腱鞘炎与腱鞘囊肿诊疗指南2023

腱鞘炎与腱鞘囊肿诊疗指南2023一、疾病分类与流行病学腱鞘炎是发生于腱鞘组织的炎症性疾病，临床可分为狭窄性腱鞘炎、急性化脓性腱鞘炎、结核性腱鞘炎、类风湿性腱鞘炎等类型，其中狭窄性腱鞘炎占所有腱鞘炎发病的91.2%，是临床最常见的类型。根据2023年中国医师协会骨科医师分会运动医学学组发布的《国内慢性劳损性肌腱疾病流行病学调查》数据，腱鞘炎在普通人群中的患病率为1.5%~3.0%，女性患病率为2.1%，男性为0.8%，女性发病率约为男性的2.6倍，高发年龄段为35~50岁；需要长期重复手部动作的职业人群（如数据录入员、手工艺人、外卖骑手、乐器演奏者）患病率可达13.8%~17.2%，合并糖尿病、类风湿关节炎等系统性疾病人群的患病率是健康人群的2.7倍。腱鞘囊肿是发生于关节囊或腱鞘结缔组织的囊性肿物，普通人群患病率为0.5%~1.5%，女性患病率为1.1%，男性为0.4%，高发年龄段为20~40岁；约70%的病变发生于腕关节，其中腕背侧占65%~70%，腕掌侧占15%~20%，其余可发生于屈指肌腱腱鞘、足背、踝关节、膝关节周围，约10%~20%的腱鞘囊肿可自行消退，仅1%~2%为多发病变。二、病因与发病机制（一）腱鞘炎1.狭窄性腱鞘炎：核心病因是肌腱与腱鞘之间长期反复的机械性摩擦，引发无菌性炎症，进而导致腱鞘结缔组织增生、肥厚、粘连，鞘管容积缩小，肌腱滑动受阻，诱发疼痛和功能障碍。2022年《中华关节外科杂志》发表的基础研究证实，绝经后女性腱鞘炎高发与腱鞘组织雌激素受体α表达下调有关，雌激素水平下降会降低腱鞘结缔组织的修复能力，更易发生增生退变。常见诱因包括长期手部过度活动、关节受凉、外伤、短期活动量突然增加；易感因素包括糖尿病、类风湿关节炎、痛风、甲状腺功能减退、强直性脊柱炎等系统性疾病，此类疾病会导致肌腱腱鞘胶原代谢异常，显著升高发病风险。2.急性化脓性腱鞘炎：多为金黄色葡萄球菌、A组溶血性链球菌感染所致，常继发于腱鞘穿刺、局部开放性外伤、邻近组织化脓性感染扩散，免疫功能低下（如未控制的糖尿病、长期使用糖皮质激素、艾滋病）患者发病率更高。3.结核性腱鞘炎：多为肺结核、骨结核继发感染，结核分枝杆菌侵犯腱鞘滑膜致病，临床少见，占所有腱鞘炎的2.1%左右。（二）腱鞘囊肿目前病因尚未完全明确，主流发病机制包括两种学说：①退行性变学说：腱鞘滑膜组织长期受摩擦刺激发生退行性变，结缔组织局部营养不良，出现黏液样变性，逐渐聚集形成囊性肿物；②滑膜疝出学说：关节囊或腱鞘的结缔组织出现裂隙样缺损，滑膜组织在关节内压力作用下疝出，滑液进入缺损间隙形成囊肿。2023年发表的腕部腱鞘囊肿临床研究显示，约14.7%的腕部腱鞘囊肿合并腕关节三角软骨盘损伤，提示关节损伤是腱鞘囊肿发病的重要诱因；此外，外伤、骨性关节炎、类风湿关节炎也会增加腱鞘囊肿的发病风险。病理上，腱鞘囊肿的囊壁为致密的纤维结缔组织，无上皮细胞层，囊内为胶冻状透明粘液，这一特征可与其他囊性肿物鉴别。三、临床表现（一）腱鞘炎不同类型、不同部位的腱鞘炎临床表现存在差异：1.桡骨茎突狭窄性腱鞘炎（deQuervain病）：是最常见的腕部腱鞘炎，主要表现为桡骨茎突部位局限性疼痛，症状逐渐加重，活动腕部和拇指时疼痛明显加重，可向拇指、前臂放射；查体可见桡骨茎突处明显压痛，可触及硬质结节，Finkelstein试验阳性，该试验诊断灵敏度达92%，操作方法为：嘱患者拇指屈曲握于掌心，检查者握住患者手部快速向尺侧偏斜，诱发桡骨茎突剧烈疼痛即为阳性。2.屈指肌腱狭窄性腱鞘炎（扳机指/弹响指）：好发于拇指、中指、环指，多见于长期从事手工劳动的人群；先天性拇指扳机指多见于婴幼儿，发病率约1.0%，多为双侧发病。