高血压脑出血诊疗指南2023

高血压脑出血诊疗指南2023高血压脑出血（HypertensiveIntracerebralHemorrhage,HICH）是指长期高血压导致脑内细小动脉发生病理性改变，在血压骤升时血管破裂引发的脑实质出血，是原发性脑出血最常见的类型，约占所有卒中类型的10%15%，占全部原发性脑出血的70%80%。2023年《中国卒中报告》数据显示，我国目前卒中患病率约为1114.8/10万，死亡率为149.0/10万，其中脑出血占全部卒中的18.8%24.4%，发病率仍呈逐年上升趋势，且发病年龄逐渐年轻化，45岁以上人群HICH发病占比达91.2%，男性发病率高于女性，北方地区发病率高于南方。HICH起病急骤、进展迅速，致死致残率极高，发病30天死亡率约为30%40%，发病1年死亡率可达40%~50%，存活患者中约70%遗留不同程度的神经功能障碍，包括偏瘫、失语、认知功能损害等，给家庭和社会带来沉重负担。

##一、病因与发病机制

（一）病因

长期高血压是HICH发病的核心病因，血压控制不佳是HICH最重要的可控危险因素，其他危险因素包括年龄增长、吸烟、酗酒、肥胖、糖尿病、高脂血症、家族性高血压病史等。（二）发病机制长期持续高血压作用于脑内细小动脉，导致血管壁发生缺血性玻璃样变、纤维素样坏死，血管弹性降低，脆性增加，逐渐形成局部微动脉瘤或夹层动脉瘤；当患者因活动、情绪激动、用力排便等因素导致血压骤然升高时，病变血管无法承受压力变化发生破裂，引发脑实质出血。HICH最好发于基底节区（约占50%60%），其次为脑叶（10%20%）、脑干（5%12%）、小脑（5%10%），基底节区出血多源于豆纹动脉破裂，该血管垂直走行于大脑中动脉，承受血管压力更高，更易发生病理性改变。

