急性心力衰竭基层诊疗指南2024实践版

急性心力衰竭基层诊疗指南2024实践版急性心力衰竭（acuteheartfailure,AHF）指心力衰竭症状和体征急性发作或急性加重，以呼吸困难、外周水肿、乏力为主要表现，是基层医疗卫生机构最常见的心血管急危重症之一。我国成年人群AHF年发病率约0.27‰~0.74‰，住院病死率为4.1%~10.2%，早期识别、规范处理可显著降低病死率。本实践版基于2022ESC心力衰竭指南、2023中国心力衰竭指南最新循证证据，结合我国基层医疗卫生资源配置实际修订，供基层医师临床实践使用。一、诊断与鉴别诊断（一）临床表现与常见诱因1.典型临床表现急性左心衰竭以肺淤血为核心表现，最常见症状为不同程度呼吸困难，轻者表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难，重者出现端坐呼吸、咳粉红色泡沫样痰；可伴乏力、烦躁、出汗、心悸、少尿。急性右心衰竭以体循环淤血为核心表现，症状为下肢对称性水肿、腹胀、纳差、肝区胀痛，严重者出现腹腔积液、胸腔积液。体格检查可闻及双肺湿啰音、哮鸣音，左心增大，心率增快，奔马律，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，下肢凹陷性水肿，低血压者可出现四肢湿冷、意识改变。2.常见诱因约45%~60%的AHF发作诱因为呼吸道感染，其次为不规范停用抗心衰药物（利尿剂、肾素-血管紧张素系统抑制剂等）占15%~22%，急性冠状动脉综合征占10%~15%，快速性心律失常（心房颤动最常见）占8%~13%，容量负荷过重（钠盐摄入过多、输液过快）占6%~10%，药物诱发（非甾体类抗炎药、糖皮质激素、噻唑烷二酮类降糖药、某些抗肿瘤药物）占3%~5%，其他如妊娠分娩、肺栓塞、主动脉夹层等少见。（二）诊断流程与基层可开展的辅助检查所有疑似AHF的患者需在10分钟内完成初始临床评估，30分钟内完成必要辅助检查明确诊断：1.心电图：所有疑似患者均需立即完善12导联心电图检查，约15%的AHF由急性ST段抬高型心肌梗死诱发，约12%由心房颤动快心室率诱发，心电图可快速识别上述急症，同时排查心室肥厚、预激综合征、传导阻滞等基础心脏异常，对AHF病因筛查敏感性可达90%以上。2.利钠肽检测：基层普遍可开展POCT检测BNP或NT-proBNP，是AHF诊断的核心生物学指标。排除诊断界值为：BNP<100ng/L、NT-proBNP<300ng/L，阴性预测值可达97%~99%，可基本排除AHF；诊断界值结合年龄、肾功能调整：NT-proBNP<50岁>450ng/L、50~75岁>900ng/L、>75岁>1800ng/L支持诊断，肾功能不全患者需适当上调界值。3.胸部X线检查：基层普遍可开展，可见肺淤血、肺间质水肿、肺泡水肿、心影增大、胸腔积液，对AHF诊断的敏感性约80%，可同时排查肺炎、气胸、肺癌等导致呼吸困难的疾病，是基层诊断AHF的常规检查。4.超声心动图：有条件的基层医疗卫生机构可配备便携式超声心动图，疑似AHF患者应尽快完成检查，可准确测量左室射血分数（LVEF），明确心衰分型，排查急性心肌梗死导致的节段性室壁运动异常、瓣膜穿孔/腱索断裂、急性心包填塞、主动脉夹层等急性病因，对AHF病因诊断的准确性可达90%以上。5.常规实验室检查：血常规可排查感染、贫血；电解质、肝肾功能、血糖可评估基础脏器功能，指导利尿剂和其他药物使用；D-二聚体可辅助排查急性肺栓塞；肌钙蛋白（POCT）可排查急性心肌梗死，约50%的AHF患者可出现肌钙蛋白轻度升高，多为心肌牵拉损伤所致，若肌钙蛋白显著升高伴动态ST-T改变，提示急性冠状动脉综合征诱发的心衰。（三）临床分型与危险分层1.