宫颈癌诊疗指南（2022年版）

宫颈癌诊疗指南（2022年版）一、筛查宫颈癌是目前唯一病因明确、可早发现早预防的恶性肿瘤，高危型人乳头瘤病毒（HPV）持续感染是宫颈癌及其癌前病变的主要病因，99%以上的宫颈癌与高危型HPV持续感染相关，其中HPV16、18型贡献超过70%的致癌风险。规范筛查是降低宫颈癌发病率和死亡率的核心措施。（一）筛查起始与终止年龄1.普通人群：起始筛查年龄为25岁，25岁以下女性若无不规则阴道出血、接触性出血等异常症状，不推荐常规筛查，避免过度诊断和过度治疗；65岁以上女性，若过去10年内连续2次HPV检测阴性、或连续2次细胞学检查阴性、或连续1次HPV阴性联合1次细胞学阴性，且最近一次筛查在5年内，可终止筛查；若既往存在CIN2、CIN3或宫颈癌病史，需持续筛查至满20年，不应终止。2.高危人群：起始筛查年龄提前至20岁，包括：HIV感染史、免疫功能低下（器官移植术后长期使用免疫抑制剂、系统性红斑狼疮等自身免疫病）、既往CIN2、CIN3或宫颈癌病史、性伴侣有多个性伴侣、青少年时期开始性生活者。（二）筛查方案1.25~29岁人群：推荐单独宫颈液基细胞学（TCT）检查，每3年1次；不推荐单独HPV筛查。若细胞学结果为ASC-US，行分流HPV检测，HPV阳性者转诊阴道镜，HPV阴性者1年后复查联合筛查。2.30~64岁人群：优先推荐HPV联合TCT筛查，每5年1次；也可选择单独高危HPV检测，每3~5年1次；不推荐单独细胞学筛查，若选择单独细胞学筛查，每3年1次。具体分层管理：联合筛查双阴性：5年后方可进行下一次筛查；TCT阴性、HPV阳性：12个月后重复联合筛查，若HPV仍阳性或TCT≥ASC-US，转诊阴道镜；若双阴性转回常规筛查；也可直接行HPV16/18分型检测，HPV16/18阳性直接转诊阴道镜，其余高危型阳性1年后复查联合筛查；TCT为ASC-US、HPV阴性：3年后重复联合筛查；TCT≥LSIL或ASC-US伴HPV阳性：直接转诊阴道镜。3.接种HPV疫苗后人群：仍需按照年龄分层遵循普通人群筛查方案，不可因接种疫苗取消筛查。（三）筛查样本质量要求细胞学样本需满足：标本满意度为满意，至少包含5000个以上形态清晰的鳞状上皮细胞，宫颈管移行区细胞数量足够，否则判为不满意样本，需重新取样；HPV检测样本需严格遵循采集规范，避免受血液、润滑剂污染，推荐使用经过FDA、NMPA认证的杂交捕获法、PCR法检测，确保检测敏感度和特异度，整体高危HPV检测的临床敏感度约为95%，特异度约为85%。二、诊断宫颈癌诊断遵循“三阶梯”程序：细胞学/HPV筛查→阴道镜检查→组织病理学诊断，组织病理学结果为确诊金标准。（一）临床症状与体征1.早期：多数无明显症状，部分患者出现接触性出血（性生活后、妇科检查后阴道流血）、不规则阴道流血、月经延长、经量增多，老年患者常表现为绝经后不规则阴道流血；部分患者出现阴道排液，可为白色、血性、稀薄如水样或米泔样，伴感染时出现腥臭味或恶臭。2.晚期：根据肿瘤累及范围出现不同继发症状：累及膀胱出现尿频、尿急、血尿，累及直肠出现便秘、便血、里急后重，累及盆腔神经出现下肢疼痛、腰骶部剧痛，压迫输尿管导致肾盂积水、肾功能不全，晚期患者出现贫血、恶病质、全身衰竭等表现。3.