基层疼痛规范化诊疗指南2023

基层疼痛规范化诊疗指南2023一、指南制定背景与适用范围基层医疗机构是疼痛患者首诊的核心阵地，我国慢性疼痛患病率约为35.9%，其中60岁以上人群患病率高达57.6%，70%以上的疼痛患者首诊选择社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层机构。但当前基层疼痛诊疗存在评估不规范、用药不合理、干预手段单一、转诊指征不明确等问题，不合理使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）的比例达42.3%，神经病理性疼痛漏诊率超过60%。本指南依据《中国疼痛医学发展报告（2023）》《WHO成人癌痛镇痛指南（2022）》《慢性肌肉骨骼疼痛管理指南（2023）》等权威文件制定，适用于社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构的全科医师、乡村医生、护理人员，涵盖急性疼痛、慢性非癌痛、癌痛三大类常见疼痛的规范化诊疗全流程。二、疼痛的规范化评估（一）评估原则遵循“常规、量化、全面、动态”八字原则：所有就诊患者首诊必须常规筛查疼痛，疼痛评分≥3分需纳入规范管理；采用量化工具明确疼痛程度；全面评估疼痛性质、部位、诱因、伴随症状、治疗史及对生活的影响；治疗期间每24-72小时复评，调整治疗方案。（二）评估工具1.疼痛程度评估工具数字评分法（NRS）：适用于意识清楚、表达能力正常的成人，0分为无痛，1-3分为轻度疼痛（不影响睡眠），4-6分为中度疼痛（影响睡眠但可忍受），7-10分为重度疼痛（无法入睡、疼痛难忍）。面部表情疼痛量表（FPS-R）：适用于儿童、老年人、认知功能障碍患者，从微笑到哭泣共6个面部表情，对应0-5分，得分越高疼痛越重。行为疼痛评估量表（BPS）：适用于昏迷、气管插管等无法表达的患者，评估面部表情、上肢活动、通气依从性3项，总分3-12分，≥5分提示存在疼痛。2.疼痛性质评估要点伤害感受性疼痛：包括躯体痛（定位明确，如酸痛、胀痛、刺痛，活动后加重、休息后缓解，常见于外伤、关节炎、腰肌劳损）和内脏痛（定位模糊，如绞痛、牵拉痛、胀痛，伴恶心呕吐、出汗等自主神经症状，常见于胆结石、肾结石、胃溃疡）。神经病理性疼痛：由躯体感觉神经系统损伤或疾病导致，表现为烧灼痛、电击样痛、放射痛、麻木感、痛觉超敏（轻微触碰即诱发剧痛）、自发性疼痛，常见于带状疱疹后神经痛、糖尿病周围神经病变、三叉神经痛、脑卒中后疼痛。混合性疼痛：同时存在以上两种性质，常见于癌痛、慢性腰背痛、术后慢性疼痛。（三）全面评估内容首诊需完成“七问一查”：一问疼痛发作时间、频率、持续时长；二问疼痛部位、是否放射；三问疼痛性质及诱发、加重、缓解因素；四问既往镇痛治疗用药史、疗效及不良反应；五问是否合并高血压、消化道溃疡、肝肾功能异常、出血性疾病等基础病；六问疼痛对睡眠、饮食、日常活动的影响；七问是否存在焦虑、抑郁等情绪异常；一查疼痛部位局部体征（红肿、压痛、活动受限、感觉异常）及相关神经反射。首次评估需完成疼痛评估记录表（附件1，内容包含患者基本信息、疼痛评分、性质、诱因、基础疾病、初步诊断、治疗方案），纳入居民健康档案动态管理。三、常见疼痛的诊断标准与鉴别要点（一）急性疼痛（病程<1个月）1.急性创伤性疼痛：有明确外伤史，局部可见肿胀、瘀斑、伤口或活动受限，排除骨折、内脏损伤后可诊断，需优先通过X线、超声排查骨折、脏器破裂等急重症。2.术后疼痛：发生于手术结束后72小时内，切口部位疼痛，伴或不伴牵拉痛，需排除切口感染、血肿、吻合口漏等并发症。3.急性内脏痛：肾绞痛：突发腰部或下腹部剧烈绞痛，向会阴部放射，伴血尿、恶心呕吐，泌尿系超声可见结石或肾盂扩张。胆绞痛：右上腹疼痛，向右肩背部放射，进食油腻食物后诱发，墨菲氏征阳性，腹部超声可见胆囊结石或胆囊壁增厚。