（新）医院感染管理工作计划范文2篇

（新）医院感染管理工作计划范文(2篇）第一篇202X年度医院感染管理工作以《国家卫生健康委关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度》等法规文件为核心遵循，围绕医院年度整体发展目标，聚焦院感防控短板弱项，压实全链条防控责任，全力遏制院感暴发事件，保障医疗质量安全和医患人员身体健康。一、工作目标本年度院感防控核心指标全部达标，具体包括：全院医院感染发病率控制在8%以下，一类手术切口感染率低于0.5%，手卫生依从性≥95%、正确率≥90%，消毒灭菌合格率100%，多重耐药菌医院感染暴发事件零发生，医务人员职业暴露发生率同比下降20%，职业暴露处置规范率100%，院感知识全员考核合格率≥95%，医疗废物分类处置合格率100%，污水排放达标率100%，无因院感防控不到位引发的群体性医疗安全事件。二、重点工作任务（一）健全三级院感管理组织体系调整新一届医院感染管理委员会，由院长担任主任委员，分管医疗、护理的副院长担任副主任委员，成员覆盖医务、护理、院感、检验、药学、后勤、设备、行政及各临床科室主任，明确委员会每季度召开1次专项工作会议，研判院感防控形势，解决重点难点问题。按每250张开放床位配备1名专职院感人员的标准，补充2名具有临床医学或护理学背景、3年以上临床工作经验的专职感控人员，院感科内部分设监测组、督导组、培训组，明确岗位职责，实现院感管理全流程专人负责。各临床科室成立由科室主任任组长、护士长任副组长、1名感控医生和1名感控护士为成员的科室院感管理小组，负责本科室院感防控措施落实、日常监测、人员培训等工作，各医技、后勤部门指定1名院感联络员，负责本部门院感防控对接工作。建立三级巡查调度机制：科室院感小组每日开展本科室防控措施巡查，院感科每周开展全院覆盖式督导，院感管理委员会每月开展重点环节抽查、召开工作调度会，形成“日巡查、周督导、月调度”的工作闭环，建立责任追溯机制，对防控措施落实不到位引发的院感风险事件，倒查各层级管理责任。（二）完善院感防控制度体系结合最新政策要求和医院实际，完成12项核心制度的修订与新增：新增《发热门诊院感防控精细化管理细则》《内镜中心消毒操作规范》《多重耐药菌感染患者院内转运管控流程》《过渡病房院感管理规定》4项制度，修订《手卫生管理制度》《消毒灭菌效果监测制度》《医务人员职业暴露处置制度》《医院感染暴发应急预案》《医疗废物管理制度》《重点科室院感防控规范》《陪护探视人员院感管理规定》《抗菌药物临床应用管理制度》8项现有制度，形成覆盖所有岗位、所有操作、所有场景的制度体系。将修订后的制度汇编成《院感防控工作手册》，印发至每个科室、每个岗位，针对制度更新内容开展专项解读培训，确保所有工作人员明确岗位防控要求，做到制度上墙、要求入心、操作到位。（三）强化重点场景常态化防控一是严格预检分诊与发热门诊管控。预检分诊落实“四必查一询问”要求，即查体温、查健康码、查行程卡、查口罩佩戴情况，询问流行病学史，所有进入医院人员必须全程佩戴医用外科口罩，体温异常或有流行病学史的人员由专人引导至发热门诊就诊。发热门诊严格落实“三区两通道”设置，不得随意调整功能分区，发热患者全部实行闭环管理，核酸检测结果出具前不得离开发热留观区，接诊高风险人群时工作人员需穿戴N95口罩、防护面屏、隔离衣、手套等全套防护用品，发热门诊工作人员每周开展2次核酸检测，高风险岗位人员实行闭环管理，诊疗环境每4小时消杀1次，患者转出后立即开展终末消毒，医疗废物按感染性医疗废物双层封装、单独转运、单独处置。二是规范普通病区防控管理。所有病区落实门禁管理制度，非必要不陪护、不探视，确需陪护的固定1名陪护人员，经核酸检测阴性后办理陪护证，陪护人员全程佩戴口罩，不得随意串病房，探视实行预约制，每次探视限1人、时长不超过30分钟。各病区按要求设置至少2间过渡病房，用于收治未取得核酸检测结果的急危重症患者，过渡病房工作人员按要求穿戴防护用品，患者转出后立即开展终末消毒。