MDR现状及临床策略

MDR现状及临床方略

陈晓宇广西壮族自治区人民医院临床药学

8/29/20261MDR－Multi-Drug-resistanceG-菌对四类抗生素中3/4类耐药Ceftazidine,Ciprofloxacin,Gentamicin,ImipenemPseudomonasaeruginosa,AcinetobacterspeciesESBLs/AmpCG+MRSA8/29/20262

MDR病原菌MRSA铜绿假单胞菌不动杆菌属肺炎克雷白菌非机械通气者常见MRSA，肺炎克雷白菌;而VAP常见铜绿假单胞菌、不动杆菌属和嗜麦芽窄食单胞菌8/29/20263引发HAP/VAP最常见的MDR

革兰氏阴性病原菌—铜绿假单胞菌(1)铜绿假单胞菌对许多抗生素类药品含有固有的抗药性耐药性由外排泵介导,外排泵的体现可能始终存在或由于突变而上调美国对哌拉西林、头孢他啶、头孢吡肟、其它氧亚氨基-β-内酰胺类、亚胺培南和美罗培南、氨基糖甙类或氟喹诺酮类的耐药性正在上升8/29/20264引发HAP/VAP最常见的MDR

革兰氏阴性病原菌—铜绿假单胞菌(2)外膜孔通道(OprD)体现减少可引发对亚胺培南和美罗培南的耐药,或根据OprD的变化,发生针对亚胺培南的耐药,但不对其它β-内酰胺类耐药现在某些铜绿假单胞菌的MDR分离株仅对多粘菌素B敏感8/29/20265治疗过程中铜绿假单胞产生耐药-病死率明显增加N=489patswithPA耐药：对PIP,CFZ,IMP,CIP最少1个耐药入组时耐药n=144治疗过程中(14d)出现耐药n=30Mortality:敏感组7.5%vs耐药组7.6%(p=0.96,RR0.94)治疗过程持续敏感组6.3%vs新耐药组26.6%(p=0.03,RR2.9)继发性菌血症治疗过程持续敏感组1.4%vs新耐药组14%(p<0.001,RR9)8/29/202661994-2003年2464株绿脓杆菌

总体敏感率(全部医院)8/29/20267引发HAP/VAP最常见的MDR

革兰氏阴性病原菌—不动杆菌

不动杆菌对青霉素、氨苄青霉素和头孢他啶均耐药,大多数菌株对氯霉素耐药,对氨基糖苷类抗生素耐药的菌株也逐步增多

不同菌株对二代和三代头孢菌素耐药性不同,因此每个分离菌株都应进行药敏实验

多重耐药菌株最常多见于鲍曼不动杆菌和溶血不动杆菌8/29/202681994-2003年1304株鲍曼不动杆菌的

总体敏感率8/29/20269不动杆菌属的耐药性(2003年)46%10%

头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/三唑巴坦亚胺培南25%46%46%43%45%头孢他啶头孢吡肟阿米卡星头孢噻肟头孢曲松48%1994－2001年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁

中华医学杂志,2003,83(5):385-39047%8/29/202610MDR的危险因素Quinolone应用Meropenem应用Antibioticspolicies8/29/202611MDR的危险因素----Quinolone应用

AmikacinCiprofloxacinImipenemPiperacillinPiperacillin/tazobactamCeftazidimeNeuhauserMMetal.JAMA2003;289:885-888*ItokazuGSetal.ClinInfectDis1996;23:779-784*Pseudomonasaeruginosa的耐药率8/29/202612Fluoroquinolone的使用和

P.aeruginosa的耐药率8/29/202613AcquisitionofMulti-drug-Resistant

PseudomonasaeruginosainPatientsinICUsMatchedcase-controlstudyusingseverityofillnessandlengthofICUstay37patientsidentifiedwithMDRPA,34ofwhomwerematchedwith34controlpatientsCiprofloxacinidentifiedbymultivariateanalysisasanindependentriskfactorforMDRPAacquisition

ParamythiotouEetal.ClinInfectDis2004;38:670-6778/29/202614

MDR的危险因素----Meropenem应用

EffluxpumpAdeDEwasidentifiedinacinetobactersbelongingtogenomicDNAgroup3AmikacinCeftazidimeChloramphenicolCiprofloxacinErythromycinMeropenemRifampin,Tetracycline.8/29/202615MDR的危险因素－AntibioticspoliciesPreferentialuse3thcephalosporinselect:

VRE、ESBLs、AcinetobacterBaumanii,Fungus

Meropenemselect:

Meropenem-resiMDRP.aeruginosa

FluoroquinoloneselectMRSA、Quino-resi-G-、Carbapenem-resi-P.aeruginosa8/29/202616多重耐药(MDR)病原体

引发HAP、VAP的危险因素迟发型HAP和VAP（第5天或后来)

