2026年医保知识水平考核考试题库及答案

2026年医保知识水平考核考试题库及答案1.根据2023-2025年深化医药卫生体制改革重点任务及2026年执行的最新医保待遇保障政策，我国职工基本医疗保险单位缴费部分的总体比例一般不超过职工工资总额的多少？（）A.4%B.6%C.8%D.10%答案：B解析：按照我国职工医保制度现行规定，职工个人缴费比例为本人工资收入的2%，全部划入个人账户，单位缴费比例整体控制在职工工资总额的6%左右，改革后单位缴费不再划入个人账户，全部计入统筹基金，因此总体比例不超过6%，本题选B。2.我国职工基本医疗保险门诊共济保障机制改革中，统筹基金支付普通门诊费用的起付标准原则上不超过当地上年度城镇单位就业人员年平均工资的多少比例？（）A.5%B.10%C.15%D.20%答案：A解析：根据国家印发的《建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》明确要求，统筹基金对普通门诊保障的起付标准原则上控制在当地上年度城镇单位就业人员年平均工资的5%左右，封顶线控制在当地上年度城镇单位就业人员年平均工资的20%左右，统筹基金支付比例从50%起步，向退休人员和基层医疗机构倾斜，因此本题选A。3.2025年国家医保局优化更新了异地就医直接结算政策，以下关于跨省异地就医住院费用直接结算的表述，错误的是（）A.已办理异地就医备案的参保人，可直接在备案地所有定点医疗机构享受直接结算服务B.跨省异地就医住院费用直接结算执行就医地目录、参保地政策、就医地管理C.跨省异地就医住院的起付线、报销比例、最高支付限额严格按照就医地政策执行D.未办理备案的参保人跨省就医，也可按规定享受一定比例的直接结算待遇，报销比例下调幅度不超过10个百分点答案：C解析：我国跨省异地就医直接结算实行统一的“就医地目录、参保地政策、就医地管理”运行规则，基本医疗保险药品、诊疗项目和服务设施目录执行就医地规定，起付标准、报销比例、最高支付限额等待遇政策执行参保地规定，因此选项C表述错误；2025年起我国全面放宽跨省异地就医备案限制，未提前备案的参保人也可直接在跨省定点医疗机构直接结算，仅对报销比例适当下调，下调幅度不超过10个百分点，因此本题选C。4.按照国家医保药品目录动态调整机制，2025年调整完成后，以下哪类药品明确不得纳入医保基金支付范围？（）A.预防性疫苗B.临床急用的稀缺抗癌药品C.纳入国家基本药物目录的常见病治疗药品D.罕见病靶向治疗药品答案：A解析：根据《基本医疗保险药品目录》管理规定，主要起滋补作用的药品、含国家珍贵濒危野生动植物药材的药品、保健药品、预防性疫苗和避孕药品等八类药品明确不得纳入基金支付范围，其余三类符合条件均可按程序纳入医保目录，因此本题选A。5.当前我国全面推进的DRG/DIP付费方式改革中，DRG付费是指以下哪种付费方式？（）A.按病种分值付费B.按疾病诊断相关分组付费C.按服务项目付费D.按人头付费答案：B解析：当前我国医保支付方式改革已经实现DRG/DIP付费统筹地区全覆盖，其中DRG全称是按疾病诊断相关分组付费，DIP全称是按病种分值付费，两者都是基于大数据的打包付费方式，逐步替代传统的按项目付费，因此本题选B。6.按照国家连续提高城乡居民基本医疗保险财政补助标准的政策要求，2026年人均财政补助标准在2025年基础上提高30元后，全国人均财政补助标准达到每人每年不低于多少元？（）A.640元B.670元C.700元D.730元答案：C解析：按照国家医保局年度筹资调整安排，近三年居民医保人均财政补助标准每年提高30元，2023年为610元，2024年提高到640元，2025年提高到670元，2026年在此基础上再提高30元，达到每人每年不低于700元，个人缴费标准同步提高30元，达到每人每年380元，因此本题选C。7.以下哪种医疗费用，依法可以纳入基本医疗保险基金支付范围？（）A.因醉酒故意伤害自身导致伤害产生的医疗费用B.因工伤在定点医疗机构治疗产生的医疗费用C.因交通事故第三方承担全部责任且可明确找到责任人的医疗费用D.