疥疮诊疗指南

疥疮诊疗指南一、流行病学疥疮呈全球性分布，全球范围内的人群发病率为0.3%~13.6%，资源匮乏地区、低收入国家、人口密集机构（如养老院、监狱、精神卫生中心、流浪者收容所）发病率更高。2023年WHO发布的疥疮流行病学报告显示，全球每年约有1亿活动性疥疮患者，热带地区人群感染率可达10%以上，其中2~15岁儿童及青少年是高发人群，占总病例数的60%以上。疥疮的传播主要为直接接触传播：与患者皮肤直接接触（包括性接触）是最主要传播途径，性活跃人群的性接触传播占成人疥疮病例的45%以上；其次为间接接触传播：疥螨可在患者离开人体后，于常温的衣物、被褥、毛巾、床垫等物品表面存活2~3天，在4℃低温环境下可存活超过10天，接触被污染的物品可导致感染。免疫功能低下者、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂者、老年人、HIV感染者更容易发生结痂型（挪威疥）。二、病原学疥疮病原体为人疥螨，属于真螨目疥螨科，是一种永久性寄生螨，完整生命周期分为卵、幼虫、若虫、成虫4个阶段，总时长约10~14天：1.成虫：雄虫大小约(0.2~0.3)mm×(0.15~0.2)mm，雌虫大小约(0.3~0.5)mm×(0.2~0.4)mm，肉眼可见为灰白色小点，颚体短小，躯体背面有横形的波状横纹及锥状皮棘，足4对，前两对足末端具吸垫，后两对足末端为长鬃。雌虫受精后钻入人体皮肤角质层内，挖掘“疥螨隧道”并在其中产卵，每日产卵2~3枚，一生产卵40~50枚，产卵后死于隧道末端，寿命约4~6周。2.卵：呈椭圆形，淡黄色，大小约0.1mm×0.15mm，产卵后3~4天孵出幼虫。3.幼虫：大小约0.15mm，足3对，孵出后即可活动，进入皮肤毛囊或微小裂隙，经3~4天蜕皮变为若虫。4.若虫：大小约0.2mm，足4对，分为两期，经2次蜕皮后发育为成虫，成虫爬出皮肤表面交配后，雌虫重新挖掘隧道开始繁殖。疥螨仅寄生在人体皮肤角质层，无法深入真皮层，其分泌物、排泄物、死亡虫体崩解产物会引发宿主IV型超敏反应，是临床瘙痒等症状的核心原因。三、临床表现疥疮的潜伏期存在差异：首次感染疥疮后，由于宿主尚未产生超敏反应，潜伏期多为2~4周；既往感染过疥疮的患者再次接触疥螨后，可在数小时至3天内出现症状。根据临床分型，表现各有不同：（一）普通型疥疮1.皮肤损害：基本损害包括丘疹、水疱、隧道、结节。丘疹为淡红色或肤色，米粒大小，散在分布；水疱多为直径1~3mm，晶莹透亮，多见于指缝；疥螨隧道是疥疮的特征性损害，表现为长约3~10mm的浅灰色或皮色弧形细线，末端可见灰白色或淡红色丘疹，雌虫停留于此，由于疥螨挖掘隧道后表皮较快角化，部分患者隧道不典型，仅表现为针尖大小的排列性皮损。2.好发部位：典型分布为皮肤薄嫩褶皱部位，依次为指缝、腕屈侧、肘窝、腋窝、乳晕、脐周、腰部、下腹部、腹股沟、外生殖器，成人头皮、掌跖一般不受累，但婴儿患者可累及掌跖、头皮、面部。2.自觉症状：瘙痒是最突出症状，呈持续性，夜间尤为剧烈，影响睡眠，这与疥螨夜间在温度较低的皮肤表面活动加剧有关，超过90%的患者主诉夜间瘙痒程度为日间的3倍以上。由于瘙痒反复搔抓，可继发抓痕、血痂、色素沉着，部分患者继发细菌感染，出现脓疱、疖肿、蜂窝织炎，甚至诱发急性肾小球肾炎，发生率约为5%。（二）特殊类型疥疮1.结节型疥疮：约10%~25%的普通型疥疮在规范杀虫治疗后，于阴囊、阴茎、腹股沟、腋下等部位出现直径3~10mm的暗红色瘙痒性结节，称为疥疮结节，结节内多无存活疥螨，是局部超敏反应持续存在导致的炎症性损害，瘙痒可持续数周至数月。2.结痂型疥疮（挪威疥）：多发生于免疫功能低下人群，占疥疮总病例数的1%~2%，传染性极强，患者皮损处疥螨数量可达数十万只，是普通型疥疮的上千倍。临床表现为皮肤大面积干燥、结痂、脱屑，可出现角化过度性疣状斑块，好发于手掌、足底、甲周，甲下可堆积大量角质碎屑，部分患者表现为红皮病，伴有全身淋巴结肿大，可合并细菌感染，严重者可引发败血症，病死率约为10%。不典型结痂型疥疮可仅表现为局部小面积结痂，易被误诊为银屑病、湿疹。