血管破裂出血形成血肿后，除直接压迫周围脑组织引发机械性损伤外，继发性损伤是导致病情进展和不良预后的核心因素，主要包括：血肿扩大：约30%的HICH患者在发病24小时内出现血肿体积扩大，血肿扩大是早期神经功能恶化和死亡的独立预测因素，目前公认的血肿扩大高危预测因素包括：发病6小时内就诊、基线血肿体积>30ml、头颅CT平扫可见岛征、黑洞征、混合征、斑点征，基线收缩压>180mmHg等。脑水肿与颅内压增高：血肿分解产物释放的毒性物质会引发周围脑组织血管源性水肿，加上血肿占位效应，导致颅内压进行性升高，严重者引发脑疝，是HICH早期最主要的死亡原因。局部脑血流灌注下降、血脑屏障破坏、继发性炎症反应等进一步加重神经组织损伤，远期可导致脑组织软化、胶质瘢痕形成，遗留永久性神经功能缺损。二、诊断（一）临床表现HICH多在活动、情绪激动、用力排便等状态下急性起病，数分钟至数小时内症状即可进展至高峰，临床表现主要取决于出血部位和血肿体积，常见共性表现包括突发头痛、头晕、恶心呕吐、血压升高，不同部位出血具有特征性表现：基底节区出血：最常见，典型表现为病灶对侧偏瘫、对侧偏身感觉障碍、同向偏盲（三偏征），优势半球出血可伴随失语，大量出血可快速出现意识障碍。脑叶出血：临床表现因脑叶不同而异，额叶出血可出现精神障碍、偏瘫、运动性失语；顶叶出血可出现对侧偏身感觉障碍、局灶性癫痫；颞叶出血可出现感觉性失语、精神症状；枕叶出血可出现同向偏盲。小脑出血：典型表现为突发眩晕、共济失调、频繁呕吐、后枕部疼痛，出血量较大者可压迫脑干，快速出现昏迷、呼吸循环衰竭。脑干出血：以脑桥出血最常见，少量出血可出现交叉性瘫痪、凝视障碍，大量出血可快速出现深昏迷、针尖样瞳孔、中枢性高热、呼吸节律不规则，发病后数小时内即可死亡。临床常用评估工具：格拉斯哥昏迷评分（GCS）用于评估意识障碍程度，GCS≤8分定义为重症HICH，预后较差；改良Graeb评分用于评估脑室出血的严重程度，评分越高预后越差；美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）用于评估神经功能缺损程度。（二）辅助检查头颅CT平扫：是HICH急性期首选影像学检查，对出血的敏感度接近100%，可快速明确出血部位、血肿体积、是否破入脑室、是否存在脑积水、中线移位情况。血肿体积可采用临床通用的多田公式计算：V(CT血管成像（CTA）：对于怀疑存在颅内动脉瘤、血管畸形、烟雾病等非高血压性出血病因的患者，以及HICH需要评估血肿是否存在活动性出血时，推荐行CTA检查，可快速明确血管病变，敏感性达90%以上。头颅MRI及MR血管成像（MRA）：对于急性期HICH不推荐作为首选，因检查时间长，不适合病情不稳定患者，但对于亚急性或慢性出血、脑干或小脑部位的小出血、排除血管病变，MRI优于CT。数字减影血管造影（DSA）：是诊断颅内血管病变的金标准，对于年轻、无高血压病史、影像学提示非典型高血压脑出血部位的患者，推荐行DSA检查明确病因。实验室检查：常规完善血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖检查，明确是否存在凝血功能障碍、血糖异常等基础病变。（三）诊断标准符合以下4条即可确诊HICH：①既往有高血压病史，尤其是血压控制不佳者；②急性起病，多在活动或情绪激动时发病，数小时内进展至高峰；③出现头痛、呕吐等颅内压增高表现，伴随神经系统局灶性症状和体征；④头颅CT或MRI检查证实脑实质出血，排除其他病因导致的继发性脑出血。（四）鉴别诊断急性缺血性卒中：大面积脑梗死也可出现头痛、意识障碍、颅内压增高，临床表现难以鉴别，头颅CT平扫可快速明确鉴别，缺血性卒中发病24小时内CT可无明显异常，或表现为低密度灶。蛛网膜下腔出血：多由动脉瘤破裂导致，表现为突发剧烈头痛、脑膜刺激征，多无明显神经系统局灶体征，头颅CT可见脑沟、脑池、蛛网膜下腔高密度影，可鉴别。肿瘤卒中：脑原发性肿瘤或转移性肿瘤发生出血可表现为急性起病，患者多有慢性头痛、体重下降等病史，增强CT或MRI可见肿瘤病灶，可鉴别。继发性脑出血：包括血管畸形、烟雾病、凝血功能障碍、抗凝或抗血小板药物相关出血、外伤性脑出血等，通过病史询问、影像学检查可明确鉴别。