病区每日通风2次、每次不少于30分钟，环境消杀每日2次，护士站、电梯按钮、门把手、病床护栏等高频接触物表每日消杀不少于4次，公共区域配备足量手消毒剂，方便医务人员、患者及陪护人员随时使用。三是抓实重点科室精准防控。ICU落实患者分区管理，感染患者与非感染患者分区域收治，多重耐药菌感染患者单独隔离，侵入性操作严格落实防控bundle：呼吸机辅助通气患者床头抬高30-45度，每日评估拔管指征，每日开展2次口腔护理；留置导尿患者实行密闭引流，每日评估拔管指征，每周更换引流袋；深静脉置管患者每周更换无菌敷料，有渗血渗液时立即更换，最大限度降低三管感染发生率。手术室严格落实无菌操作规范，一类切口预防用抗菌药物在术前30分钟至1小时内给药，手术时长超过3小时或出血量超过1000ml的术中追加1次，手术器械消毒灭菌合格率100%，植入物每批次开展生物监测，合格后方可使用，限制手术间人员数量，减少不必要的人员走动，连台手术之间做好环境消杀。内镜中心所有内镜按要求开展高水平消毒或灭菌，每例使用后严格按流程清洗、消毒，消毒后内镜每月开展生物学监测，不合格的立即停用排查原因。口腔科所有诊疗器械一人一用一灭菌，高速手机、牙钻等器械每次使用后高压灭菌，诊疗过程中做好气溶胶防控，诊疗区域每接诊1名患者消杀1次。检验科所有标本实行封闭转运，检测后标本按感染性医疗废物处置，实验室环境每日消杀，生物安全柜每半年开展1次性能检测，不合格的及时更换。（四）强化多重耐药菌防控建立多重耐药菌监测预警机制，检验科检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）等重点多重耐药菌后，2小时内通过院内系统推送至院感科和患者所在临床科室，临床科室接到预警后1小时内落实接触隔离措施：为患者佩戴特殊标识腕带，床头悬挂接触隔离标识，听诊器、血压计、体温计等医疗器械专人专用，无法专人专用的每次使用后用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，医务人员接触患者前严格手卫生，接触患者血液、体液、分泌物时戴手套、穿隔离衣，患者需要到其他科室检查或转运时，提前告知接收科室做好防控准备，患者出院或转科后对病房开展终末消毒。院感科每季度分析全院多重耐药菌流行趋势，发布院感防控简报，公布各科室多重耐药菌检出率、防控措施落实率，联合药学部落实抗菌药物分级管理制度，限制级、特殊级抗菌药物使用前必须开展病原学检测，特殊情况无法及时检测的需经科室主任审批后使用，每月抽查抗菌药物使用情况，对碳青霉烯类、糖肽类等重点抗菌药物实行专项点评，不合理使用的约谈开方医生，将抗菌药物使用强度、多重耐药菌检出率纳入科室绩效考核，与绩效奖金直接挂钩。（五）严格消毒灭菌效果监测每月对全院各科室空气、物表、医务人员手开展环境卫生学监测，ICU、手术室、新生儿科、产房、内镜中心等重点科室每周开展1次监测，监测不合格的科室立即整改，整改后复查直至合格。消毒灭菌剂每季度开展生物、化学指标监测，压力蒸汽灭菌器每锅开展化学监测、每周开展生物监测，环氧乙烷灭菌器每锅开展生物监测，植入物每批次开展生物监测，合格后方可放行使用，紫外线灯每半年开展1次照射强度监测，强度低于70μW/cm²的及时更换。医疗废物落实分类收集、密闭转运、规范暂存要求，交接登记完整，清运记录齐全，暂存点落实防鼠、防蚊蝇、防渗漏措施，医疗废物交由有资质的机构处置，转移联单保存3年以上。医院污水每日监测余氯含量，每月开展粪大肠菌群、致病菌监测，确保污水达标排放。（六）强化医务人员职业暴露防控每年开展2次职业暴露专项培训，覆盖所有医务人员、工勤人员、第三方工作人员，培训内容包括职业暴露预防措施、暴露后处置流程、上报要求等，确保所有人员熟练掌握处置要点。各科室配备足量的防护用品，包括医用外科口罩、N95口罩、防护面屏、护目镜、防渗隔离衣、手套、鞋套等，锐器盒全部符合国家标准，放置在方便使用的位置，禁止回套针帽、徒手掰安瓿等危险操作。