年医院感染管理工作总结1篇

年医院感染管理工作总结1篇本年度我院严格遵循《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》等法律法规与规范要求，紧扣年度医疗质量提升核心目标与新冠病毒感染“乙类乙管”后感染防控常态化调整的工作要求，统筹推进院感防控体系迭代、重点环节精准管控、监测预警效能升级、人员能力分层提升、问题闭环整改等各项工作，全年未发生三级以上医院感染暴发事件，全院医院感染发生率为0.32%，较上一年度下降11.2%，I类切口手术部位感染率、多重耐药菌隔离措施落实率、消毒灭菌合格率等17项核心感控指标全部达到国家卫健委发布的阈值要求，为全院医疗质量安全筑牢了底线。一、感控组织体系与责任机制全面压实本年度根据医院领导班子调整情况与感控工作实际需求，第一时间完成医院感染管理委员会换届调整，由院长任委员会主任，分管医疗、后勤的副院长任副主任，成员覆盖医务部、护理部、检验医学科、药学部、后勤保障部、设备管理科、信息科、消毒供应中心及各临床科室主任、护士长，明确委员会决策、协调、督导的核心职能，全年共召开4次全体会议，每季度固定召开1次，专题研究感控人员配置、重点科室布局改造、专项排查整治、应急演练安排等重点议题，形成正式决议21项，全部按期落地落实。针对感控专职队伍力量不足的问题，年内新增2名专职感控人员，均为临床医学、护理学专业背景，且全部经省级感控专项培训考核合格后持证上岗，目前全院专职感控人员共6名，每百张实际开放床位数配备感控专职人员0.8名，高于国家要求的0.5名的配置标准。全面夯实院、科、岗三级感控责任网络，要求每个临床、医技科室分别配备1名医生、1名护士作为兼职感控员，负责本科室日常感控措施落实、自查整改、人员宣教等工作，全年共组织兼职感控员专项培训12次，每月固定开展1次，考核合格率100%，同时建立兼职感控员岗位补贴机制，每月给予200元岗位补贴，将履职情况纳入个人年度绩效考核，有效提升基层感控人员的履职积极性。年内组织逐级签订《医院感染防控责任状》1924份，覆盖全体医护人员、工勤人员、行政管理人员，明确各岗位感控职责，将感控核心指标纳入科室月度绩效考核体系，权重占比达8%，全年因感控措施落实不到位累计扣罚科室绩效12.3万元，对感控工作达标、质量排名靠前的12个科室累计发放奖励7.8万元，真正实现感控责任到人、考核落地。结合年内新发布的《软式内镜清洗消毒技术操作规范（2023版）》《重症监护病房医院感染预防与控制技术指南》等行业标准，累计修订院感防控相关制度21项，新增《植入物与介入器械感控全流程追溯制度》《呼吸道传染病常态化感防控制度》《医疗废物智能追溯管理规程》等3项制度，形成覆盖全流程、全岗位的感控制度体系，为各项工作开展提供了明确的操作依据。二、重点环节感控管控效能持续提升本年度聚焦高风险科室、高风险流程、高风险人群开展精准管控，有效降低院感发生风险。针对重点科室，对ICU实行感控专员驻点机制，每日督查手卫生、无菌操作、呼吸机相关性肺炎（VAP）、导管相关血流感染（CRBSI）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）预防措施落实情况，全年ICU三管感染发生率分别为0.89‰、0.72‰、0.65‰，远低于国家要求的2‰、1.5‰、1.8‰的管控阈值；发热门诊严格保留“三区两通道”布局，优化乙类乙管后发热患者筛查流程，对就诊发热患者常规开展流感、呼吸道合胞病毒、腺病毒等常见呼吸道病原体快速检测，全年累计筛查发热患者12743人次，及时发现聚集性感染苗头3起，第一时间采取隔离管控措施，未发生疫情在院内扩散的情况；手术室严格落实外科手术部位感染防控