临床分型按LVEF分型（指导长期用药）：①射血分数降低型心衰（HFrEF）：LVEF<40%；②射血分数轻度降低型心衰（HFmrEF）：LVEF40%~49%；③射血分数保留型心衰（HFpEF）：LVEF≥50%；④射血分数改善型心衰（HFimpEF）：既往HFrEF，治疗后LVEF升高至≥40%。按血流动力学分型（指导急诊治疗，适合基层快速分型）：根据外周组织灌注状态和淤血状态分为4型：①暖湿型：外周灌注良好（四肢温暖、收缩压≥90mmHg、尿量>30ml/h、意识清楚）+存在体循环/肺循环淤血，是AHF最常见类型，占初发AHF的70%~80%，多为慢性心衰急性加重，预后较好；②冷湿型：外周灌注不足（四肢湿冷、收缩压<90mmHg、尿量<30ml/h、意识模糊）+淤血存在，占10%~15%，多进展为心源性休克，住院病死率可达30%以上，属于极高危；③暖干型：灌注良好+无明显淤血，占5%~10%，多为心衰早期或诱因去除后恢复期，症状较轻；④冷干型：灌注不足+无淤血，占<5%，多为低血容量或终末期心衰，预后差。2.危险分层极高危：存在心源性休克（收缩压<90mmHg持续30分钟以上，需要血管活性药物维持，伴少尿、意识障碍、乳酸>2mmol/L）、严重呼吸衰竭（吸氧下血氧饱和度<90%、呼吸频率>35次/分、严重低氧血症）、恶性心律失常（室速、室颤、三度房室传导阻滞）、急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、严重电解质紊乱（血钾<3.0mmol/L或>5.5mmol/L）、严重酸中毒（pH<7.2），这类患者病死率高，需紧急处理后转诊。高危：生命体征不稳定，存在进行性呼吸困难，心率>110次/分或<40次/分，血氧饱和度<95%，利钠肽较基线升高2倍以上，肌钙蛋白显著升高，需要静脉用药改善症状，这类患者需密切监测，必要时转诊。中低危：生命体征平稳，仅轻度呼吸困难，无灌注不足，可在基层留观处理。（四）鉴别诊断主要与导致急性呼吸困难的常见疾病鉴别：①慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）：多有长期吸烟、慢性咳嗽咳痰病史，肺部以哮鸣音为主，利钠肽多正常或轻度升高，若BNP<100ng/L可排除合并AHF；②支气管哮喘急性发作：多有青少年起病过敏史，发作性喘息，肺部哮鸣音，利钠肽正常，对支气管扩张剂反应好；③重症肺炎：有发热、咳脓痰，肺部炎性浸润影，血常规白细胞升高，利钠肽多正常，可鉴别；④急性肺栓塞：有胸痛、咯血、晕厥，D-二聚体升高，下肢不对称水肿，超声心动图可有右心扩大，需转诊进一步明确；⑤急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：多有严重感染、创伤病史，顽固低氧血症，肺部弥漫性浸润影，无心脏增大，可鉴别。二、急性心力衰竭的基层治疗（一）即刻一般处理1.体位：立即嘱患者取端坐位，双腿下垂，可减少回心血量20%~30%，快速减轻肺淤血。2.氧疗：血氧饱和度<94%时立即启动氧疗，初始经鼻导管吸氧，流量2~5L/min，合并高碳酸血症的COPD患者，流量控制在1~2L/min，维持血氧饱和度94%~98%即可；若经鼻导管给氧后低氧血症不能纠正，呼吸频率>25次/分，存在呼吸窘迫，尽早使用无创正压通气（NIPPV），NIPPV可快速改善氧合，降低气管插管率约30%，降低住院病死率约15%，无禁忌症的患者应尽早使用；若NIPPV治疗30分钟后症状无改善，出现意识不清、呼吸骤停，立即进行气管插管有创通气，为转诊争取时间。3.镇静：严重呼吸困难、烦躁不安的患者，无低血压、无呼吸抑制、无严重CO₂潴留，可给予吗啡3~5mg缓慢静脉推注，老年患者（≥70岁）减半剂量为2~3mg，吗啡可减轻交感兴奋，降低氧耗，缓解呼吸困难，用药后需密切监测呼吸和血压。