三、治疗（一）内科治疗一般处理：卧床休息，保持环境安静，避免情绪激动和血压波动，保持呼吸道通畅，昏迷患者头偏向一侧，及时清理气道分泌物，必要时行气管插管或气管切开，吸氧维持血氧饱和度>94%，持续监测生命体征、意识、瞳孔变化，维持水电解质酸碱平衡，早期给予营养支持，发病2~3天仍不能进食者给予鼻饲饮食。血压管理：血压管理是HICH早期治疗的核心，基于2023年国际及国内指南更新的循证医学证据，结合INTERACT2、ENCHANTED等大型研究结果，推荐：①对于收缩压150220mmHg、无降压禁忌的急性HICH患者，在发病24小时内将收缩压降至130140mmHg并维持，是安全的，可显著降低血肿扩大风险，改善功能预后；②对于收缩压>220mmHg的患者，推荐在持续静脉监测下积极降压，将收缩压控制在160mmHg以下，同时避免血压下降过快；③降压过程中需维持血压平稳，避免血压波动过大，推荐12~24小时内逐步降至目标水平，避免收缩压持续低于130mmHg；④降压药物选择推荐对脑血流影响小的静脉药物，如乌拉地尔、尼卡地平，不推荐使用硝普钠，硝普钠可增加颅内压，升高脑血流灌注压，增加不良事件风险；病情稳定后过渡到口服降压药，可选择长效钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）等。血糖管理：高血糖和低血糖均可加重脑神经损伤，推荐将急性HICH患者血糖控制在7.8~10.0mmol/L，对于血糖>10mmol/L给予胰岛素干预，对于血糖<3.9mmol/L立即给予葡萄糖纠正，避免低血糖发生。颅内压增高的管理：颅内压增高是HICH早期死亡的主要原因，正常成人颅内压为70200mmH2O，颅内压>200mmH2O时需启动降颅压治疗：①一般措施：床头抬高15°30°，促进颈静脉回流，降低颅内压；躁动患者给予适当镇痛镇静治疗，减少氧耗，避免颅压升高；②脱水降颅压药物治疗：甘露醇常规剂量0.251g/kg/次，每612小时给药1次，快速静脉滴注，肾功能不全患者不推荐大剂量使用；甘油果糖250ml每1224小时给药1次，脱水作用温和，对肾功能影响小，适合轻症患者、老年患者、肾功能不全患者；呋塞米常与甘露醇交替使用，增强脱水效果，剂量1020mg每612小时1次，用药过程需监测电解质；白蛋白1020g每日1次，通过提高胶体渗透压发挥脱水作用，尤其适合合并低蛋白血症的患者，不推荐单纯使用白蛋白作为脱水剂。③颅内压监测：推荐对于GCS≤8分的重症HICH、合并脑室出血脑积水、需要外科手术术前评估的患者，进行持续颅内压监测，指导降颅压治疗。血肿扩大的预防：对于存在血肿扩大高危因素的患者，除严格控制血压外，可给予止血干预：①对于合并凝血功能障碍的患者，需积极纠正凝血异常：华法林相关HICH，INR升高者，推荐输注凝血酶原复合物联合静脉维生素K纠正；新型口服抗凝药相关HICH，推荐使用依达赛珠单抗逆转达比加群的抗凝作用，使用andexanetalfa逆转Xa因子抑制剂的作用；肝素相关HICH，给予鱼精蛋白中和；抗血小板药物相关HICH，不推荐常规输注血小板，仅急诊手术患者可考虑输注。②对于无凝血功能障碍的原发性HICH，推荐发病3小时内、高血肿扩大风险患者，给予氨甲环酸治疗，用法为1g负荷量静脉滴注10分钟，后续1g持续静脉滴注8小时，可显著减少血肿扩大风险，不增加血栓性不良事件的发生。并发症防治：①癫痫：HICH后早期癫痫发生率约为10%15%，不推荐常规预防性应用抗癫痫药物，对于已发生癫痫发作、脑叶出血、合并蛛网膜下腔出血的患者，给予规范抗癫痫药物治疗；②肺部感染：是HICH最常见的并发症，发生率约20%30%，也是重症HICH早期主要死亡原因，防治措施包括：入院时常规评估吞咽功能，存在吞咽障碍误吸风险者早期留置胃管，定期翻身拍背、体位引流，不推荐常规预防性使用抗生素，明确感染后根据细菌培养药敏结果选择敏感抗生素；③深静脉血栓（DVT）与肺栓塞（PE）：长期卧床患者DVT发生率可达10%20%，预防措施包括：早期肢体被动活动、气压治疗，对于出血稳定、发病34天后无血栓禁忌的患者，推荐给予低分子肝素预防DVT，确诊PE的患者根据病情选择抗凝治疗或下腔静脉滤器置入；④应激性溃疡出血：重症HICH患者常规给予质子泵抑制剂（PPI）预防应激性溃疡，出血后按消化道出血常规处理；⑤急性脑积水：HICH破入脑室后容易梗阻脑脊液循环引发急性脑积水，对于症状性急性脑积水，推荐早期行脑室外引流术降低颅内压。