体征：外生型宫颈癌可见宫颈息肉样、菜花样赘生物，质脆易出血；内生型表现为宫颈肥大、质硬、宫颈管膨大，宫颈表面可光滑仅见宫颈糜烂样改变；晚期癌组织坏死脱落形成溃疡或空洞，伴恶臭；阴道受累时可见阴道壁赘生物，宫旁受累时可触及宫旁组织增厚、结节状，甚至冰冻骨盆。（二）辅助检查1.影像学检查：妇科超声：作为初筛方法，可评估宫颈肿瘤大小、浸润深度、宫旁侵犯、盆腔淋巴结转移情况，便捷经济，适合基层推广；盆腔MRI：是宫颈癌局部分期的首选影像学检查，对肿瘤浸润深度、宫旁侵犯、阴道累及、淋巴结转移的诊断敏感度达82%~88%，特异度达91%~94%，软组织分辨率优于CT；盆腔CT：对钙化显示优于MRI，适合评估放疗后直肠、膀胱的放疗反应，对判断淋巴结转移的敏感度约为70%；胸部CT+腹部超声/CT：用于评估远处转移，排除肺、肝、肾等器官转移；怀疑骨转移时行全身骨显像，经济条件允许者推荐行PET-CT，对淋巴结转移、远处转移的诊断准确率可达90%以上，显著优于常规影像学，尤其适用于治疗后复发灶的诊断。2.实验室检查：宫颈脱落细胞学检查、HPV检测：同筛查流程；肿瘤标志物：鳞状细胞癌抗原（SCC）对宫颈鳞癌的敏感性约为60%~80%，对复发宫颈癌的敏感性可达85%，可用于疗效监测和预后随访；癌胚抗原（CEA）、CA125对宫颈腺癌的诊断和随访有一定参考价值；膀胱镜、直肠镜：怀疑肿瘤累及膀胱或直肠时，需行相应内镜检查明确浸润情况。3.组织病理学检查：阴道镜下对可疑病变进行多点活检，若病变累及宫颈管，需行宫颈管搔刮术，送检病理明确诊断；对于宫颈外观正常但细胞学异常、怀疑宫颈管内病变者，可行诊断性宫颈锥切术明确诊断，锥切标本需完整送检，明确病变范围、切缘状态。（三）分期采用国际妇产科联盟（FIGO）2018年宫颈癌分期标准，所有分期均基于组织病理学证实，临床分期不能因手术发现改变，仅影像学和病理学结果可用于分期补充：Ⅰ期：肿瘤严格局限于宫颈（扩展至宫体不计入分期）；ⅠA1：间质浸润深度≤3mm，水平浸润范围≤7mm；ⅠA2：间质浸润深度>3mm且≤5mm，水平浸润范围≤7mm；ⅠB1：间质浸润深度>5mm，肿瘤最大径线≤2cm；ⅠB2：肿瘤最大径线>2cm且≤4cm；ⅠB3：肿瘤最大径线>4cm；Ⅱ期：肿瘤超越子宫，但未达阴道下1/3或未达骨盆壁；ⅡA1：侵犯阴道上2/3，无宫旁浸润，肿瘤最大径线≤4cm；ⅡA2：侵犯阴道上2/3，无宫旁浸润，肿瘤最大径线>4cm；ⅡB：有宫旁浸润，但未达骨盆壁；Ⅲ期：肿瘤累及阴道下1/3，或扩展到骨盆壁，或引起肾盂积水、肾无功能，或累及盆腔/腹主动脉旁淋巴结；ⅢA：肿瘤累及阴道下1/3，未扩展到骨盆壁；ⅢB：肿瘤扩展到骨盆壁，或引起肾盂积水、肾无功能；ⅢC：累及盆腔或腹主动脉旁淋巴结，ⅢC1仅盆腔淋巴结转移，ⅢC2腹主动脉旁淋巴结转移；Ⅳ期：肿瘤超出真骨盆，或侵犯膀胱、直肠黏膜；ⅣA：侵犯邻近盆腔器官；ⅣB：远处转移。三、治疗宫颈癌治疗需根据分期、患者年龄、生育需求、全身状况、医疗技术条件综合制定个体化方案，总原则为：早期以手术治疗为主，中晚期以同步放化疗为主，全身治疗作为重要辅助和挽救手段。（一）手术治疗手术治疗适用于ⅠA~ⅡA2期患者，ⅡB期以上不推荐首选手术治疗。1.ⅠA1期：无生育需求者，行筋膜外全子宫切除术；若切缘阴性、无淋巴脉管浸润，不需要淋巴结清扫；存在淋巴脉管浸润者，按照ⅠA2期处理。有生育需求者，若病变切缘阴性，可行子宫颈锥切术，术后密切随访；锥切切缘阳性者可再次锥切或行宫颈切除术。2.