4.静脉通路：立即建立1~2条外周静脉通路，方便给药。（二）基于临床分型的个体化治疗1.暖湿型（最常见）：核心治疗为减轻容量负荷、降低心脏前后负荷。利尿剂：首选静脉袢利尿剂，无利尿剂耐受史的患者，起始给予呋塞米20~40mg静脉推注，或托拉塞米10~20mg静脉推注；长期口服利尿剂的患者，静脉给药剂量为平日口服剂量的1~2倍，每日最大剂量呋塞米不超过200mg，托拉塞米不超过100mg；用药后6小时尿量<100ml提示利尿剂抵抗，可联合氢氯噻嗪25mg口服或布美他尼1~2mg静脉推注，或小剂量多巴胺1~3μg/(kg·min)静脉泵入改善肾灌注；用药期间每日监测体重、电解质、肾功能，目标为每日体重下降0.5~1.0kg，症状缓解后逐渐过渡到口服利尿剂维持。血管扩张剂：收缩压≥110mmHg的患者，在利尿剂基础上加用血管扩张剂，合并冠心病者优先选硝酸甘油，起始剂量5~10μg/min静脉泵入，每5~10分钟增加5~10μg，直至呼吸困难缓解，收缩压降至100~110mmHg，最大剂量不超过200μg/min；高血压急症诱发的心衰可选用硝普钠，起始0.3μg/(kg·min)静脉泵入，逐渐加量至目标血压，最大剂量不超过10μg/(kg·min)，连续使用不超过72小时，避免氰化物中毒，肾功能不全者慎用；也可选用重组人脑利钠肽（rhBNP），收缩压>100mmHg者给予负荷剂量1.5μg/kg静脉推注，之后0.0075μg/(kg·min)静脉泵维持24~72小时，可快速改善呼吸困难，降低急性心衰再住院率，不良反应少。血管扩张剂禁忌症：收缩压<90mmHg、梗阻性肥厚型心肌病、严重主动脉瓣狭窄。2.冷湿型（极高危）：核心治疗为维持组织灌注、纠正淤血、防治心源性休克。尽早给予NIPPV，严重低氧血症者立即气管插管有创通气，维持血氧饱和度≥94%；收缩压<90mmHg者，首选去甲肾上腺素0.05~0.1μg/(kg·min)静脉泵入，维持收缩压≥90mmHg，去甲肾上腺素较多巴胺心律失常发生率更低，休克预后更好；存在心输出量降低者，联合正性肌力药物，多巴酚丁胺起始2~3μg/(kg·min)静脉泵入，最大不超过20μg/(kg·min)；若患者正在长期使用β受体阻滞剂，首选米力农，负荷剂量50μg/kg缓慢静脉推注，之后0.375~0.75μg/(kg·min)维持，肾功能不全（eGFR<30ml/min·1.73m²）剂量减半；维持血压的基础上，给予小剂量袢利尿剂，缓慢减轻淤血，避免大剂量利尿剂进一步降低血压；该型患者绝大多数需紧急转诊，基层处理以维持生命体征为核心。3.暖干型：无明显淤血，无需静脉利尿，以处理诱因为主，调整口服抗心衰药物剂量，监测生命体征，可在基层留观。4.冷干型：多为低血容量导致的灌注不足，无淤血，可给予补液试验，250ml生理盐水或复方氯化钠15~30分钟内静脉输入，若补液后血压升高、灌注改善，可继续缓慢补液，若补液后症状无改善、呼吸困难加重，提示心功能不全，立即停用补液，加用正性肌力药物，转诊上级医院。（三）诱因与基础疾病处理①感染：呼吸道感染是最常见诱因，无禁忌症的患者，尽早给予广谱抗生素治疗，根据当地流行病学经验选药，控制感染是避免心衰进一步加重的核心；②心房颤动快心室率：血压稳定的患者，给予毛花苷丙0.2~0.4mg缓慢静脉推注，2~4小时可重复0.2mg，控制心室率，合并预激综合征的心房颤动禁用洋地黄，可给予胺碘酮静脉给药，之后转诊；③高血压急症诱发的AHF：核心为快速降压，1小时内将平均动脉压降低≤25%，之后2~6小时降至160/100mmHg左右，24~48小时逐渐降至目标血压，首选硝普钠或硝酸甘油静脉泵入，避免降压过快导致脏器灌注不足；④急性冠状动脉综合征诱发的AHF：立即嚼服阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg（或替格瑞洛180mg），给予吸氧、镇痛，维持生命体征，紧急转诊上级医院行急诊PCI；⑤糖尿病：监测血糖，控制血糖在7.8~10.0mmol/L，避免低血糖发生。