发生职业暴露后立即按流程处置：在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用流动水和肥皂液冲洗，用75%酒精或0.5%碘伏消毒，然后上报院感科，由院感科评估暴露风险，需要预防性用药的确保在2小时内给药，后续按要求开展随访检测。每年为所有医务人员开展1次健康体检，包括乙肝、丙肝、艾滋、梅毒等血源性传染病检测，为乙肝表面抗体阴性的医务人员免费接种乙肝疫苗。建立职业暴露台账，每季度分析职业暴露发生的原因、岗位分布，针对性提出改进措施，降低职业暴露发生率。（七）开展分层分类培训宣传院级层面每年开展不少于4次全员培训，培训内容包括院感防控基础知识、手卫生、消毒隔离、职业暴露处置、院感暴发应急处置等，培训后开展考核，考核不合格的补考直至合格。科室层面每月开展不少于1次专项培训，结合本科室院感防控重点开展针对性培训，如ICU重点培训多重耐药菌防控、三管感染防控，手术室重点培训无菌操作、手术部位感染防控，儿科重点培训呼吸道、消化道传染病防控。新入职人员岗前培训必须包含不少于8学时的院感防控内容，考核合格后方可上岗，工勤人员每年开展不少于2次专项培训，重点培训环境消杀、医疗废物分类、个人防护等内容，考核合格后方可上岗。每年5月开展“手卫生宣传周”活动，通过张贴海报、播放短视频、开展知识竞赛、技能比武等形式，提高医务人员手卫生依从性，同时面向患者和家属开展院感防控宣传，普及手卫生、咳嗽礼仪、住院期间不串病房等防控知识，提高患者配合度。（八）完善应急管理体系修订《医院感染暴发应急预案》，明确院感暴发的定义、报告流程、处置措施、各部门职责分工，每半年开展1次院感暴发应急演练，模拟ICU发生CRE暴发、发热门诊发生呼吸道传染病暴发、儿科病区发生诺如病毒暴发等不同场景，检验应急队伍的响应速度、处置能力，演练后组织各部门复盘，总结存在的问题，及时修订预案、优化流程。做好应急物资储备，防护用品、消毒用品、应急设备储备量满足30天使用需求，每月盘点库存，及时补充临近效期或不足的物资，确保应急时随时可用。建立24小时应急响应机制，院感科安排人员24小时值班，接到疑似院感暴发报告后1小时内到达现场开展调查处置，及时采取控制措施，避免疫情扩散。（九）落实绩效考核与督导问责将院感防控指标纳入科室绩效考核体系，权重不低于10%，考核内容包括院感发病率、手卫生依从性、消毒灭菌合格率、多重耐药菌防控措施落实率、抗菌药物合理使用率等。院感科每月开展全院督导检查，发现问题当场反馈，下达整改通知书，限期整改，整改后开展复查，对整改不到位的科室扣罚当月绩效，约谈科室主任。对主动上报院感隐患、避免院感暴发的科室和个人给予奖励，对隐瞒院感病例、防控措施落实不到位引发院感暴发的，按规定追究相关人员责任，取消当年评优评先资格，情节严重的给予行政处分。三、工作要求各科室要提高政治站位，充分认识院感防控是医疗质量安全的底线，科室主任是本科室院感防控第一责任人，要亲自部署、亲自督促，确保各项防控措施落实到位。各部门要密切配合，院感、医务、护理、药学、检验、后勤等部门建立联动机制，形成工作合力，共同推进院感防控工作。要建立持续改进机制，运用PDCA循环管理方法，定期分析院感监测数据，及时发现问题、整改问题，不断优化防控流程，提升全院院感防控水平。第二篇202X-202X年度医院感染管理工作紧扣国家“十四五”医疗质量安全提升行动要求，聚焦新时期院感防控的新特点、新风险，以“精准防控、智慧赋能、全员参与、持续改进”为核心原则，全面提升院感防控的科学化、精细化、智能化水平，坚决守住不发生规模性院感暴发的底线，为医院高质量发展筑牢安全屏障。