措施，规范术前皮肤准备、术中体温保护、术后切口护理等流程，联合药学部对I类切口手术抗菌药物预防性使用实行术前审核机制，全年I类切口手术部位感染率为0.19%，低于国家0.5%的管控要求，I类切口抗菌药物预防性使用率为21.7%，符合国家不超过30%的要求；软式内镜室年内上线内镜清洗消毒全流程追溯系统，实现每一条内镜从回收、清洗、消毒、灭菌、储存、发放、使用的全环节可追溯，全年共开展内镜消毒效果采样1240份，合格率100%；新生儿科严格落实无陪护管理下的手卫生、探视人员消毒、医疗器械一人一用一消毒等措施，全年新生儿院感发生率为0.21%，较上一年度下降14.7%；血液透析室严格落实透析用水、透析液每月监测制度，全年采样288份，合格率100%，对透析患者常规开展乙肝、丙肝、艾滋、梅毒等血源性传染病标志物筛查，分区透析措施落实率100%，全年未发生血透相关院感事件；口腔科严格落实牙科手机、种植器械一人一用一灭菌要求，全年采样360份，合格率100%。针对重点流程，年内新增感应式手消毒点位120个，覆盖所有病房门口、治疗车、电梯间等重点区域，全院手消毒液消耗量达到每床位日8.2ml，高于国家要求的6ml的标准，全年开展手卫生依从性暗访12次，手卫生依从率从上年的87%提升至94.2%，手卫生操作正确率达96.8%；严格落实消毒灭菌效果监测制度，全年对全院消毒器械、灭菌物品、环境表面、医务人员手累计采样12480份，合格率99.92%，不合格的10份样本均为个别科室治疗车台面清洁不到位导致，第一时间向相关科室下达整改通知书，3日内复查全部合格；联合药学部开展抗菌药物临床应用专项整治，每月对全院抗菌药物使用情况进行公示通报，全年住院患者抗菌药物使用率为42.3%，使用强度为38.2DDDs，均符合国家管控要求，全年多重耐药菌检出率为8.7%，较上年下降2.3%，对所有检出的多重耐药菌感染患者，第一时间下达接触隔离医嘱，隔离标识张贴、医疗器械专用、终末消毒等措施落实率100%；年内上线医疗废物智能追溯系统，实现医疗废物从科室产生、交接、转运、暂存、移交处置机构的全流程扫码溯源，全年共合规处置医疗废物187.6吨，可回收医疗废物2.3吨，处置合规率100%，未发生医疗废物流失、泄露、扩散事件。针对高风险人群，对老年患者、免疫低下患者、长期卧床患者实行院感风险提前评估机制，入院24小时内完成感控风险评估，对高风险患者提前采取防控措施，全年共评估高风险患者3217人次，干预率100%，高风险人群院感发生率较上年下降9.4%。三、监测预警与应急处置能力显著增强本年度联合信息科完成院感实时监测系统升级，系统可自动抓取住院患者体温、血常规、C反应蛋白、微生物检验结果、抗菌药物使用情况等数据，通过预设阈值自动预警疑似院感病例，全年系统共预警疑似院感病例1247例，经感控科专职人员核实确认院感病例312例，确认率达25%，较上年人工监测的发现率提升32%，预警响应时间从原来的24小时缩短至4小时，真正实现院感病例早发现、早干预。针对重点科室开展目标性监测，全年对ICU、新生儿科、手术室、血液透析室等重点科室共监测住院患者2134人次，发现院感病例47例，干预率100%。在诺如病毒、流感、手足口病等传染病高发季节，加密环境采样频次，累计加采环境样本1200份，及时发现环境中的病原体污染情况，第一时间开展消毒处置，有效切断传播途径。全年共排查聚集性院感苗头7起，其中3起为内科病房诺如病毒聚集、2起为儿科病房流感聚集、2起为ICU鲍曼不动杆菌聚集，全部在48小时内处置完成，未发展为暴发事件。