临床表现为晨起患指发僵、疼痛，缓慢活动后症状可减轻或消失，随病情进展，疼痛逐渐加重，患指屈伸时出现弹响，严重者出现交锁，患指固定于屈曲或伸直位，无法自主活动；查体可见掌指关节掌侧皮下可触及痛性结节，随肌腱屈伸活动滑动，按压结节疼痛明显。3.肱二头肌长头腱腱鞘炎：好发于40岁以上中年人，常合并肩关节周围炎，主要表现为肩关节前侧疼痛，肱骨结节间沟部位压痛明显，肩部活动后加重，休息后减轻；Yergason试验阳性：屈肘90度，前臂旋后，检查者施加对抗阻力，诱发肱骨结节间沟疼痛即为阳性。4.急性化脓性腱鞘炎：多发生于手部，常为单侧发病，起病急骤，患指明显红肿热痛，整个腱鞘部位均有压痛，指屈肌腱鞘发炎时，手指呈半屈曲位，被动伸直手指会诱发剧烈疼痛，可伴有发热、寒战等全身症状，严重者可导致肌腱坏死，遗留永久性功能障碍。5.结核性腱鞘炎：起病隐匿，症状逐渐加重，可出现局部肿胀、疼痛，后期可形成寒性脓肿和窦道，伴有低热、盗汗、乏力等全身结核中毒症状。（二）腱鞘囊肿多数腱鞘囊肿生长缓慢，约60%的患者无明显自觉症状，仅表现为局部皮下无痛性肿块，多在无意中发现。部分患者可出现局部轻微酸痛、胀痛，活动后加重。当囊肿压迫周围神经、血管时，可出现相应的压迫症状：腕掌侧囊肿压迫正中神经可导致桡侧三个半手指麻木、刺痛，拇指对掌功能障碍；腕部尺侧囊肿压迫尺神经可导致尺侧一个半手指麻木，骨间肌肌力下降；足背囊肿压迫腓浅神经分支可导致足背疼痛、麻木；腘窝部腱鞘囊肿压迫腘血管可导致下肢肿胀。查体可见肿块多为圆形或椭圆形，表面光滑，边界清晰，质地偏韧，与皮肤无粘连，无明显压痛；表浅囊肿可有囊性感，位置深的囊肿质地偏硬，容易被误认为是实性肿块。约10%~20%的囊肿可因外力或自身原因发生破裂，破裂后囊液被周围组织吸收，囊肿可自行消失，少数会复发。四、辅助检查（一）影像学检查1.超声检查：2023年中国医师协会骨科医师分会运动医学学组明确推荐，超声为腱鞘炎、腱鞘囊肿的首选影像学检查，具有无创、廉价、准确率高、可动态观察的优势。①腱鞘炎：超声诊断狭窄性腱鞘炎的灵敏度为89%，特异度为95%，典型表现为受累腱鞘增厚、回声减低，肌腱肿胀增粗，鞘管内可见积液，严重者可见肌腱卡压，活动时滑动受限；临床可根据超声表现分级：I级：腱鞘增厚<2mm，仅少量鞘内积液，无肌腱肿胀；II级：腱鞘增厚2~3mm，伴肌腱肿胀，无明显卡压；III级：腱鞘增厚>3mm，肌腱明显肿胀，活动时卡压，分级对治疗方案选择有直接指导意义。②腱鞘囊肿：超声诊断腱鞘囊肿的灵敏度达96%，特异度达99%，典型表现为边界清晰的无回声或低回声占位，后方回声增强，可明确囊肿的大小、位置、与周围肌腱、血管、神经的关系，准确区分囊性与实性病变，避免误诊。2.X线检查：主要用于排除合并的骨病变，如骨折、骨肿瘤、骨性关节炎、骨质增生等，对腱鞘炎和腱鞘囊肿本身诊断价值有限，仅作为常规排查手段。3.MRI检查：对于位置深在的病变（如椎管内腱鞘囊肿、腕管内腱鞘囊肿、腘窝深部腱鞘囊肿）、不典型病变、怀疑恶性病变者，推荐行MRI检查，可清晰显示囊肿与周围组织的关系，明确腱鞘、肌腱的病变程度，为手术方案制定提供依据，MRI诊断不典型腱鞘囊肿的准确率接近100%。（二）实验室检查对于怀疑急性化脓性腱鞘炎的患者，需完善血常规、C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR），可见白细胞计数升高、CRP和ESR升高，可留取穿刺液行细菌培养和药敏试验，指导抗生素选择。怀疑结核性腱鞘炎者需完善结核菌素试验、结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）。