一、总体工作目标本年度院感防控核心指标持续优于国家同类三级医院平均水平，具体包括：全院医院感染发病率控制在7%以下，一类手术切口感染率低于0.3%，手卫生正确率≥98%、依从性≥96%，消毒灭菌合格率持续保持100%，多重耐药菌医院感染发生率同比下降15%，呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染、导尿管相关性尿路感染发生率低于全国同级别医院中位值，医务人员职业暴露处置规范率100%，院感知识全员考核合格率100%，智慧院感监测系统覆盖率100%，院感预警响应时间缩短至30分钟以内，无院感暴发事件及因院感引发的重大医疗纠纷。二、核心工作任务（一）构建智慧化院感防控体系上线运行智慧院感监测系统，完成与医院HIS、LIS、PACS、EMR、手麻系统、护理系统的全面对接，自动抓取患者体温、血常规、炎症指标、微生物检测结果、抗菌药物使用情况、侵入性操作记录等核心数据，通过预设的院感判定模型实时预警疑似院感病例，替代传统人工排查模式，将院感病例识别时间从24小时缩短至2小时以内，院感科专职人员接到预警后30分钟内完成核实，确认后督促临床科室及时上报、采取防控措施。开发多重耐药菌自动管控模块，检验科检出重点多重耐药菌后，系统自动向临床科室、院感科、药学部推送预警信息，同时弹出标准化隔离措施清单，临床科室必须在2小时内确认措施落实情况，系统自动跟踪整改进度，未按时落实的自动触发科室主任预警，多次未落实的直接纳入绩效考核扣罚。上线手卫生智能监测系统，在各科室手卫生设施旁安装红外感应、人脸识别设备，自动统计医务人员手卫生执行情况，无需人工抽查即可生成各科室、各人员的手卫生依从性报表，数据直接纳入个人绩效考核。搭建院感防控数据dashboard，每月自动生成全院院感防控数据分析报告，直观展示各科室核心指标完成情况、风险点分布，为院感管理决策提供数据支撑。（二）强化特殊人群与重点环节精准防控针对免疫低下人群制定专项防控方案，新生儿科落实全封闭无陪护管理，所有进入新生儿科的人员必须更换专用工作服、鞋套，佩戴帽子、N95口罩，手卫生合格后方可进入，新生儿用物全部一人一用一灭菌，奶瓶、奶嘴高压灭菌后使用，母乳喂养的母乳经消毒后方可喂养，家属探视全部通过视频连线，严禁进入病房区域，新生儿病房空气每日消毒3次，每周开展环境卫生学监测，不合格的立即整改。老年病科针对老年患者基础疾病多、感染后重症风险高的特点，落实病区门禁管理，陪护人员固定，每7天开展1次核酸或抗原检测，陪护人员出现发热、咳嗽等症状的立即停止陪护，按流程就诊，病房每日通风消杀，定期对老年患者开展呼吸道传染病筛查，避免聚集性疫情发生。肿瘤科、血液科针对放化疗后粒细胞缺乏患者实施保护性隔离，粒细胞缺乏患者安排在单人病房，病房每日开展空气消毒，严格限制探视人员，侵入性操作严格落实无菌操作，尽量减少不必要的侵入性操作，必要时预防性使用抗菌药物，降低感染发生率。针对重点操作环节制定专项管控规范，输血相关感染防控严格落实三查八对制度，血液制品储存、运输符合冷链要求，输血前严格核对患者信息、血液制品信息，输血过程中密切观察患者反应，出现输血发热、过敏等反应的立即停止输血，排查感染因素，留存血液标本送检，建立输血不良反应台账，每季度分析不良反应发生原因，优化输血流程。静脉导管相关感染防控严格落实留置针留置时间不超过72小时、PICC每周换药1次、输液港每月维护1次的要求，导管穿刺点出现渗血、渗液的立即更换敷料，每日评估导管留置必要性，不需要的立即拔除，最大限度降低导管相关感染发生率。皮肤软组织操作相关感染防控严格落实无菌操作要求，针灸、针刀、穿刺等操作前严格消毒皮肤，所用器械全部一人一用一灭菌，避免交叉感染。（三）拓展院感防控全场景覆盖将院感防控覆盖范围从临床科室拓展至行政后勤、第三方服务人员，实现全院所有区域、所有人员全覆盖。食堂工作人员每年开展2次健康体检，患有痢疾、伤寒、病毒性肝炎等消化道传染病、活动性肺结核、化脓性或者渗出性皮肤病的人员，一律不得从事食堂工作，食堂餐具每餐消毒，饭菜留样48小时，定期开展餐具、食品抽样检测，避免食源性感染事件发生。