退休人员使用个人账户在定点零售药店购买符合规定的非处方降压药产生的费用答案：D解析：根据《社会保险法》第三十条规定，应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的、在境外就医的医疗费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围，醉酒故意导致伤害属于医保明确不予支付的范围，因此只有退休人员个人账户资金购买符合规定的药品费用，属于可支付范围，本题选D。8.根据《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》，定点医药机构串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，骗取医保基金支出的，责令改正，退回骗取的基金后，还需处骗取金额多少倍的罚款？（）A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上6倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条明确规定，定点医药机构通过串换项目等方式骗取医保基金支出的，责令退回骗取的基金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，同时可责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，情节严重的吊销定点资格，因此本题选B。9.职工医保参保人员达到法定退休年龄享受退休医保待遇，需要满足累计缴费最低年限要求，目前我国多数统筹地区规定的女性职工医保最低累计缴费年限为多少年？（）A.15年B.20年C.25年D.30年答案：B解析：我国职工医保退休最低缴费年限由各统筹地区自行规定，全国层面没有统一要求，目前超过70%的统筹地区规定男性累计缴费满25年、女性累计缴费满20年，退休后可不再缴纳职工医保费，享受退休人员医保待遇，部分地区年限略有差异，因此本题选B。10.以下关于职工医保个人账户使用范围的表述，不符合当前改革政策的是（）A.可用于支付参保人员本人在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用B.可用于支付参保人员本人在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的个人负担费用C.可用于缴纳参保人员本人的职工基本医疗保险费、大额医疗救助保费D.不可用于支付参保人员配偶、子女、父母的医保目录内购药费用答案：D解析：职工医保个人账户改革后，大幅拓展了个人账户使用范围，个人账户资金不仅可以用于支付参保人员本人符合规定的医疗费用，还可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的个人负担医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材的费用，还可以用于缴纳城乡居民医保保费、职工大额医疗补助等，家庭共济符合政策规定，因此选项D表述错误，本题选D。多项选择题1.根据2026年执行的最新职工门诊共济保障政策，统筹基金支付普通门诊费用的范围包括以下哪些？（）A.参保人员在定点基层医疗机构发生的普通门诊费用B.参保人员在定点二级医疗机构发生的普通门诊费用C.参保人员在定点三级医疗机构发生的普通门诊费用D.参保人员在符合条件的定点零售药店购买医保目录内药品发生的费用答案：ABCD解析：我国职工门诊共济保障机制改革经过五年过渡期，2025年已经实现普通门诊费用统筹保障全覆盖，支付范围覆盖所有级别定点医疗机构的普通门诊费用，截至2026年，全国已有超过20个省份将符合条件的定点零售药店购药费用纳入统筹基金支付范围，因此四个选项均正确。2.以下属于骗取医疗保障基金支出的违法违规行为的有哪些？（）A.定点医疗机构诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，串通他人虚开费用单据B.定点零售药店盗刷参保人员个人账户资金，将保健品、生活用品等非医保商品串换为医保可支付药品销售C.