吉兰‑巴雷综合征诊疗指南（2024版）

吉兰‑巴雷综合征诊疗指南（2024版）一、概述吉兰-巴雷综合征（Guillain-BarréSyndrome，GBS）是一种自身免疫介导的急性炎性周围神经病，以四肢对称性弛缓性瘫痪、腱反射消失为核心临床特征，可累及呼吸肌、颅神经，严重者可因呼吸衰竭死亡。GBS是目前全球范围内导致急性弛缓性瘫痪最常见的病因，年发病率约为0.8~1.9/10万人，男性发病率略高于女性，各年龄组均可发病，我国40岁以下青壮年占比约60%，发病高峰集中于夏秋季。约2/3的患者发病前4周内存在前驱感染，最常见为空肠弯曲菌（Campylobacterjejuni，CJ）感染，其次为巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、肺炎支原体、寨卡病毒、新冠病毒感染等，少数患者继发于手术、疫苗接种或创伤后。GBS为单相病程，病情多在2周左右达到高峰，多数患者经规范免疫治疗后神经功能可逐渐恢复，总体病死率约3%~7%，主要死因为呼吸衰竭、严重心律失常、感染性休克等并发症，约20%的患者发病后6个月仍遗留严重神经功能障碍，15%~20%的患者会出现长期不可逆的残疾。二、分型根据临床、病理及电生理特征，GBS可分为以下亚型：1.急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（AcuteInflammatoryDemyelinatingPolyneuropathy，AIDP）：是GBS最常见的亚型，占我国GBS病例的70%~80%，以周围神经脱髓鞘病变为核心病理改变，临床表现为对称性四肢弛缓性瘫痪，可伴感觉障碍、颅神经受累。2.急性运动轴索性神经病（AcuteMotorAxonalNeuropathy，AMAN）：占我国GBS病例的10%~15%，以运动神经轴索损伤为主要病理改变，多继发于空肠弯曲菌感染，临床以纯运动受累为特征，感觉障碍轻微，病情进展快，恢复慢，预后较差。3.急性运动感觉轴索性神经病（AcuteMotorSensoryAxonalNeuropathy，AMSAN）：占比约3%~5%，同时累及运动和感觉轴索，病情更重，瘫痪程度深，恢复差，致残率高达60%以上。4.MillerFisher综合征（MillerFisherSyndrome，MFS）：占GBS病例的5%~10%，临床以眼外肌麻痹、共济失调、腱反射消失三联征为核心表现，多数患者预后良好，约90%可完全恢复。5.其他少见亚型：包括纯感觉型GBS、GBS合并中枢神经系统损害（Bickerstaff脑干脑炎）、全自主神经功能不全型GBS等，占比不足5%。三、诊断（一）临床诊断线索1.前驱事件：发病前4周内存在呼吸道、消化道感染史，或手术、创伤、疫苗接种史。2.急性或亚急性起病，病情多在2~4周内进展至高峰。3.核心临床表现：（1）运动障碍：四肢对称性弛缓性瘫痪，自下肢向上肢进展，腱反射减弱或消失，严重者出现颈肌、呼吸肌麻痹，需要机械通气支持的患者占GBS总病例的10%~30%。（2）感觉障碍：多为肢体远端对称性感觉异常，表现为麻木、刺痛、烧灼感，可呈手套袜套样感觉减退，感觉障碍程度通常轻于运动障碍，部分AMAN亚型可无明显感觉异常。（3）颅神经受累：约50%的患者存在颅神经损害，以双侧周围性面瘫最常见，其次为舌咽、迷走神经麻痹，表现为吞咽困难、饮水呛咳，动眼神经、外展神经受累多见于MFS亚型。（4）自主神经功能障碍：约60%的患者出现自主神经功能异常，表现为窦性心动过速、高血压或低血压交替、心律失常、出汗异常、尿潴留或便秘，严重心律失常可导致猝死，需要密切监测。（5）疼痛：约65%的患者存在神经痛，以腰背部、下肢根性疼痛最为常见，可在瘫痪前出现，易被误诊为腰椎间盘突出症。（二）辅助检查1.脑脊液检查：脑脊液蛋白-细胞分离是GBS的特征性表现，即脑脊液蛋白含量升高而白细胞计数正常或轻度升高（<10×10^6/L）。该现象通常在发病后1~2周出现，发病1周内蛋白升高的患者仅占约50%，对于发病早期脑脊液蛋白正常者不能排除诊断。若脑脊液白细胞计数>50×10^6/L，需警惕莱姆病、HIV感染、血管炎或恶性肿瘤相关周围神经病。2.神经电生理检查：是GBS诊断、分型及判断预后的核心检查，推荐所有怀疑GBS的患者在发病2周内完成首次检查，发病2周后复查可提高诊断准确率。