3.隐匿型疥疮：多见于经常洗澡、更换衣物的患者，皮损较少，瘙痒轻微，仅在指缝可见少量丘疹，容易漏诊；部分患者使用糖皮质激素外用或系统治疗后，皮损被掩盖，症状不典型，可发展为泛发性疥疮。4.婴幼儿疥疮：皮损分布广泛，可累及头面部、掌跖，皮损多为丘疹、水疱，隧道不明显，容易继发感染，瘙痒可导致患儿哭闹、睡眠不安，部分患儿可出现荨麻疹样皮损。四、辅助检查（一）皮肤镜检查是临床首选无创检查方法，检出率可达90%以上。操作方法：常规消毒皮损表面，刮取表面角质后，皮肤镜下可见特征性表现：在不规则的线状隧道末端可见圆形或卵圆形的“三角帽征”“隧道jet征”，为疥虫本身或其排泄物的影像，敏感度约85%，特异度可达98%，可以快速识别不典型皮损的疥螨，避免有创检查。（二）刮片镜检法检出率约为50%~70%，是传统检查方法：选择新发未搔抓的丘疹或隧道，消毒后用手术刀蘸少量液状石蜡，平行于皮肤刮取皮损顶部角质，直到皮损轻微出血，将刮取物置于载玻片上，覆盖玻片后低倍镜下观察，可见疥螨成虫、幼虫、虫卵或褐色粪便残渣即可确诊。（三）胶带粘贴法适合儿童或不配合刮片检查的患者，检出率约60%：使用透明胶带多次粘贴指缝、皮损部位，将胶带粘贴于载玻片上镜检，操作简单，无创伤，但检出率略低于刮片法。（四）皮肤组织病理检查对于诊断困难、不典型疥疮患者可以采用，结痂型疥疮检出率接近100%。病理表现：角质层可见疥螨隧道、虫体断面或虫卵，棘层肥厚，表皮海绵水肿，真皮浅层血管周围可见以嗜酸性粒细胞为主的混合炎症细胞浸润；疥疮结节病理表现为真皮结节状炎症浸润，可见嗜酸性粒细胞、组织细胞，部分可见异物巨细胞反应。（五）PCR检测可以从皮损刮取物中扩增疥螨特异性DNA，敏感度和特异度均高于镜检，适合疑难病例、流行病学调查，不作为常规临床检查。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断根据病史、典型临床表现结合辅助检查即可确诊：1.流行病学史：发病前1个月内有疥疮患者接触史，或集体生活、居住环境有疥疮暴发史；2.典型表现：皮肤薄嫩部位出现丘疹、水疱、隧道，夜间剧烈瘙痒，家庭或集体机构内多人发病；3.辅助检查：找到疥螨、虫卵或特征性皮肤镜表现即可确诊。对于不典型病例，规范诊断性治疗后症状缓解也可辅助确诊。（二）鉴别诊断1.寻常痒疹：好发于四肢伸侧，丘疹较大，病程慢性，无传染性，无集体发病史，瘙痒无明显昼夜差异，无疥螨检出。2.湿疹：皮损多形性，对称分布，有渗出倾向，无好发于薄嫩部位的特点，瘙痒无明显夜间加重，无接触传染史。3.接触性皮炎：有明确接触致敏原史，皮损局限于接触部位，边界清楚，去除诱因后规范治疗1~2周可痊愈，无传染性。4.皮肤瘙痒症：无原发皮损，仅有皮肤瘙痒，可见抓痕血痂，无丘疹、水疱、隧道，无传染性，瘙痒无明显昼夜规律。5.虱病：由虱子寄生引起，好发于躯干、会阴部、头发，皮损为抓痕，可找到虱子或虱卵，疥螨检查阴性。6.银屑病（结痂型疥疮鉴别）：典型皮损为边界清楚的红色斑块，上覆厚层银白色鳞屑，刮除鳞屑可见薄膜现象、点状出血，无疥螨，组织病理可鉴别。7.结节性痒疹（疥疮结节鉴别）：结节质地坚硬，好发于四肢伸侧，瘙痒剧烈，无疥疮病史，无疥螨检出。六、治疗疥疮治疗的原则为：所有密切接触者同时筛查治疗，彻底杀灭疥螨，控制症状，减少并发症，预防传播。（一）一般治疗1.患者确诊后应立即隔离，所有衣物、被褥、毛巾等个人物品需彻底消毒：可采用煮沸消毒10分钟以上，或用塑料袋密封包裹放置7~10天，待疥螨死亡后再清洗；不耐高温的物品可放置于-20℃环境冷冻24小时杀灭疥螨。2.治疗前先洗澡，去除皮肤表面痂皮，用药时先涂搽皮损好发部位，再涂搽全身皮肤（成人头面部除外，婴幼儿需覆盖头面部），重点按压揉擦指缝、腕屈侧等好发部位，保证药物充分接触皮肤。3.所有共同居住者、性伴侣、密切接触者无论是否出现症状，均需同时接受预防性治疗，避免交叉反复感染。（二）外用药物治疗是疥疮的首选治疗方案，一线用药如下：1.5%扑灭司林（permethrin）乳膏：是目前指南推荐的首选治疗药物，兼具杀螨、抗炎作用，系统吸收少，安全性高，对疥螨杀灭率可达98%以上。