（四）常见基层治疗误区①所有AHF均常规补液：急性左心衰绝大多数存在容量负荷过重，盲目补液会加重肺水肿，只有低血容量的冷干型才需要适当补液；②低血压AHF常规用大剂量升压药：部分低血压是血容量不足导致，补液试验可鉴别，避免不必要的血管活性药物使用；③利尿剂不敢用或用量过大：有淤血的患者应尽早用利尿剂，用药后需监测体重和电解质，避免导致低钾血症或肾功能损害；④吗啡常规用于所有严重呼吸困难：吗啡可导致呼吸抑制，老年、COPD、低血压患者禁用，仅用于无禁忌症的烦躁患者；⑤急性期好转后不启动规范口服抗心衰治疗：AHF好转后应尽早启动长期口服抗心衰治疗，降低再发风险，避免反复住院。三、转诊指征与转诊前准备（一）紧急转诊指征①符合极高危危险分层的心衰，包括心源性休克、严重呼吸衰竭需要有创通气、急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、严重电解质酸碱失衡、恶性心律失常；②规范基层治疗后症状无缓解，呼吸困难持续加重，血压不稳定；③病因不明确，需要进一步检查明确诊断；④急性心衰发作伴少尿、无尿，利尿剂治疗无反应，需要肾脏替代治疗。（二）择期转诊指征①AHF急性期缓解后，病因未明确，需要进一步行冠状动脉造影、心脏磁共振等检查明确病因；②需要评估心脏手术指征，如瓣膜病、先天性心脏病、心脏再同步化治疗等；③难治性心衰，基层治疗效果不佳，需要上级调整治疗方案。（三）转诊前预处理①所有转诊患者均需建立静脉通路，吸氧，持续监测心电、血压、血氧饱和度；②低血压休克患者，已经启动正性肌力药物和升压药物，维持收缩压≥90mmHg；③严重呼吸困难患者，已经给予无创通气，改善氧合，必要时气管插管；④做好病情和用药记录，交接给接诊的上级医院医师，明确转诊过程中的注意事项。四、急性期后基层长期管理AHF患者出院后1年内再住院率约为40%~50%，长期规范基层管理可降低再住院率30%以上，降低病死率25%。（一）基于射血分数分型的基础药物治疗①HFrEF（LVEF<40%）：所有无禁忌症的患者，均应尽早启动“新四联”治疗：ARNI（血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂）优先于ACEI/ARB，起始小剂量，每2~4周滴定一次，逐渐达到靶剂量；β受体阻滞剂，选用美托洛尔缓释片、比索洛尔，起始小剂量，逐渐滴定到静息心率55~60次/分；醛固酮受体拮抗剂（螺内酯），eGFR≥30ml/min·1.73m²、血钾<5.0mmol/L的患者用，10~20mg每日一次；SGLT2i（钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂），不管是否合并糖尿病，均应使用，达格列净10mg每日一次或恩格列净10mg每日一次。新四联治疗可降低HFrEF患者全因死亡风险34%，降低心血管死亡风险40%，降低心衰住院风险38%，显著改善预后。②HFmrEF（LVEF40%~49%）：推荐SGLT2i为I类推荐，可降低心衰住院和死亡风险，在此基础上可加用ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、螺内酯。③HFpEF（LVEF≥50%）：推荐SGLT2i为I类推荐，可降低心衰住院和心血管死亡风险，同时控制血压、血糖，体重管理，有淤血时给予利尿剂对症处理。④HFimpEF：按HFrEF方案长期治疗，不能随意停