不同亚型的电生理特征：（1）AIDP：主要表现为运动神经传导速度减慢、远端潜伏期延长、F波潜伏期延长或消失、传导阻滞，符合脱髓鞘病变特征；（2）AMAN/AMSAN：主要表现为运动神经复合肌肉动作电位（CMAP）波幅明显降低，传导速度正常或轻度减慢，F波可正常，提示轴索损伤；（3）MFS：可见周围神经传导异常，脑干诱发电位可出现异常。电生理检查还可提示预后：CMAP波幅低于正常下限20%以下提示轴索损伤，预后较差，遗留永久残疾的风险超过50%。3.血清抗体检测：检测血清神经节苷脂抗体对GBS分型、病因及预后判断有重要价值：（1）抗GM1抗体、抗GD1a抗体阳性多见于AMAN亚型，多继发于空肠弯曲菌感染，提示轴索损伤，预后较差；（2）抗GQ1b抗体阳性对MFS的诊断敏感度>90%，特异度接近100%，多数合并Bickerstaff脑干脑炎的患者也可检出抗GQ1b抗体；（3）抗GT1a抗体阳性多伴颅神经受累。推荐疑似GBS患者常规行神经节苷脂抗体谱检测，抗体检测结果阴性不能排除GBS诊断。4.影像学检查：怀疑合并神经根病变或排除其他疾病时可行脊柱磁共振成像（MRI）检查，约50%的AIDP患者可显示脊神经根强化，不推荐作为常规筛查项目。怀疑合并中枢受累时可行头颅MRI检查。（三）诊断标准1.必备诊断标准：（1）急性或亚急性进展的对称性肢体无力；（2）腱反射减弱或消失；（3）排除其他导致急性弛缓性瘫痪的病因；（4）脑脊液存在蛋白-细胞分离，或神经电生理检查符合GBS病变特征。2.不同亚型诊断：（1）AIDP：符合必备诊断标准，电生理提示周围神经脱髓鞘改变；（2）AMAN：符合必备诊断标准，仅运动受累，感觉神经传导正常，电生理提示运动轴索损伤；（3）AMSAN：符合必备诊断标准，运动和感觉均受累，电生理提示运动、感觉轴索损伤；（4）MFS：急性起病，眼外肌麻痹、共济失调、腱反射消失三联征，抗GQ1b抗体阳性，多可临床确诊。（四）鉴别诊断GBS需要与以下疾病鉴别：1.急性脊髓炎：急性脊髓炎累及胸髓时可表现为双下肢弛缓性瘫痪，后期转为痉挛性瘫痪，伴脊髓损害平面以下感觉障碍、尿便障碍，脑脊液蛋白可轻度升高，但存在明确的感觉平面，腱反射早期消失，脊髓MRI可见病变脊髓水肿信号，可鉴别。2.周期性瘫痪：多有反复发作病史，表现为对称性肢体近端无力，无感觉障碍，发作时血清钾明显降低，补钾治疗后快速缓解，脑脊液正常，可鉴别。3.重症肌无力：重症肌无力急进型可表现为急性全身无力，累及呼吸肌，症状波动，晨轻暮重，新斯的明试验阳性，重复神经电刺激提示波幅递减，乙酰胆碱受体抗体阳性，可鉴别。4.急性横贯性脊髓炎：同急性脊髓炎，存在明确的感觉平面和括约肌功能障碍，MRI可发现脊髓病灶。5.肉毒中毒：有进食不洁腌制食物史，临床表现为颅神经麻痹（瞳孔扩大、对光反射消失）为主，对称性下行性瘫痪，感觉正常，血清肉毒毒素检测阳性可鉴别。6.卟啉病合并周围神经病：急性发作伴腹痛、精神症状，尿液卟胆原检测阳性，可鉴别。7.急性轴索性运动神经病（由西尼罗河病毒、寨卡病毒感染引起）：流行病学史、病毒学检测可鉴别。四、病情严重程度评估推荐采用GBS残疾评分（GBSDisabilityScore，GBS-DS）评估病情严重程度，具体分级：0分=正常；1分=轻微症状，可跑步；2分=可独立行走10米以上，无需辅助；3分=可行走10米，需要辅助；4分=卧床或轮椅，不能独立行走；5分=需要呼吸机辅助通气；6分=死亡。根据评分将病情分为：轻度：GBS-DS≤2分，无需辅助行走；中度：GBS-DS3分；重度：GBS-DS≥4分，其中需要机械通气者为极重度。五、治疗GBS治疗原则为：尽早启动免疫治疗，支持治疗，预防并发症，早期康复干预。（一）一般支持治疗支持治疗是降低GBS病死率、改善预后的基础，需对所有患者进行密切监护：1.呼吸功能监测：对于病情进展快，累及颈肌、球部肌肉的患者，需密切监测呼吸频率、血氧饱和度，当患者出现呼吸困难、肺活量<1L（或肺活量<20ml/kg）、动脉血氧分压<70mmHg时，尽早气管插管或气管切开，予机械通气支持。推荐对于重度GBS患者收入重症监护病房治疗，需要机械通气的疗程多为1~2周，多数患者可逐步脱机。2.心血管功能监测：持续监测心率、血压，对于严重心动过速可予β受体阻滞剂，严重心动过缓需要安装临时起搏器，维持血流动力学稳定。