由多重耐药（MDR)病原体引发的可能性较大，并且与患者的发病率和死亡率增加有关90天内接受过抗生素治疗或曾经住院的早发型HAP患者

这类患者发生MDR病原体感染的危险性更大，必须和迟发性HAP或VAP患者接受相似的治疗在社区或特殊医院病房中存在高频率耐药免疫克制性疾病和/或治疗8/29/202617MDR治疗方略8/29/202618MDR治疗方略-HAP、VAP治疗方略怀疑HAP、VAP下呼吸道标本培养+镜检除非临床可疑度低且LRT标本镜检阴性,否则立刻开始经验治疗第2.3天：检查培养成果和评价治疗反映与否在48-72小时出现改善无是培养（-)培养（+)培养（-)培养（+)寻找其它病原体并发症、其它诊疗感染的其它部位调节抗生素治疗寻找其它病原体并发症、其它诊疗感染的其它部位考虑停止抗生素降阶梯治疗对部分患者治疗7-8天重新评价8/29/202619

早发HAP、VAP

住院4天内发生，普通预后较好，为抗生素敏感细菌（90天内曾用过抗生素或住院，有MDR病原菌的定植和感染的很大危险性，同晚发HAP、VAP)晚发HAP、VAP

住院5天或以上，多为MDR病原菌引发，病死率增加MDR治疗方略-HAP、VAP治疗方略8/29/202620怀疑HAP、VAP与否晚发（〉5天)或有MDR病原体的危险因素MDA治疗方略-HAP、VAP经验治疗是否窄谱抗生素治疗针对MDR的广谱抗生素治疗8/29/202621无MDR已知危险因素、早发性、轻中

重度HAP、VAP的最初经验性治疗可能病原体推荐抗菌药物肺链头孢曲松、或左氧、莫西、环丙、或氨苄青/舒巴坦，或厄他培南流杆MSSA敏感的肠道GNB大肠肺克变形沙雷8/29/202622起始经验治疗晚发型或含有MDR病原菌危险

因素的HAP、VAP患者和全部重症感染患者MDR病原菌抗生素*联合治疗铜绿假单胞菌肺炎克雷伯杆菌（ESBL+）不动杆菌属抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）或抗假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）或β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林-他唑巴坦）＋抗假单胞菌氟喹诺酮类（环丙沙星或左旋氧氟沙星）或氨基糖甙类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）*抗菌活性范畴、抗生素的有效剂量、药动学特性、多个抗菌药品的不良反映和单药治疗的作用都通过委员会的认真审核8/29/202623晚发或MDR－HAP、VAP

最初经验性抗生素静脉给药剂量抗生素剂量抗生素剂量抗PA头孢类氨基糖苷类GM7mg/kg•dCTD2.0q8hTBM7mg/kg•d碳青霉烯AMK20mg/kg•dIMP0.5q6h或1.0q8h抗PA-FQSMEP1.0q8hLVF750mgqdCIP400mgq8h-L/-LAI万古霉素15mg/kgq12hPiP/Taz4.5q6h利奈唑烷600mgq12h8/29/202624PreferentialuseMDR的危险因素--Antibioticspolicies

限制某些抗生素3thcephalosporinselect:

VREESBLsAcinetobacterBaumanii,FungusMeropenemselect:

Meropenem-resiMDRPaeruginosaFluoroquinoloneselectMRSAQuino-resi-G-Carbapenem-resi-Paeruginosa8/29/202625MDR治疗的核心点和建议铜绿假单胞菌肺炎推荐联合治疗治疗不动杆菌抗菌活性最强的药品涉及碳青霉烯类、他唑巴坦、粘菌素对ESBL阳性的肠杆菌科细菌,最有效的抗菌药品为碳青霉烯类,应避免单用三代头孢菌素治疗8/29/202626治疗评定的核心点和建议根据临床资料评价初始经验治疗的反映，并结合微生物学成果调节治疗方案;普通在48-72小时出现临床改善，除非临床快速恶化，普通不应变化治疗方案;有治疗反映的患者应尽早开始降阶梯治疗，根据培养成果选择窄谱药品。

8/29/202627治疗无反映者的评价病原体错误MDR细菌、支原体病毒、真菌诊疗错误肺不张、肺栓塞、ARDS肺出血、基础疾病、肿瘤并发症肺脓肿伪膜性肠炎隐匿性感染、药品热8/29/202628MDR耐药的防止抗生素轮换

减少抗生素疗程－防止MDR8/29/202629抗生素轮换

StrategyofantibioticrotationPellegrinUniversityHospital,FranceMedicalICU:16bedsTime:7yearsstudy2856patswithMV---VAP(early/lateonset)Period:1:1995-1996 对照2:1997-1998 阶段轮换阶段 3:1999-2001 扩大样本轮换 Rotation:1monthsCCM2003,31(7):1908-148/29/202630抗生素轮换

Strategyofantibioticrotation8/29/202631Prospectivemulti-centerrandomizedstudyPatswithmicrobiologicallyp