参保人员伪造门诊病历、收费单据等材料，虚构就医事实骗取医保基金报销D.参保人员将本人医保凭证出借给不符合参保条件的人员就医购药，帮助对方骗取医保报销答案：ABCD解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，上述四类行为均属于明确禁止的骗取医保基金支出的违法违规行为，参保人员出借医保凭证协助他人骗保的，同样属于骗保行为，应当依法承担责任，因此本题全选。3.以下哪些类型的参保人员，可按规定享受跨省异地就医直接结算待遇？（）A.随子女长期异地居住的退休参保人员B.符合转诊规定的异地转诊就医患者C.临时跨省外出旅游、出差的参保人员D.跨省外出务工的灵活就业参保人员答案：ABCD解析：2025年我国已经实现跨省异地就医直接结算全覆盖，所有参保人员不管是长期异地居住、异地转诊、临时外出还是外出务工，都可以按规定办理备案后享受直接结算待遇，未提前备案的也可按降低后的比例直接结算，因此四个选项均正确。4.以下关于城乡居民基本医疗保险的表述，正确的有哪些？（）A.城乡居民医保实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式B.城乡居民医保不建立个人账户，所有筹资计入统筹基金用于待遇保障C.城乡居民医保以保障住院和门诊大病待遇为主，目前已全面建立普通门诊统筹制度D.城乡居民医保实行按年缴费，参保人员缴费后次年全年享受待遇，不缴费不享受待遇答案：ABCD解析：城乡居民基本医疗保险是我国基本医保体系的重要组成部分，实行按年缴费、年度享受待遇的制度，筹资方式为个人缴费加财政补助，不建立个人账户，基金主要用于统筹支付各类医疗待遇，2025年已经全面建立普通门诊统筹制度，覆盖所有参保居民，因此四个选项均正确。5.国家医保药品目录动态调整中，以下哪些药品符合条件可以经过申报评审纳入医保药品目录？（）A.纳入国家癌症诊疗规范的新型靶向治疗药品B.突发公共卫生事件应急所需的治疗药品C.临床价值高、患者急需的罕见病治疗药品D.通过国家质量一致性评价的仿制药答案：ABCD解析：国家医保药品目录每年开展一次动态调整，优先将临床价值高、患者急需、纳入国家基本药物目录、癌症治疗、罕见病治疗、突发公共卫生事件急需、通过一致性评价的仿制药等纳入调整范围，符合申报条件的均可经过谈判、评审纳入医保目录，因此四个选项均正确。6.我国全面推进DRG/DIP支付方式改革的主要意义包括以下哪些？（）A.引导医疗机构主动控制不合理医疗成本，规范临床诊疗行为B.降低参保人员就医负担，提高医保基金使用效率C.促进医疗机构提升服务质量，推动医疗资源合理配置D.推动公立医疗机构高质量发展，深化医药卫生体制改革答案：ABCD解析：DRG/DIP付费改革是深化医改和医保改革的核心内容之一，通过打包付费的方式，改变传统按项目付费下医疗机构过度医疗的激励机制，倒逼医疗机构合理控制成本、规范诊疗行为，提高医保基金使用效率，减轻患者负担，优化医疗资源配置，推动公立医疗机构高质量发展，因此四个选项均正确。7.以下关于城乡居民大病保险的表述，正确的有哪些？（）A.大病保险是对参保人员发生的高额医疗费用，在基本医保报销后再给予报销的补充保障制度B.大病保险资金从城乡居民医保基金中划出，不需要参保人员额外缴纳保费C.当前政策要求大病保险政策范围内报销比例稳定在60%以上D.大病保险对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实行倾斜支付，起付线降低50%，报销比例提高5-10个百分点答案：ABCD解析：城乡居民大病保险是我国多层次医疗保障体系的重要组成部分，资金出自居民医保基金，个人不需要额外缴费，核心作用是解决参保群众因病致贫返贫问题，当前政策要求大病保险政策范围内报销比例稳定在60%以上，对低收入困难群体实行明确的倾斜支付政策，因此四个选项均正确。8.医疗保障行政部门开展基金监督检查时，可以依法采取以下哪些措施？（）A.进入定点医药机构现场检查，询问相关工作人员和参保人员，要求说明与医保基金使用有关的问题B.