胃肠痉挛：脐周阵发性绞痛，伴恶心、腹泻，多有不洁饮食或受凉史，排除阑尾炎、消化道穿孔后可诊断。4.急性带状疱疹痛：疼痛部位出现簇集性水疱，沿神经走行单侧分布，伴灼热感，部分患者疼痛先于皮疹出现，需与心绞痛、胆囊炎、胸膜炎鉴别。（二）慢性非癌痛（病程≥3个月，非肿瘤导致）1.慢性肌肉骨骼疼痛慢性腰背痛：腰背部疼痛持续3个月以上，可伴下肢放射痛，直腿抬高试验阳性提示腰椎间盘突出症，需排除腰椎骨折、脊柱结核、肿瘤。骨关节炎痛：膝关节、髋关节等负重关节疼痛，活动后加重、休息后缓解，伴关节僵硬、肿大、活动弹响，X线可见关节间隙狭窄、骨质增生。颈肩痛：颈部或肩部酸痛，伴上肢麻木或头晕，排除冠心病、肩周炎后可诊断，颈椎X线可见生理曲度变直、骨质增生。2.神经病理性疼痛带状疱疹后神经痛：带状疱疹皮疹愈合后疼痛持续超过1个月，原皮疹分布区出现烧灼痛、电击痛，痛觉超敏。糖尿病周围神经病变痛：有糖尿病病史，双侧对称性肢体远端疼痛、麻木，呈手套袜套样分布，肌电图可见神经传导速度减慢。三叉神经痛：面部三叉神经分布区反复发作的电击样剧痛，持续数秒至数分钟，洗脸、刷牙、说话可诱发，无感觉缺损。3.原发性头痛偏头痛：单侧搏动性头痛，中重度疼痛，伴恶心呕吐、畏光畏声，活动后加重，持续4-72小时，排除颅内病变后可诊断。紧张性头痛：双侧头部紧缩感、压迫感，轻中度疼痛，不伴恶心呕吐，持续30分钟至7天，多与精神紧张、劳累相关。（三）癌痛由肿瘤本身、肿瘤治疗（手术、放疗、化疗）或肿瘤转移导致，需评估疼痛是否与肿瘤进展相关，排除合并的慢性非癌痛，80%以上的晚期肿瘤患者存在中重度疼痛，其中40%为混合性疼痛。四、疼痛的规范化治疗（一）治疗原则1.病因治疗优先：首先针对疼痛病因干预，如感染导致的疼痛需先抗感染，骨折导致的疼痛需先固定，肿瘤导致的疼痛需结合抗肿瘤治疗。2.个体化镇痛：根据患者年龄、基础疾病、疼痛性质、耐受程度选择治疗方案，避免千篇一律用药。3.无创治疗优先：优先选择外用药物、口服药物、物理治疗等无创手段，有创干预需严格把握指征。4.multimodal镇痛：联合不同作用机制的药物或非药物手段，减少单药剂量，降低不良反应。（二）药物治疗1.常用镇痛药物分类与使用规范药物类别代表药物适应证用法用量禁忌证与注意事项对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚片、缓释片轻度疼痛，尤其是发热伴疼痛成人每次0.3-0.6g，每日不超过2g，疗程不超过10天严重肝肾功能不全者禁用，每日最大剂量不超过2g，避免同时使用含对乙酰氨基酚的复方感冒药，肝损伤风险高非选择性NSAIDs布洛芬、双氯芬酸钠、萘普生轻度至中度伤害感受性疼痛，如关节炎、腰背痛、痛经布洛芬每次0.2-0.4g，每6-8小时1次，每日最大剂量2.4g活动性消化道溃疡、严重肝肾功能不全、出血性疾病、阿司匹林哮喘患者禁用；避免长期使用，疗程不超过14天；用药期间监测大便潜血、血压、肝肾功能选择性COX-2抑制剂塞来昔布、依托考昔中度疼痛，消化道风险高的患者塞来昔布每次0.2g，每日1-2次，每日最大剂量0.4g；依托考昔每次30-120mg，每日1次缺血性心脏病、脑卒中、外周动脉疾病患者禁用；磺胺过敏者禁用塞来昔布；长期使用需监测心血管风险外用NSAIDs双氯芬酸二乙胺乳胶剂、氟比洛芬凝胶贴膏局部轻中度疼痛，如肌肉拉伤、关节炎、腰背痛每日涂抹/贴敷3-4次，每次覆盖疼痛部位破损皮肤、感染创面禁用；局部不良反应少，可长期使用，优先用于65岁以上老年人、消化道风险高的患者弱阿片类药物曲马多、氨酚羟考酮（含对乙酰氨基酚）中度疼痛，NSAIDs疗效不佳者曲马多每次50-100mg，每6-8小时1次，每日最大剂量400mg严重呼吸抑制、严重脑损伤患者禁用；不良反应为恶心、头晕、便秘，需从小剂量开始逐步滴定，避免与5-羟色胺类药物（如SSRIs类抗抑郁药）联用，防止5-羟色胺综合征强阿片类