物业保洁人员实行院感防控网格化管理，每个区域的保洁人员固定，明确不同区域消毒浓度、消杀频次、操作规范，院感科每月开展保洁人员操作考核，考核不合格的重新培训，合格后方可上岗。外包洗涤公司每年签订院感防控责任书，医院每季度到洗涤公司开展督导检查，感染性被服单独封装、标注标识，消毒后再洗涤，洗涤后的被服每季度开展生物学监测，不合格的终止合作。第三方维保、配送人员进入手术室、ICU、新生儿科等重点区域前，必须经过科室感控护士审核，按要求穿戴防护用品，手卫生合格后方可进入，维修或配送结束后对接触的设备、环境开展消毒，确认合格后方可离开。行政办公区域落实日常消杀、通风要求，会议尽量线上召开，确需线下召开的控制参会人数，参会人员佩戴口罩，会议结束后对会议室开展消杀。（四）开展院感防控专项质控行动全年开展6项专项质控行动，每月聚焦1项重点内容开展全院覆盖式检查。一是手卫生专项质控，每季度开展1次，不仅检查医务人员手卫生执行情况，还要检查患者、陪护人员手卫生设施配备、防控知识知晓情况，在病区床头、卫生间、公共区域配备足量手消毒剂，张贴手卫生提示海报，指导患者及陪护人员养成良好的手卫生习惯，力争本年度手卫生依从性提升至96%以上。二是消毒隔离专项质控，每季度开展1次，重点检查消毒产品资质、消毒浓度配置是否符合要求、消毒记录是否完整、高频接触物表消杀是否到位，重点抽查电梯按钮、门把手、病床护栏、呼叫器、仪器设备按钮等部位的消毒效果，对消毒不合格的科室要求立即整改，连续不合格的扣罚绩效。三是医疗废物专项质控，每半年开展1次，检查医疗废物分类是否正确、是否存在生活垃圾与医疗废物混放情况、包装袋是否破损、标识是否清晰、交接记录是否完整、暂存点管理是否符合要求，严厉查处医疗废物混放、泄漏等问题。四是三管感染防控专项质控，每季度开展1次，抽查ICU、神经外科、呼吸科、心内科等三管使用量较大的科室，检查三管防控bundle落实情况，呼吸机床头抬高、每日拔管评估、口腔护理、导尿管密闭引流、深静脉置管敷料更换等措施落实率要达到100%，落实不到位的逐项整改，将三管感染率纳入科室主任考核指标。五是抗菌药物合理使用专项质控，每月开展1次，联合药学部对特殊级抗菌药物使用情况进行逐例点评，无病原学依据使用特殊级抗菌药物的、用药疗程不符合规范的，对开方医生进行通报，连续3次不合理用药的暂停特殊级抗菌药物处方权，力争本年度抗菌药物使用强度下降至40DDDs以下。六是重点科室院感防控专项质控，每半年开展1次，对手术室、内镜中心、口腔科、检验科、血液透析中心等重点科室开展全流程检查，从人员管理、环境消杀、器械消毒、操作规范等方面逐一排查风险，发现问题立即整改，确保重点科室零院感暴发。（五）深化院感防控科研与人才培养设立院感专项科研基金，每年投入50万元支持院感相关科研项目，鼓励院感工作人员、临床医务人员开展多重耐药菌流行规律、三管感染防控新方法、智慧院感应用、重点传染病防控等方面的研究，研究成果在全院推广应用的给予额外奖励，力争本年度发表院感相关SCI论文2篇、核心期刊论文5篇，获得市级以上科研立项1项。建立院感人才梯队培养机制，每年选派2-3名院感专职人员到国内顶尖医院院感科进修学习，邀请国内知名院感专家每年来院授课不少于4次，定期组织院感专职人员参加国家级、省级院感防控培训，不断提升院感队伍专业水平。各临床科室感控医生、感控护士每月参加1次院感工作例会，每年参加不少于20学时的院感专项培训，考核合格后方可继续担任感控岗位工作。每年举办1次院感防控技能竞赛，设置手卫生、穿脱防护用品、消毒操作、职业暴露处置等竞赛项目，评选“院感防控能手”给予奖励，提高全院人员参与院感防控的积极性。（六）完善应急处置与联防联控机制针对流感、诺如病毒、新冠病毒、猴痘等重点传染病，分别制定专项院感防控预案，储备足量的防护用品、消毒用品、检测试剂，每季度开展1次不同场景的应急演练，演练覆盖临床、医技、后勤、行政等所有部门，演练后组织各部门复盘，查找存在的问题，