ⅠA2期：无生育需求者，行改良广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术，必要时行腹主动脉旁淋巴结取样；有生育需求者，符合肿瘤直径<2cm、无淋巴结转移证据者，可行广泛性宫颈切除术+盆腔淋巴结清扫术，保留生育功能。3.ⅠB1~ⅡA2期：无生育需求者，行广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术，必要时行腹主动脉旁淋巴结清扫/取样；对于要求保留生育功能的ⅠB1期患者，肿瘤直径≤2cm者可选择广泛性宫颈切除术，肿瘤直径2~4cm者可在严格筛选后行新辅助化疗后广泛性宫颈切除术，需充分告知生育相关风险。4.手术入路选择：对于肿瘤直径<2cm、BMI正常的患者，可选择腹腔镜或机器人辅助腹腔镜手术，创伤小恢复快；对于肿瘤直径>4cm、宫旁受累风险高者，优先推荐开腹手术，多项随机对照研究显示，开腹手术的患者远期生存优于腹腔镜手术。5.术后辅助治疗指征：术后存在高危因素者需补充辅助治疗，高危因素包括：淋巴结转移、宫旁浸润、切缘阳性，具备任意1项高危因素，需补充同步放化疗；中危因素包括：肿瘤直径>4cm、淋巴脉管间隙浸润、深层间质浸润（浸润深度超过宫颈间质1/2），符合Sedlis标准需补充辅助盆腔放疗，可联合顺铂为基础的同步化疗，降低复发风险。（二）放射治疗放射治疗适用于所有分期宫颈癌，是中晚期宫颈癌的首选治疗方案，对于无法耐受手术的早期宫颈癌患者，也可选择根治性放疗。1.根治性放疗：包含体外照射+腔内照射，总剂量推荐：盆腔体外照射剂量为45~50Gy，分25~28次完成；对于盆腔外高危区域（如肿大淋巴结）可加量至10~15Gy；腔内后装照射针对宫颈原发病灶，A点总剂量为80Gy左右，根据体外照射剂量调整，要求直肠、膀胱接收剂量不超过限定剂量（直肠D2cc≤70Gy，膀胱D2cc≤80Gy），降低远期毒副反应。目前推荐采用图像引导的调强放疗（IMRT），可精准照射肿瘤区域，减少周围正常组织受量，降低放射性肠炎、膀胱炎的发生率。2.术后辅助放疗：针对术后存在高危或中危因素的患者，盆腔体外照射剂量为45~50Gy，切缘阳性或阴道残端病变者可经阴道补充腔内照射10~15Gy。3.姑息放疗：针对晚期复发转移患者，用于缓解骨转移疼痛、肿瘤压迫导致的输尿管梗阻等症状，改善生存质量。（三）化学治疗宫颈癌化疗以铂类为基础的联合方案为主，分为新辅助化疗、辅助化疗、同步放化疗和姑息化疗。1.同步放化疗：是中晚期宫颈癌的标准治疗方案，在放疗期间每周给予顺铂40mg/m²周疗，或每3周给予顺铂50~75mg/m²联合5-氟尿嘧啶，可显著增强放疗敏感性，降低复发风险，提高总生存率，研究显示同步放化疗较单纯放疗降低10%~15%的死亡风险。2.新辅助化疗：适用于局部晚期宫颈癌（ⅠB3、ⅡA2期），可缩小肿瘤体积，提高手术切除率，一般推荐2~3个疗程，方案为顺铂联合紫杉醇，化疗后2~3周手术；不推荐将新辅助化疗替代同步放化疗用于ⅡB期以上患者。3.辅助化疗：用于术后辅助放疗同步增敏，以及复发转移患者的全身治疗，对于转移病灶局限、术后未行放疗者，也可辅助化疗联合放疗。4.