合并类风湿关节炎、痛风、糖尿病者，需完善血糖、类风湿因子、血尿酸、抗CCP抗体等检查，评估基础疾病情况。（三）诊断性穿刺对于影像学无法明确性质的病变，可行诊断性穿刺，抽出透明胶冻样粘液即可确诊腱鞘囊肿，化脓性腱鞘炎穿刺可抽出脓性液体。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断1.腱鞘炎：结合病史（长期劳损史、外伤史、感染史）、典型临床表现（局部疼痛、活动加重、压痛、特殊试验阳性）、超声影像学表现即可明确诊断，分型分级可指导治疗方案选择。2.腱鞘囊肿：结合局部缓慢生长的无痛性肿块病史，查体及超声典型表现即可确诊，诊断准确率可达95%以上。（二）鉴别诊断1.腱鞘炎：①桡骨茎突狭窄性腱鞘炎需与腕舟骨骨折、桡骨茎突骨折、腕管综合征、桡骨远端骨性关节炎鉴别：腕舟骨骨折有明确外伤史，鼻烟壶压痛明显，X线可见骨折线；腕管综合征表现为正中神经受压症状，Phalen试验阳性，无桡骨茎突局限性压痛；②屈指肌腱狭窄性腱鞘炎需与掌腱膜挛缩症、指骨骨肿瘤、腱鞘巨细胞瘤鉴别：掌腱膜挛缩症可触及掌腱膜挛缩带，皮肤凹陷，无弹响交锁；腱鞘巨细胞瘤为实性肿块，超声提示实性占位；③急性化脓性腱鞘炎需与痛风性关节炎、手指蜂窝织炎鉴别：痛风性关节炎有高尿酸血症病史，突发关节红肿热痛，血尿酸升高，超声可见痛风石；蜂窝织炎主要为皮下软组织感染，腱鞘压痛不明显，手指被动活动无明显疼痛。2.腱鞘囊肿：需与皮脂腺囊肿、脂肪瘤、腱鞘巨细胞瘤、骨软骨瘤、动脉瘤鉴别：皮脂腺囊肿位于皮肤层，与皮肤粘连，中心可见黑头；脂肪瘤质地柔软，为实性占位，超声提示实性回声；腱鞘巨细胞瘤为实性，生长较快，多伴有疼痛；骨软骨瘤为骨性肿块，X线可见骨性突起；动脉瘤可触及搏动，超声可见血流信号，可资鉴别。六、治疗（一）腱鞘炎的阶梯治疗2023版国内诊疗共识推荐，腱鞘炎采用三阶梯治疗原则，根据病情严重程度选择治疗方案：1.第一阶梯：保守治疗，适合初发病例、症状轻微、I~II级腱鞘炎，尤其是妊娠、哺乳期女性，优先选择保守治疗。①休息与制动：减少引起疼痛的活动，避免过度屈伸手部腕部，必要时采用支具制动，保持患肢处于功能位；桡骨茎突腱鞘炎采用拇指人字形支具制动，屈指肌腱腱鞘炎采用手指伸直位支具制动，制动时间为2~3周，研究显示单纯规范制动2周，症状缓解率可达62%；制动期间可进行肌肉等长收缩锻炼，避免肌肉萎缩。②物理治疗：常用方法包括体外冲击波治疗、超声波治疗、红外线照射、热敷、离子导入等。其中体外冲击波是目前推荐用于慢性腱鞘炎的一线物理治疗，中等能量体外冲击波，每周1次，3~4次为1个疗程，总体症状缓解率可达75%~85%，作用机制为促进炎症吸收、松解粘连、促进腱鞘组织修复，疗效优于传统超声波治疗；治疗过程中无明显创伤，副作用少，仅少数患者出现局部轻度瘀斑，可自行缓解。③药物治疗：外用药物为首选，常用非甾体类抗炎药（NSAIDs）外用制剂，如双氯芬酸二乙胺乳胶剂、氟比洛芬凝胶贴膏，局部给药局部药物浓度高，全身副作用少，适合长期使用，疗程一般为2~4周，总有效率可达60%~70%。对于症状较重、外用药物效果不佳者，可短期口服NSAIDs，如塞来昔布200mg每日1次，或依托考昔60mg每日1次，疗程不超过2周，避免长期用药引起的胃肠道、心血管不良反应。合并糖尿病、类风湿关节炎、甲状腺功能减退者，需积极控制基础疾病，纠正代谢异常，可降低复发风险。2.第二阶梯：微创介入治疗，适合保守治疗1~2个月无效、症状反复发作、II~III级腱鞘炎。①糖皮质激素局部注射：是目前临床常用的二线治疗方法，推荐在超声引导下定位，将药物准确注入腱鞘鞘管内，避免注入皮下或肌腱内，降低不良反应风险。