药物吗啡即释片、吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂重度疼痛、癌痛、中重度神经病理性疼痛联合用药初始即释吗啡每次5-10mg，每4小时1次，疼痛控制后转换为缓释剂型，每日剂量为前24小时即释吗啡总剂量，分2次服用；芬太尼透皮贴每72小时更换1次，初始剂量25μg/h，适用于不能口服的患者需按麻醉药品管理规定开具处方；不良反应为便秘、恶心呕吐、呼吸抑制、嗜睡，常规预防性使用缓泻剂（如乳果糖10ml每日2次）；呼吸抑制表现为呼吸频率<10次/分、针尖样瞳孔，可用纳洛酮0.4mg静脉注射解救；禁止掰开、嚼碎缓释剂型，避免剂量突释神经病理性疼痛辅助用药加巴喷丁、普瑞巴林、阿米替林神经病理性疼痛，与阿片类/NSAIDs联用治疗混合性疼痛加巴喷丁初始每次0.1g，每日3次，逐步加量至每日0.9-1.8g；普瑞巴林初始每次75mg，每日2次，逐步加量至每日300mg；阿米替林初始每次12.5mg，睡前服用，逐步加量至每日25-75mg加巴喷丁、普瑞巴林不良反应为嗜睡、头晕，肾功能不全者需调整剂量；阿米替林不良反应为口干、排尿困难、心动过速，严重心脏病、前列腺增生、青光眼患者禁用轻度疼痛（NRS1-3分）：第一阶梯，选择对乙酰氨基酚或外用/口服NSAIDs，可联合物理治疗。中度疼痛（NRS4-6分）：第二阶梯，弱阿片类药物联合NSAIDs或辅助用药，若疗效不佳直接升级至第三阶梯。重度疼痛（NRS7-10分）：第三阶梯，强阿片类药物联合NSAIDs或辅助用药，初始采用即释吗啡滴定，每1小时评估1次，若疼痛评分未下降≥3分，剂量增加25%-50%，直至疼痛评分≤3分。3.特殊人群用药规范老年人（≥65岁）：优先选择外用NSAIDs、对乙酰氨基酚，避免使用长效、强效NSAIDs；阿片类药物初始剂量为成人常规剂量的1/2-2/3，密切监测嗜睡、呼吸抑制等不良反应。肾功能不全患者：禁用NSAIDs，阿片类药物选择芬太尼透皮贴剂，避免使用吗啡（代谢产物经肾脏排泄，易蓄积中毒）。消化道高风险人群（既往消化道溃疡史、长期使用糖皮质激素、幽门螺杆菌阳性、年龄≥65岁）：避免使用非选择性NSAIDs，若需使用需联合质子泵抑制剂（奥美拉唑20mg每日1次），优先选择外用NSAIDs或选择性COX-2抑制剂。孕产妇与儿童：妊娠期、哺乳期禁用NSAIDs、阿片类药物，轻度疼痛优先选择物理治疗、局部冷敷/热敷，对乙酰氨基酚可在医师指导下短期使用；儿童疼痛评估采用FPS-R量表，对乙酰氨基酚每次10-15mg/kg，布洛芬每次5-10mg/kg，严格按体重计算剂量，禁用阿片类药物。（三）非药物治疗所有疼痛患者均需联合非药物治疗，减少药物使用剂量，提升镇痛效果。1.物理治疗：急性疼痛（48小时内）：局部冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，减轻肿胀疼痛；48小时后改为热敷，促进血液循环。慢性疼痛：选择中频脉冲电治疗（每日1次，每次20分钟，10次为1疗程，适用于肌肉骨骼疼痛）、经皮神经电刺激（TENS，每日1-2次，每次30分钟，适用于神经病理性疼痛、慢性腰背痛）、红外线照射（每日1次，每次20分钟，适用于关节炎、软组织损伤），基层医疗机构需配备以上基础物理治疗设备。2.运动康复：慢性腰背痛：指导患者进行小燕飞（俯卧位，头、胸、下肢抬起，每次保持5秒，每组10次，每日2组）、五点支撑（仰卧位，头、双肘、双脚支撑，抬起臀部，每次保持5秒，每组10次，每日2组），避免久坐久站、弯腰负重。骨关节炎：指导患者进行股四头肌等长收缩训练（坐位，腿伸直绷紧肌肉，每次保持10秒，每组15次，每日3组）、游泳、慢走等低强度运动，避免爬楼、登山等负重运动。颈肩痛：指导患者进行米字操（头部缓慢做前屈、后伸、左侧屈、右侧屈、左旋、右旋动作，每个动作保持5秒，每组10次，每日2组），避免长时间低头。