姑息化疗：针对复发转移性宫颈癌，一线方案推荐顺铂+紫杉醇+贝伐珠单抗，顺铂不耐受者可替换为卡铂，总客观缓解率约为50%~60%，中位总生存期可延长至16~18个月；对于PD-L1阳性（CPS≥1）或MSI-H/dMMR的患者，可联合PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂；二线方案可选择拓扑替康、吉西他滨、白蛋白紫杉醇、培美曲塞单药或联合免疫治疗。（四）靶向治疗与免疫治疗靶向治疗目前主要推荐贝伐珠单抗，是抗血管生成药物，联合化疗可显著延长复发转移性宫颈癌患者的总生存期，已经纳入一线治疗推荐；免疫治疗方面，对于PD-L1阳性、MSI-H/dMMR的复发转移性宫颈癌，PD-1抑制剂帕博利珠单抗已经获得适应症批准，可用于一线联合治疗或二线单药治疗，客观缓解率约为20%~30%，显著优于传统化疗，安全性良好。四、宫颈癌前病变管理宫颈癌前病变即宫颈上皮内瘤变（CIN），分为CIN1、CIN2、CIN3，规范管理可有效阻断宫颈癌发生。1.CIN1：约60%可自然消退，若细胞学为ASC-US、LSIL，可随访观察，1年后复查联合筛查，若病变持续存在2年以上，可选择治疗；随访过程中病变进展或持续≥2年，可行宫颈激光、冷冻消融或宫颈锥切术。2.CIN2：建议行p16免疫组化分流，p16阴性的CIN2可随访观察，每6个月复查细胞学和阴道镜，若病变进展或持续1年以上，予以治疗；p16阳性的CIN2按照CIN3处理。3.CIN3：属于高级别癌前病变，进展为浸润癌的风险约为30%~50%，推荐行宫颈锥切术，包括冷刀锥切或LEEP锥切，对于无生育需求、年龄较大的患者，也可选择全子宫切除术；锥切术后需密切随访，术后6个月复查联合筛查，阴性者每年筛查，连续10年阴性可回归常规筛查。4.妊娠期CIN：除外浸润癌后，可每2~3个月复查阴道镜，产后6~8周重新评估，多数产后病变可逆转，不需要孕期干预。五、随访宫颈癌治疗后需要规范随访，早期发现复发和转移，及时干预改善预后。1.随访频率：治疗后2年内每3~6个月随访1次，2~5年每6~12个月随访1次，5年以上每年随访1次。2.随访内容：病史采集与妇科检查：每次随访均需进行妇科检查，了解阴道残端、盆腔情况，排查局部复发；肿瘤标志物：每次随访复查SCC、CEA、CA125，升高提示复发风险；影像学检查：治疗后每年复查胸部CT、盆腔MRI/超声，每2~3年复查腹部CT，怀疑复发时行PET-CT检查；阴道细胞学+HPV检测：每年复查1次，连续2次阴性后可每2~3年复查1次；放化疗后随访需要关注远期毒副反应：如放射性肠炎、放射性膀胱炎、卵巢功能衰退、下肢淋巴水肿等，及时对症处理，改善患者生存质量。3.复发处理：复发宫颈癌分为中心性复发和周围性复发，既往未接受过放疗的中心性复发，可选择根治性手术切除，术后辅助放化疗，或直接同步放化疗；既往接受过放疗的中心性复发，符合条件者可行盆腔脏器廓清术，或联合靶向免疫治疗；转移性复发以全身治疗为主，联合局部姑息放疗缓解症状。六、预防1.一级预防：接种HPV疫苗，是预防宫颈癌最有效的措施，目前我国获批的HPV疫苗包括二价（HPV16/18型）、四价（HPV6/11/16/18型）、九价（HPV6/11/16/18/31/33/45/52/58型），推荐9~45岁女性接种，越早接种保护效果越好，其中9~14岁女性仅需接种2剂，15岁以上需接种3剂；即使接种疫苗，仍需按照要求进行规范筛查。同时提倡健康性生活，避免过早性生活、多个性伴侣，正确使用避孕套，降低HPV感染风险，戒烟可降低宫颈癌发病风险。2.