素3~5天，感染严重者可延长至7天。（二）常见并发症防治1.出血：分为原发性出血（术后24小时内出血，多为术中止血不彻底）与继发性出血（术后7~14天，挂线脱落或创面焦痂脱落导致），少量出血可通过压迫止血、应用止血药物处理；大量出血需立即手术探查止血，结扎出血血管。预防：术中仔细止血，结扎活动性出血点，术后避免剧烈活动，保持大便通畅。2.肛门失禁：主要为手术中损伤过多肛门括约肌导致，轻度失禁（对稀便控制障碍）可通过肛门括约肌锻炼、生物反馈治疗改善；重度失禁需要行括约肌修补手术。预防：对于高位脓肿必须采用挂线疗法，避免一次性切断肛提肌与外括约肌深部，准确处理内口，减少不必要的括约肌损伤。3.复发：复发率约5%~15%，主要原因为内口处理不当、脓腔残留、引流不畅、合并基础疾病，复发后需要再次手术，术前完善MRI检查，