3.心理干预：慢性疼痛患者合并焦虑抑郁的比例达41.2%，对于存在明显情绪异常的患者，采用认知行为疗法，告知疼痛的可逆性，减少灾难化思维，必要时转介至精神卫生科评估，在医师指导下使用抗焦虑抑郁药物。4.中医适宜技术：在辨证基础上开展针灸（适用于慢性头痛、腰背痛、神经病理性疼痛）、推拿（适用于肌肉劳损、颈肩腰腿痛，排除脊柱结核、肿瘤、骨折等禁忌）、拔罐（适用于软组织损伤、慢性肌肉疼痛），需由经过培训的专业人员操作，避免不良反应。五、不同类型疼痛的具体诊疗路径（一）急性疼痛诊疗路径1.首诊评估：立即测量生命体征（血压、心率、呼吸、体温），评估疼痛评分、性质、诱因，排查急危重症：剧烈胸痛伴呼吸困难、血压下降：排查急性心梗、主动脉夹层、肺栓塞，立即吸氧、建立静脉通路，10分钟内完成心电图检查，呼叫120转诊。剧烈腹痛伴腹肌紧张、压痛反跳痛：排查消化道穿孔、急性胰腺炎、急性阑尾炎，禁食禁水，立即转诊。头痛伴喷射状呕吐、意识障碍：排查脑出血、脑膜炎，立即转诊。2.排除急危重症后，针对病因治疗：创伤性疼痛予伤口处理、固定；肾绞痛予山莨菪碱10mg肌注解痉，联合NSAIDs镇痛；急性带状疱疹痛予口服伐昔洛韦0.3g每日2次（疗程7天）抗病毒，联合对乙酰氨基酚或加巴喷丁镇痛。3.疗效评估：用药后30分钟复评疼痛评分，若下降≥3分，居家观察，24小时随访；若疼痛未缓解或加重，再次评估排除并发症，必要时转诊。（二）慢性非癌痛诊疗路径1.首诊评估：完善疼痛全面评估，完善必要检查（血常规、血沉、C反应蛋白、X线、血糖等），排除肿瘤、感染、骨折等器质性病变。2.制定治疗方案：轻度疼痛予外用NSAIDs联合物理治疗、运动康复；中度疼痛予口服NSAIDs或曲马多联合辅助用药、康复治疗；神经病理性疼痛优先选择加巴喷丁/普瑞巴林联合外用药物、TENS治疗。3.长期管理：每2-4周随访1次，评估疼痛评分、药物疗效及不良反应，调整治疗方案；连续治疗3个月疼痛评分仍≥4分、功能无改善，转诊至上级医院疼痛科进一步诊治。（三）癌痛诊疗路径1.首诊评估：全面评估疼痛性质、是否与肿瘤相关，评估患者营养状态、基础肝肾功能，签订癌痛治疗知情同意书。2.滴定与维持治疗：中重度癌痛采用即释吗啡滴定，初始剂量5-10mg口服，每1小时评估：若疼痛评分≤3分，按原剂量每4小时给药1次，24小时后转换为缓释吗啡（总剂量为前24小时即释吗啡总量，分2次口服）；若疼痛评分4-6分，剂量增加25%；若疼痛评分7-10分，剂量增加50%，直至疼痛稳定在≤3分。3.暴发痛处理：患者出现突发疼痛（评分≥4分），给予即释吗啡解救，剂量为每日阿片类总剂量的10%-15%，每15分钟评估1次，若疼痛未缓解，剂量增加25%-50%。4.随访管理：初始滴定期间每日随访，稳定后每2-4周随访1次，常规预防性使用缓泻剂，监测不良反应，不得随意停用阿片类药物，需逐步减量避免戒断反应。若患者出现阿片类药物耐受（每日剂量超过300mg吗啡等效剂量仍无法控制疼痛）、严重不良反应无法耐受，转诊至上级医院疼痛科行微创介入治疗。六、转诊指征与随访管理（一）紧急转诊指征（立即呼叫120转诊，做好转运途中监护）1.疼痛伴生命体征不稳定（收缩压<90mmHg、心率>120次/分、呼吸<10次/分或>30次/分、意识障碍）；2.怀疑急性心梗、主动脉夹层、肺栓塞、消化道穿孔、脑出血、急腹症等危及生命的疾病；3.严重创伤伴疼痛，怀疑骨折、内脏破裂；4.阿片类药物过量导致呼吸抑制、昏迷，经纳洛酮急救后需转上级医院进一步观察。（二）普通转诊指征（1周内转诊至上级医院疼痛科/相关专科）1.慢性疼痛病因不明，经完善检查无法明确诊断；2.规范治疗3个月疼痛评分仍≥4分，疗效不佳；3.神经病理性疼痛需要行神经阻滞、射频消融等微创治疗；4.癌痛患者阿片类药物耐受或出现无法处理的严重不良反应；5.疼痛合并严重的焦虑抑郁，需要精神科干预；6.怀疑