3.并发症预防：对于瘫痪患者，定期翻身拍背，预防坠积性肺炎和压疮；存在吞咽困难者尽早留置胃管，避免误吸；早期进行肢体被动活动，预防深静脉血栓形成，可联合气压治疗或低分子肝素抗凝。4.疼痛管理：约2/3的患者存在明显神经痛，首选加巴喷丁、普瑞巴林或卡马西平治疗，非甾体类抗炎药也可缓解轻中度疼痛，严重疼痛可短期使用阿片类药物。（二）特异性免疫治疗免疫治疗是GBS的核心治疗，推荐对于病情已经影响患者独立行走能力（GBS-DS≥2分）的患者，在发病2周内尽早启动免疫治疗，发病2周后仍存在进展的患者也推荐给予免疫治疗。1.静脉注射免疫球蛋白（IntravenousImmunoglobulin，IVIG）：作为GBS的首选一线治疗，推荐方案为总剂量2g/kg，分2天输注（0.4g/kg/天×5天方案也可选用）。多项随机对照研究证实，IVIG与血浆置换疗效相当，且使用更安全方便，不良反应少。IVIG治疗的不良反应：发生率约5%，主要为轻度发热、头痛、皮疹，减慢输注速度后多可缓解，严重不良反应包括急性肾功能损伤、血栓栓塞、过敏反应，对于高龄、合并肾功能不全、高凝状态的患者需要密切监测。IVIG治疗后预后判断：约10%~20%的患者在IVIG治疗后1~2周再次出现病情加重，称为治疗后波动，若波动发生在首次治疗后4周内，可重复给予一个疗程IVIG治疗。2.血浆置换（PlasmaExchange，PE）：也是GBS一线治疗方案，推荐方案为总置换量为40~50ml/kg/次，每周置换3~5次，共2~5次，推荐轻度患者置换2次，中度3次，重度4~5次。PE适用于对IVIG过敏、存在IgA缺乏、妊娠合并GBS、严重高黏滞综合征患者，疗效与IVIG相当，但PE需要建立血管通路，不良反应包括低血压、感染、电解质紊乱、出血，对于合并严重低血压、心律失常的患者风险较高，不推荐作为老年合并基础疾病患者的首选。不推荐IVIG联合PE作为常规治疗方案，研究显示联合治疗并不优于单一治疗，反而增加不良反应风险。3.糖皮质激素：目前多项高质量研究证实，单独使用糖皮质激素治疗GBS不能改善长期预后，反而可能增加不良反应风险，因此不推荐单独使用糖皮质激素治疗GBS。对于极重度GBS、合并严重自主神经功能障碍、脑水肿的患者，可在IVIG治疗基础上短期小剂量使用甲泼尼龙，疗程不超过1周。4.其他治疗：对于反复发作、免疫治疗无效的难治性GBS，可尝试使用利妥昔单抗、环磷酰胺等免疫抑制剂，但目前缺乏高质量循证证据，仅作为二线挽救治疗。（三）康复治疗康复治疗应早期启动，贯穿GBS治疗全程：1.急性期：瘫痪肢体保持功能位，进行被动关节活动，预防关节挛缩和肌肉失用性萎缩；2.恢复期：根据患者神经功能恢复情况，逐步开展肌力训练、平衡训练、步态训练、吞咽功能训练、作业治疗，促进神经功能恢复，降低致残率；3.对于遗留后遗症的患者，需要装配辅助器具，矫正畸形，提高生活自理能力。六、特殊人群诊疗1.儿童GBS：儿童GBS年发病率约为0.5~1.5/10万人，前驱感染多为呼吸道感染，AIDP亚型占比高于成人，临床表现以行走无力、步态不稳为首发症状，颅神经受累比例高于成人，疼痛更常见，容易误诊。诊断同成人，治疗首选IVIG，剂量同成人（总剂量2g/kg），儿童GBS总体预后优于成人，约85%可完全恢复，病死率低于1%。2.妊娠合并GBS：妊娠期间GBS发病率与非妊娠人群无明显差异，分娩后前3个月发病率略有升高。PE对胎儿影响更小，可作为妊娠合并GBS的首选，若病情允许也可使用IVIG，终止妊娠指征仅为难产、胎儿宫内窘迫，GBS本身不是终止妊娠的指征。妊娠合并GBS总体预后较好，多数可顺利分娩。3.老年GBS（≥65岁）：老年GBS病情更重，轴索损伤比例高，需要机械通气的比例高达30%~40%，合并基础疾病多，病死率可达10%~15%，预后差于年轻患者，推荐尽早收入ICU监护，首选IVIG治疗，加强支持治疗，预防并发症。七、预后评估与随访（一）预后影响因素良好预后因素：年轻（<40岁），发病前无前驱严重感染，病情高峰在发病一周以内，病情轻（GBS-DS<3分），AIDP亚型，抗GM1抗体阴性，发病时CMAP波幅高于正常下限20%，发病2周内开始规范免疫治疗。不良预后因素：老年，空肠弯曲菌前驱感染，AMAN/AMSAN亚型，抗GM1抗体阳性，发病后1周内病情进展至需要呼吸机支持，发病时CMA