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文档简介

住院患者新冠肺炎相关流行病学调查承诺书本人[患者姓名]，因[简要病情，如：发热待查/肺部感染等]于[年月日]入住贵院[科室名称]病房。为积极配合医院做好新冠肺炎疫情防控工作，确保医疗安全，保护本人及其他患者、医护人员的身体健康和生命安全，本人就新冠肺炎相关流行病学调查事项，郑重作出如下承诺：一、信息真实承诺：本人保证向医护人员提供的所有与新冠肺炎相关的流行病学信息均真实、准确、完整，无任何隐瞒、谎报或漏报。二、信息内容承诺：本人将主动、如实提供以下信息（包括但不限于）：1.近期旅居史：如实报告发病前及入院前的旅居史，包括是否到过国内外新冠肺炎疫情中高风险地区、有无境外旅居史或接触过境外返（来）人员。2.接触史：如实报告是否接触过新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者，或有发热、咳嗽等呼吸道症状的人员，以及是否参加过聚集性活动、乘坐过公共交通工具等可能存在疫情传播风险的接触情况。3.症状史：如实报告本人及共同居住人员近期是否出现发热、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、腹泻等新冠肺炎相关症状，以及症状出现的时间、持续情况。4.疫苗接种史：如实报告本人新冠肺炎疫苗接种情况，包括接种剂次、接种时间、疫苗种类等。三、动态更新承诺：如在住院期间，本人或家属了解到新的、与新冠肺炎疫情相关的流行病学信息（例如，新出现的可疑接触史、旅居史变化等），将立即主动告知医护人员。四、理解配合承诺：本人充分理解并知晓，准确的流行病学史对新冠肺炎的早期识别、及时诊断、有效治疗和疫情防控至关重要。本人将积极配合医护人员的询问，耐心细致地回忆并提供相关信息。五、代理承诺（如适用）：如本人因特殊原因（如意识不清、年龄幼小等）无法亲自陈述，由家属/代理人[家属/代理人姓名]代为陈述和签署本承诺书，家属/代理人保证其所提供信息及签署行为已获得本人授权，并对所提供信息的真实性承担同等责任。六、责任承担承诺：本人知晓并同意，如因本人故意隐瞒、谎报流行病学信息，导致疫情传播或造成其他严重后果的，本人愿意承担由此产生的一切法律责任和相应后果。本承诺书是本人在完全理解上述条款含义及相应法律后果后的真实意思表示。特此承诺！承诺人（患者签名/手印）：与患者关系（如代理人签署）：联系电话：日期：年月日---使用说明：1.本承诺书由住院患者或其授权家属/代理人填写并签署。2.“[]”中的内容为提示性内容，请根据实际情况填写或选择。3.科室名称可具体到病区或床号，以方便追溯。4.简要病情填写便于医护人员快速了解基本情况，无需过于详细。5.

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