口腔呼吸内科护理查房

护理查房口腔呼吸内科护理查房病例汇报·护理评估·措施落实·健康宣教汇报人责任护士日期2026年08月26日患者基本信息与主诉反复咳嗽、咳痰10年余，加重伴发热、呼吸困难3天床号12床姓名张某某性别男年龄68岁入院日期2026.08.19入院方式轮椅推入现病史症状表现咳嗽咳痰黄色黏痰，量约50ml/日胸闷气促伴呼吸困难发热体温最高38.7℃既往处理自行口服抗生素，无明显缓解现病史与既往史现病史10年前慢性支气管炎每年发作持续3个月以上近2年活动后气促本次发病前受凉诱因，咳嗽加重痰液由白转黄，伴发热近3天夜间不能平卧需半卧位休息既往史高血压8年，硝苯地平控释片2型糖尿病5年，二甲双胍过敏史否认吸烟史40年（每日约20支），已戒2年入院诊断与治疗经过慢性阻塞性肺疾病急性加重期社区获得性肺炎高血压病2级2型糖尿病入院后主要治疗抗感染头孢哌酮舒巴坦

3.0g

静脉滴注q12h解痉平喘多索茶碱

0.3g

静脉滴注qd祛痰盐酸氨溴索

30mg

静脉推注bid雾化吸入布地奈德联合异丙托溴铵tid降压降糖维持原方案床旁查体主要发现三大系统阳性体征汇总口腔检查口腔黏膜干燥，舌苔厚腻呈黄白色牙龈轻度红肿，2处口腔溃疡（左侧颊黏膜）义齿清洁度差，有明显异味呼吸系统桶状胸，双肺呼吸音粗双下肺可闻及湿啰音，呼气相延长呼吸频率26次/分，SpO₂88%（未吸氧）其他系统双下肢轻度凹陷性水肿Braden压疮风险评分16分（中度风险）SpO₂88%（未吸氧）—需立即关注氧疗需求，呼吸频率26次/分高于正常范围辅助检查结果分析多项指标异常：Ⅱ型呼吸衰竭合并感染，血糖控制欠佳血气分析（未吸氧）pH

7.32PaO₂

58mmHgPaCO₂

52mmHgHCO₃⁻

28mmol/LⅡ型呼吸衰竭，代偿性代谢性碱中毒血常规WBC

12.8×10⁹/L中性粒

85.3%CRP

68mg/L明确感染胸部CT双肺纹理增粗紊乱双下肺斑片状高密度影肺气肿征象肺部感染合并肺气肿血糖空腹

8.6mmol/L糖化血红蛋白

7.8%血糖控制欠佳系统护理评估系统评估五大维度，锁定四项异常风险呼吸功能咳嗽无力，痰液黏稠不易咳出日常活动后气促明显MRC呼吸困难评分

3级口腔状况口腔卫生指数

3分（差）口腔干燥评分

3分存在口腔感染风险营养状况BMI22.5kg/m²近3个月体重下降

3kgNRS2002营养风险筛查

3分疼痛评估NRS疼痛评分

4分咳嗽时胸痛心理状态对疾病反复发作表现焦虑担心预后，睡眠质量差主要护理问题诊断PES结构化诊断—问题（Problem）·原因（Etiology）·症状（Signs）首优问题清理呼吸道无效P：痰液黏稠、咳嗽无力E：—S：双肺湿啰音、SpO₂下降气体交换受损P：气道阻塞、通气/血流比例失调E：—S：呼吸困难、PaO₂降低中优问题口腔黏膜完整性受损P：口腔干燥、免疫力下降E：—S：口腔溃疡、黏膜红肿体温过高P：肺部感染E：—S：体温

38.7℃次优问题焦虑P：疾病反复发作、担心预后E：—S：睡眠差、反复询问病情有皮肤完整性受损的危险P：活动受限、营养状况下降E：—S：—首优问题危及生命，需立即干预；中优问题影响康复进程；次优问题需预防性关注护理目标设定近期目标（3-7天）有效咳出痰液双肺湿啰音减少SpO₂维持