常用方案：曲安奈德10~40mg（或泼尼松龙25mg）联合1%利多卡因1~2ml混合注射，注射后患肢制动1~2天，1周内减少活动，注射间隔不小于1个月，总注射次数不超过3次；多次注射会导致肌腱变性、强度下降，增加肌腱断裂风险，还可能引起局部皮肤萎缩、色素脱失。研究显示，一次注射后6个月症状缓解率可达70%~80%，三次注射后总体缓解率可达90%。②富血小板血浆（PRP）注射：对于糖皮质激素注射无效、反复发作、年轻需要保留手部功能的患者，推荐PRP注射治疗；PRP来源于自体全血，含有高浓度的生长因子，可促进腱鞘组织修复，抑制炎症反应，无激素相关不良反应。2023年美国骨科医师学会（AAOS）发布的指南推荐PRP作为难治性腱鞘炎的一线介入治疗，临床研究显示，PRP注射后1年有效率可达72%~82%，优于重复激素注射，复发率更低。③小针刀闭合松解术：属于微创治疗，通过针刀切割松解增厚狭窄的腱鞘，创伤小，恢复快，不需要缝合，适合狭窄性腱鞘炎，总体有效率可达85%左右，但操作对医生技术要求较高，需避免损伤周围血管神经，适合在正规医疗机构开展。3.第三阶梯：手术治疗，适合严格保守和介入治疗无效、症状反复发作、有明显肌腱卡压交锁、III级腱鞘炎。①开放手术：是传统手术方式，在局部麻醉下，切开皮肤，暴露增厚的腱鞘，纵行切开部分腱鞘，松解卡压的肌腱，切除增生的病变组织，手术操作简单，疗效确切，手术成功率可达95%以上，复发率低于2%，适合大部分患者。②关节镜下微创手术：近年来逐渐推广，尤其是腕部腱鞘炎、多发屈指肌腱腱鞘炎，关节镜手术创伤小，切口仅0.5cm左右，术后疼痛轻，恢复快，术后2天即可开始活动，并发症少，疗效与开放手术相当，适合对美观要求高的患者。特殊类型腱鞘炎治疗：急性化脓性腱鞘炎一旦确诊，需尽早切开引流，彻底冲洗腱鞘，根据药敏结果选择敏感抗生素足量足疗程治疗，避免肌腱坏死；结核性腱鞘炎需规范抗结核治疗6~12个月，必要时手术清除病灶。（二）腱鞘囊肿的阶梯治疗1.观察等待：适合囊肿直径<1cm、无明显症状、不影响关节活动的患者，无需特殊治疗，定期随访即可，每3~6个月复查超声，观察囊肿大小变化，约10%~20%的囊肿可自行消退，仅少数囊肿逐渐增大出现症状后再干预即可，避免过度治疗。2.微创介入治疗：适合囊肿直径1~3cm、有轻微症状、无神经血管压迫、不愿意接受手术的患者。①挤压破裂：适合表浅、囊壁薄的囊肿，消毒后用手指用力挤压囊肿，使囊壁破裂，囊液流出被周围组织吸收，操作简单，费用低，但是复发率高达30%~40%，因为囊壁残留容易复发，不推荐患者自行挤压，避免感染或损伤周围组织。②超声引导下穿刺抽吸+药物注射：在超声引导下定位囊肿，用粗针头抽尽囊液，然后注入糖皮质激素（曲安奈德10~40mg），加压包扎，复发率约20%~30%，低于挤压破裂，创伤小，恢复快，目前临床常用。近年来也有报道抽吸后注入硬化剂，可促进囊壁粘连，降低复发率，复发率可降到10%~15%，但是硬化剂可能损伤周围组织，需严格定位操作。3.手术治疗：适合囊肿直径>3cm、症状明显、压迫神经血管、反复发作、保守治疗无效的患者。①开放手术切除：完整切除囊肿，同时切除囊肿蒂部相连的部分腱鞘或关节囊，缝合修补缺损，降低复发风险，手术成功率高，术后复发率约3%~10%，是传统标准术式，适合各种部位的腱鞘囊肿。②关节镜下手术切除：适合腕部等部位的腱鞘囊肿，尤其是来源于关节腔的囊肿，关节镜经关节入路切除囊肿蒂部，同时处理关节内合并的病变（如三角软骨盘损伤），创伤小，切口美观，术后恢复快，复发率与开放手术相当，约4%~6%，目前已经成为腕部腱鞘囊肿的首选手术方式。手术常见并发症包括伤口感染、神经血管损伤、局部粘连、复发，