查阅、复制、调取与医保基金使用有关的处方、病历、会计凭证、费用明细等资料，对可能被转移、隐匿的资料予以封存C.要求涉嫌骗保的单位和个人提供相关证明材料，配合调查D.对涉嫌违法的单位依法查封扣押相关财物，按照程序冻结涉案银行账户答案：ABCD解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》明确赋予医疗保障行政部门监督检查权限，开展监督检查时可以采取进入现场检查、询问相关人员、查阅复制封存资料、查封扣押涉案财物、冻结涉案银行账户等措施，因此四个选项均正确。判断题1.职工医保门诊共济改革后，单位缴费部分不再划入个人账户，新入职的参保职工不再建立个人账户。（）答案：错误解析：职工医保门诊共济改革后，仅要求单位缴费部分不再划入个人账户，职工个人缴纳的2%工资比例的保费仍然全部划入本人个人账户，因此“新参保职工不再建立个人账户”的表述错误。2.参保人员在境外就医发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。（）答案：正确解析：根据《社会保险法》第三十条明确规定，在境外就医的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围，因此表述正确。3.跨省异地就医普通门诊费用直接结算，报销比例执行参保地政策，药品目录执行就医地目录。（）答案：正确解析：跨省异地就医直接结算所有费用类型统一执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”规则，普通门诊直接结算也符合该规则，因此表述正确。4.定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据。（）答案：正确解析：这是《医疗保障基金使用监督管理条例》明确规定的定点医药机构应当履行的法定义务，因此表述正确。5.城乡居民医保没有固定缴费期，参保人员可以随时缴费，缴费后即时享受待遇，不存在待遇等待期。（）答案：错误解析：城乡居民基本医疗保险实行年度缴费制度，参保人员需在规定的缴费期内缴纳下一年度保费，待遇享受期为次年全年，断缴后续缴一般会设置1-3个月的待遇等待期，因此表述错误。6.职工医保个人账户家庭共济，是指职工的个人账户资金可以直接提取现金发放给家庭成员自由使用。（）答案：错误解析：职工医保个人账户家庭共济仅支持个人账户资金用于支付符合规定的家庭成员医疗保障相关费用，不得提取现金，也不得用于非医疗保障支出，因此表述错误。案例分析题1.某统筹地区退休职工张某，男性，退休时累计缴纳职工医保费20年，该地区规定职工医保退休最低缴费年限为男性25年、女性20年，2026年3月张某在户籍地社区卫生服务中心看普通门诊，发生符合医保支付规定的费用共计1200元，该地区职工门诊统筹政策为：起付线每年500元，基层医疗机构在职职工报销比例为70%，退休人员报销比例比在职职工高5个百分点，起付线标准不变。请问：（1）张某退休后是否需要继续缴纳职工医保费？为什么？（2）张某本次门诊可以获得统筹基金报销多少元？写出计算过程。答案：（1）张某需要继续缴纳职工医保费。原因：我国职工医保政策明确规定，参保人员达到法定退休年龄时，累计缴费达到统筹地区规定的最低缴费年限的，退休后才可以不再缴纳职工医保费，直接享受退休人员医保待遇。本案中张某为男性，所在统筹地区规定男性职工医保最低累计缴费年限为25年，张某累计缴费仅为20年，未达到最低缴费年限要求，因此张某需要按照规定继续缴纳职工医保费，直至缴费达到最低年限，也可以选择一次性补缴所差年限的保费，补缴完成后即可享受退休人员免费医保待遇。（2）计算过程：首先，张某为退休人员，基层医疗机构报销比例为70%+5%=75%，符合报销条件的费用为总费用扣除起付线，即1200元-500元=700元，可报销金额为700元×75%=525元，个人需要负担的费用为1200元-525元=675元。因此张某本次门诊可获得统筹基金报销525元。2.李某是某统筹地区城乡居民医保参保人员，2026年2月自驾跨省旅游时发生交通事故，经交警部门认定，肇事机动车车主承担全部责任