92%以上吸氧2L/min体温恢复正常范围口腔溃疡面积缩小，疼痛减轻远期目标（出院前）掌握呼吸锻炼有效咳嗽+呼吸功能锻炼口腔卫生指数降至

1分以下口腔清洁达标自我管理

3项要点能说出至少3项疾病自我管理要点焦虑改善评分下降，睡眠改善呼吸道管理措施保持呼吸道通畅——气道管理是呼吸康复的核心基础通畅维护有效咳嗽坐位前倾，深吸气后屏气2秒，用力咳出深部痰液胸部物理治疗叩击排痰bid，由下至上、由外向内，每次15分钟雾化吸入雾化后15分钟内协助排痰，效果最佳呼吸锻炼缩唇呼吸+腹式呼吸，每日3次，每次10分钟氧疗管理持续低流量吸氧2L/min，监测SpO₂维持92%-96%严格记录吸氧时长和流量调整口腔护理专项措施评估与清洁口腔评估每日量表评分，观察溃疡大小与黏膜颜色口腔清洁饭后及睡前软毛牙刷清洁，义齿专用清洁液漱口0.9%氯化钠溶液漱口qid溃疡护理碘甘油涂抹bid，涂药后禁食禁水30分钟饮食调整避免辛辣刺激，选择温凉软食疼痛镇痛餐前15分钟利多卡因含漱液效果监测记录溃疡面积每班记录记录疼痛评分每班记录用药护理与观察要点抗生素用药护理核实过敏史皮试阴性后使用控制滴速30-40滴/分，观察皮疹、腹泻等不良反应禁酒用药期间及停药后7天内禁止饮酒茶碱类药物观察控制输液速度监测心率变化心率预警心率>120次/分时立即报告医生不良反应观察恶心、心悸、失眠等雾化吸入护理雾化前后清洁清理口腔+协助漱口，防真菌感染效果观察呼吸改善情况+痰液性状变化占位占位营养支持与体位管理营养支持饮食原则高蛋白、高维生素、适量碳水化合物，每日热量

1800-2000kcal少量多餐每日

5-6餐，避免过饱影响膈肌运动保证饮水每日

1500-2000ml（心功能允许下），利于痰液稀释血糖监测监测空腹及餐后2小时血糖，调整降糖方案体位管理半卧位30°-45°，利于膈肌下降和肺扩张定时翻身每

2小时

一次，避免长时间压迫同一部位抬高床头睡前抬高，减轻夜间呼吸困难占位占位并发症预防与心理护理并发症预防呼吸衰竭监测每2小时监测SpO₂，观察意识变化，备好急救物品肺性脑病预警观察嗜睡、烦躁、谵妄等先兆表现压疮预防气垫床使用，骶尾部泡沫敷料保护，每班交接皮肤情况深静脉血栓预防踝泵运动，每日3次，每次20组心理护理操作前主动沟通通俗语言解释治疗目的和进展鼓励表达感受运用倾听与共情技巧介绍成功康复案例增强治疗信心护理效果评价经

7天

系统护理干预，患者氧合功能显著改善，SpO₂从入院时

88%

升至出院前

98%氧合显著改善SpO₂变化趋势26→20次/分呼吸频率显著缓解湿啰音与咳痰70%口腔溃疡面积缩小疼痛评分降至1分护理目标达成情况4项已达成

达成1项部分达成

部分达成0项未达成

—护理目标达成情况关键指标/现状后续建议清理呼吸道无效达成自主有效咳痰，湿啰音显著减少—气体交换改善达成SpO₂稳定在

92%

以上—体温恢复正常达成入院

48小时

后降至正常—口腔黏膜完整性部分达成溃疡面积缩小

70%，疼痛减轻继续居家口腔护理焦虑缓解达成情绪稳定，睡眠改善，能说出疾病管理要点—5项护理目标中4项达成，1项部分达成，需持续追踪口腔黏膜修复5项护理目标中

4项达成，1项部分达成，需持续追踪口腔黏膜修复健康宣教内容疾病认知宣教COPD疾病本质讲解COPD疾病本质和急性加重的诱发因素识别早期信号咳嗽加重、痰量增多、痰色变黄、气促加重坚持规律用药不可自行停药或调整剂量技能训练有效咳嗽排痰有效咳嗽和排痰技巧，每日练习呼吸训练缩唇呼吸和腹式呼吸，现场演示并回示气雾剂使用定量气雾剂正确使用方法，检查操作规范性生活方式指导戒烟重要性及戒烟资源介绍营养均衡增加优质蛋白摄入适量运动循序渐进增加活动量出院指导与随访计划延续性护理四大模块，确保患者出院后安全过渡用药指导详细讲解每种药物名称、剂量、用法和注意事项制作药物提示卡，大字标注服药