（二）外科治疗

外科治疗的核心目标是快速清除血肿、降低颅内压、终止出血、避免脑疝形成、挽救生命，同时减轻血肿对周围脑组织的压迫，降低继发性神经损伤，改善功能预后。手术指征：①大脑半球（包括基底节区）血肿量>30ml，中线结构移位>5mm，颅内压增高伴神经功能进行性恶化，GCS≤9分，或出现脑疝前期征象者，推荐手术治疗；②小脑出血量>10ml或血肿直径>3cm，合并脑干受压、第四脑室受压梗阻性脑积水者，推荐急诊手术治疗；③脑叶出血血肿量>30ml，距离皮层1cm以内，合并颅压增高者，推荐手术治疗；④脑干出血血肿量>5ml，压迫脑干，生命体征不稳定，无手术禁忌者，可考虑手术治疗；⑤脑室出血合并梗阻性脑积水，需行脑室外引流术，全脑室铸型可结合纤溶药物溶栓引流。手术禁忌证：①GCS评分3分，脑疝晚期，双侧瞳孔散大固定，呼吸循环功能已经不可逆衰竭者；②血肿量<10ml，临床症状轻微，神经功能稳定，无颅压增高者；③合并严重全身脏器功能衰竭，无法耐受手术者。手术时机：推荐符合手术指征的HICH患者在发病6~24小时内进行早期手术，该时间窗手术可获得最佳功能预后，超早期（发病6小时内）手术因血肿尚未稳定，再出血风险高，除非发生脑疝需要急诊减压，不推荐常规超早期手术。手术方式选择：①开颅血肿清除术：是传统手术方式，适合血肿量大、合并脑疝、需要去骨瓣减压的患者，优势是可在直视下彻底清除血肿、充分止血、快速降低颅内压，劣势是创伤大，对脑组织牵拉损伤大，术后神经功能恢复慢；②神经内镜下血肿清除术：是近年来发展迅速的微创手术方式，适合中等量基底节区出血、脑叶出血，优势是创伤小、血肿清除率高、对脑组织损伤小、术后恢复快，对于深部血肿的显露优于开颅手术，目前已成为符合指征HICH的首选手术方式之一；③立体定向引导血肿抽吸/钻孔引流术：适合不能耐受开颅手术的老年患者、深部小血肿患者，联合尿激酶溶栓引流可获得较好的血肿清除效果，MISTIEIII研究证实，对于30~80ml的基底节区出血，立体定向微创血肿清除可显著改善患者1年功能预后，不增加出血风险；④去骨瓣减压术：不推荐作为常规手术方式，主要用于大量出血合并严重脑水肿、脑疝，需要外减压降低颅内压的患者，可降低死亡率。（三）康复治疗近年来循证医学证实早期规范康复可显著改善HICH患者的神经功能预后，降低致残率，推荐：①康复时机：只要患者生命体征平稳、神经症状不再进展，发病2448小时即可启动早期康复干预；②康复方案：遵循个体化、循序渐进的原则，从早期肢体被动活动逐步过渡到主动运动，根据神经功能缺损类型制定针对性方案：运动功能障碍康复、语言功能康复、认知功能康复、吞咽功能康复、平衡功能康复等，同时重视心理康复，约30%50%的HICH患者合并抑郁焦虑情绪，需要及时评估和干预，必要时给予药物治疗；③康复强度根据患者耐受情况调整，避免过度运动导致血压波动和再出血。

##四、出院后管理与复发预防

HICH复发率约为每年2%~4%，规范的二级预防可降低复发风险约50%，核心是血压管理和生活方式干预：

1.血压长期管理：高血压控制不佳是HICH复发最主要的危险因素，推荐所有HICH患者长期控制血压达标，一般患者目标血压为<130/80mmHg，年龄≥80岁的老年患者可适当放宽至<140/90mmHg，优先选择长效降压药物，规律服药，避免自行减药停药，推荐家庭自测血压，每周至少测量23次，每13个月门诊随访调整用药。生活方式干预：是预防复发的基础措施：①低盐饮食：每日钠盐摄入量<5g，减少腌制食品、加工肉制品、调味品中的隐形盐摄入，增加新鲜蔬菜水果摄入，补充钾盐；②控制体重：维持BMI在18.5~23.9kg/m²，男性腰围<90cm，女性腰围<85cm，避免腹型肥胖；③戒烟限酒：完全戒烟，避免吸入二手烟，推荐完全戒酒，无法戒酒者男性每日酒精摄入量不超过25g，女性不超过15g；④规律运动：病情稳定后可进行中等强度规律运动，每周累计150分钟中等强度运动，如快走、慢跑、打太极、游泳等，避免剧烈运动和过度劳累；⑤保持情绪稳定，避免情绪剧烈波动，保持大便通畅，避免用力排便，规律作息，避免熬夜。其他危险因素控制：合并糖尿病者，推荐控