年内不断完善院感暴发应急处置预案，全年组织2次全院性院感暴发应急演练，分别为手术室手术部位感染暴发应急演练、新生儿科呼吸道合胞病毒感染暴发应急演练，各临床科室自行组织感控应急演练共36次，累计参与人数1200余人次，每次演练后均形成复盘报告，针对演练中暴露的流程不畅、职责不清等问题及时优化预案，本年度共修订应急处置流程3项。梳理完善院感应急物资储备清单，按照满足全院30天满负荷使用的标准储备防护服、N95口罩、手消毒液、消毒器械等应急物资，建立每月盘点、动态补充机制，全年共盘点应急物资12次，物资合格率100%，未发生过期、短缺情况。本年度共接受市级感控专项检查2次、省级感控飞行检查1次，反馈问题共8项，全部在7个工作日内完成整改并上报整改报告，得到检查部门的充分肯定。四、感控培训与宣教覆盖范围不断扩大本年度实行分层分类感控培训机制，针对专职感控人员，全年组织参加省级以上感控专项培训12次，培训内容涵盖感控最新规范、暴发应急处置、质量持续改进等，考核合格率100%，有效提升专职队伍的专业能力；针对全院医护人员，全年组织6次全员感控培训，内容包括新发布的感控规范、多重耐药菌防控、呼吸道传染病防控、手卫生等，累计覆盖医护人员1872名，考核合格率99.2%；针对ICU、手术室、内镜室、血透室等重点科室人员，每月开展1次专项培训，全年共开展48次，培训内容针对性匹配各科室高风险管控点，考核合格率100%；针对保洁、配送、医疗废物转运等工勤人员，每季度开展1次专项培训，全年共开展4次，内容包括环境清洁消毒方法、医疗废物分类、个人防护等，累计覆盖工勤人员326名，考核合格率98.5%。年内组织首届感控知识技能竞赛，共有24个科室的72名选手参赛，评选出一等奖1名、二等奖3名、三等奖5名、优秀奖10名，以赛促学有效提升了全院人员的感控技能水平。针对患者及家属，通过病房宣传栏、病区电视、医院公众号、床旁宣教等多种方式开展感控知识宣教，全年共发放感控宣传手册12000余份，医院公众号推送感控科普内容24篇，累计阅读量达3.2万次，护理人员床旁宣教覆盖所有住院患者，经随机抽查，患者及家属感控知识知晓率从上年的62%提升至81%，有效提升了患者及家属的配合度。五、问题整改与质量持续改进取得实效针对上一年度医院等级评审反馈的12项感控相关问题，包括手卫生依从率不足、内镜追溯体系不完善、多重耐药菌隔离措施落实不到位等，建立整改台账，明确整改责任部门、整改时限、整改措施，全部在今年6月底前完成整改，整改完成率100%，经市卫健委组织的等级评审“回头看”检查全部达标。感控科每月开展全院性感控督查，每周开展重点科室专项督查，全年共发现问题217项，全部建立问题台账实行销号管理，整改完成率99.5%，剩余1项为旧楼消毒供应中心布局不符合规范问题，已纳入明年基建改造计划，目前已制定临时管控措施，增加消毒灭菌效果监测频次，确保不发生感控风险。按照国家卫健委部署，年内开展医疗机构感染防控专项排查整治行动，共排查出问题37项，全部完成整改，整改报告上报市卫健委后得到通报表扬。全年共开展3项PDCA质量持续改进项目，分别为“提高全院手卫生依从率”“降低I类切口手术部位感染率”“降低ICU三管感染发生率”，全部达到预期改进目标，其中“提高全院手卫生依从率”项目获得2023年度省级感控质量持续改进项目三等奖，相关改进经验在省级感控学术会议上进行交流分享。六、下一年度工作安排下一年度我院将继续以国家感控相关规范要求为指引，聚焦感控质量提升核心目标，重点推进以下工作：一是进一步完善感控组织体系，计划新增1名专职感控人员专门负责传染病感控与微生物监测相关工作，完善兼职感控员考核激励机制，进一步提升基层感控队伍的履职能力；二是深化重点环节管控，加快推进旧楼消毒供应中心改造、内镜室扩建项目，严格落实各项高风险环节管控措施，力争全院院感发生率较本年度再下降10%；三是升级感控信息化系统，计