使用方法：成人从颈部向下全身涂药，均匀覆盖所有皮肤，8~14小时后洗去，一般单次用药即可；对于未愈患者，1周后可重复用药1次。儿童（2月龄以上即可使用）需覆盖头面部、颈部，避免进入眼口，用量不超过30g，安全性良好，局部不良反应仅为轻度烧灼感、瘙痒，发生率低于5%。2.1%γ-六氯化苯（林旦）乳膏/洗剂：杀疥螨效果确切，价格低廉，治愈率约90%~95%，因具有潜在神经毒性，禁用于婴幼儿（<10岁）、孕妇、哺乳期女性、体重低于50kg者、癫痫患者、有广泛皮肤破损者。使用方法：成人单次用量不超过30g，从颈部向下涂遍全身，24小时后洗去，一般不重复用药，必须重复用药需间隔1周以上。3.10%硫磺软膏：是传统安全用药，儿童使用5%浓度，安全性极高，孕妇、婴幼儿均可使用，缺点为异味大、黏腻，治愈率约85%~90%。使用方法：每日1~2次，连续用药3天为1个疗程，用药期间不洗澡不换衣物，第4天洗澡更换消毒衣物，未愈者可间隔1周重复第2疗程。4.10%~25%苯甲酸苄酯乳剂：刺激性低，杀疥螨效果好，治愈率约90%，使用方法为每日涂药1~2次，连续2~3天，24小时后洗去。5.克罗米通乳膏：安全性较好，适合轻度患者，使用方法为每日1次，连续用药5天，首次用药后24小时洗去，再次涂药后保留48小时洗去。二线用药及特殊情况用药：1.伊维菌素外用制剂：对于耐药疥疮有较好效果，近年研究显示1%伊维菌素乳膏单次用药治愈率接近5%扑灭司林，不良反应轻微。2.结痂型疥疮：优先联合用药，先外用角质溶解剂（如5%水杨酸软膏）去除结痂，再用5%扑灭司林乳膏全身用药，每周2~3次，联合口服伊维菌素，直到连续3次镜检未发现疥螨才可停药。（三）系统药物治疗1.伊维菌素：是口服大环内酯类药物，通过干扰疥螨神经肌肉传递杀灭疥螨，适合外用药物治疗无效、广泛结痂型疥疮、集体暴发疫情、免疫功能低下患者，不推荐用于体重<15kg的儿童、妊娠及哺乳期女性。使用方法：单次口服200μg/kg，2周后重复给药1次；结痂型疥疮需要每2周给药1次，连续给药3~4次，治愈率可达95%以上。不良反应轻微，可出现一过性头晕、恶心、腹痛，发生率约3%，无需特殊处理。2.抗组胺药物：对于剧烈瘙痒患者，可口服第二代抗组胺药物（如氯雷他定10mgqd、西替利嗪10mgqd）缓解瘙痒，改善睡眠，减轻超敏反应。3.抗生素：继发细菌感染的患者，根据病情口服或静脉使用抗生素，常用为青霉素类、头孢类，控制感染，有肾小球肾炎高危因素的患者需要监测尿常规。（四）特殊损害治疗1.疥疮结节：常规杀虫治疗后，结节多可在1~2个月内自行消退，持续不消退的患者可采用以下方案：（1）外用糖皮质激素药膏：如卤米松乳膏、糠酸莫米松乳膏，每日1~2次，连续用药4~8周；（2）皮损内注射糖皮质激素：如曲安奈德注射液(10~40mg/ml)，与利多卡因1:1混合后局部注射，每2~3周1次，一般1~2次即可消退；（3）物理治疗：液氮冷冻治疗、二氧化碳激光治疗，适合顽固结节，通过破坏局部炎症组织达到治疗目的。2.婴幼儿疥疮：首选5%硫磺软膏（儿童剂型）或5%扑灭司林乳膏，禁用林旦，严格控制药物用量，头面部需要均匀涂药，避免接触黏膜。七、预后与预防（一）预后普通型疥疮经过规范治疗后预后良好，多数患者可在2~4周内痊愈，瘙痒症状可因超敏反应持续存在1~2周，逐渐缓解；结痂型疥疮若合并严重细菌感染、败血症，预后较差，病死率可达10%；疥疮结节可持续数月，经规范局部治疗后可消退，极少出现迁延数年的病例。规范治疗后仍有10%左右的患者因再次接触感染、消毒不彻底残留疥螨导致复发，需要重新治疗，复发患者优先更换治疗药物，避免耐药。（二）预防1.注重个人卫生，勤洗澡、勤换衣物、勤晒被褥，避免与疥疮患者直接皮肤接触，不共用衣物、毛巾、被褥；2.集体单位（学校、养老院、监狱）发现疥疮患者后，需要全面排查所有密切接触者，对所有高危人群进行预防性治疗，对公共环境、公共物品进行彻底消毒；3.外出住宿时选择卫生条件合格的场所，避免使用未消毒的公共浴巾、床单；4.性活跃人群避免不洁性接触，